Agir sur la rénine : Efficacité clinique, pour quels patients,

quand et comment ?

Pr Xavier Girerd

Pôle EndocrinologieUnité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires

Groupe Hospitalier Pitié-SalpêtrièreFaculté Pierre et Marie Curie, Paris 6

Paris, 9 octobre 2009

0

−10

−5

−15

−20

L’administration d’aliskiren (150 mg/j ou 300 mg/j) a entraîné des diminutions dose-dépendantes des valeurs de la PAD et de la PAS

*p<0,0001 vs placeboOh BH, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1157-1163

Placebo 150 300

Aliskiren (mg)

150 300Placebo

n=166n=167n=163

−4.9

−10.3−11.1

* *

n=166n=167n=163

−3.8

−13.0

−14.7**

PAD PAS

Aliskiren (mg)

Biodisponibilité 2,7% Affinité pour la rénine IC50 = 0.6

nmol/l

Effet hypotenseur du doublement de la dose usuelle

Bêta-bloquant

IECAA2

IDR

Inhibiteur

calcique

Diurétique

Efficacité

Rare

Efficacité

Souvent

Efficacité

Parfois

X Girerd 2009

Les études comparatives avec l’aliskiren en monothérapie ont montré par rapport au ramipril et à l’hydrochlorothiazide (HCTZ)

une supériorité de l’aliskiren.

Comparaison à l’hydrochlorothiazide 12,5 ou 25 mg

– Supériorité chez des hypertendus de grade 1 à 2

– Supériorité chez des hypertendus de plus de 65 ans

Comparaison au Ramipril 5 ou 10 mg

– Supériorité chez des hypertendus de grade 1 à 2

– Supériorité chez des hypertendus de plus de 65 ans

– Supériorité chez des hypertendus diabétiques

Comparaison Aliskiren 300 mg vs irbesartan 300mg dans l’hypertension métabolique

W Krone, et al. For . For the CSPP100A2325 study investigators

–20

–15

–10

–5

0PASPAD

p=0.001

Irbesartan 300 mg Aliskiren 300 mg

Variation moyenne par rapport à l'état basal de la PA (mmHg)

–2.8

–7.1

n=66 n=72

Semaine 12

p<0.001

–5.8

–13.8

n=66 n=72

p=0.009

–4.1

–7.7

n=58 n=66

p=0.006

–6.8

–13.1

n=58 n=66

PASPADSemaine 8

Aliskiren vs irbesartan, patients syndrome métabolique. Effets sur l’Activité Rénine Plasmatique

W Krone, et al. For . For the CSPP100A2325 study investigators

–20 0

Irbesartan 300 mg Aliskiren 300 mg

Variation moyenne par rapport à l'état basal de l’Activité Rénine Plasmatique (%)

Semaine 12

–40–60–80 20 40 60 80 100

–60%

+99%n=58

n=66

p<0.001

J Hypertens 2007; 25: 217-226

Aliskiren Association

***

192 183 180 184 173

-6.9

-8.9

-10.3

-11.9***§

*

p=0,0002

***§

-14.3

150 300 300150

12.5 25

Aliskiren (mg)

HCTZ (mg)

n=

–14

–12

–10

–8

–16

Variation moyenne par rapport à l'état basal de la PAD moyenne en position assise (mmHg) à la semaine 8

Placebo

Les études réalisées avec l’aliskiren utilisé en association ont montré un effet antihypertenseur additif de l’aliskiren en association à

l’HCTZ, au ramipril, à l’amlodipine et au valsartan

Une association fixe aliskiren + HCTZ (Rasilez HCT®) a obtenu l’AMM.

–20

–15

–10

–5

0

**

PAD PAS

–1.3

–9.8 –10.1

–14.4

** **

n=81 n=79 n=100 n=94

–1.1

–7.1 –7.1

–10.3

n=81 n=79 n=100 n=94

3.2‡

3.2‡

**

** **

4.3‡

4.7‡

**p<0,0001 vs placebo; ‡p<0,0001 vs association aliskiren/valsartan

Placebo

Aliskiren 300 mg

Valsartan 320 mg

Aliskiren/valsartan 300/320 mg

Variation moyenne par rapport à l'état basal de la MAPA sur 24 heures (mmHg) à la semaine 8

Oparil S, et al. Lancet 2007; 370:221-29

Les études réalisées avec l’aliskiren utilisé en association ont montré un effet antihypertenseur additif de l’aliskiren en association à

l’HCTZ, au ramipril, à l’amlodipine et au valsartan

IDR

ARA II

1984 1992 1993 1994 1995 20011989 1990 19911987 19881985 1986 1996

Captopril

Périndopril

Trandolapril

Ramipril

Enalapril

Lisinopril

Bénazépril

SAVE

CONSENSUS

GISSI 3

PROGRESS

AIRE HOPE

AIPRI

TRACE

9

6

14

12

5

4

Compte tenu de l’absence de données de morbi-mortalité, la commission de la transparence considère que l’aliskiren n’est pas un médicament de

première intention dans le traitement de l’hypertension artérielle.

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

ALTITUDE : 8600 diabétiques de type 2 avec néphropathie, aliskiren vs placebo + traitement conventionnel

ATMOSPHERE : 6600 Insuffisants cardiaques à FEVG<35%, aliskiren vs IEC vs association

APPOLO : 12500 patients âgés avec PAS entre 130 et 159 mmHg, aliskiren vs placebo

ASTRONAUT : 1800 patients insuffisants cardiaques et BNP>400mg, aliskiren vs placebo

Compte tenu de l’absence de données de morbi-mortalité, la commission de la transparence considère que l’aliskiren n’est pas un médicament de

première intention dans le traitement de l’hypertension artérielle.

Dans les études disponibles, les effets indésirables n’ont pas été globalementplus fréquents sous aliskiren que sous placebo.

Médicament - ARA2 Coût du traitement journalier

Aprovel ® 150 ; 300 0,79 € ; 1,06 €

Olmetec® 10 ; 20 ; 40 0,51 €, 0,81 € ; 0,82 €

Tareg® 80 ;160 0,81 € ; 1,02 €

Atacand® 4 ; 8 ; 16 0,59 €; 0,78 €; 0,84 €

Cozaar ® 50 ; 100 0,75 € ; 1,26 €

Médicament - IEC Coût du traitement journalier

Coversyl ® 2,5 ; 5 ; 10 0,65 € ; 0,91 € ; 1,43 €

Ramipril 2,5 ; 5 ; 10 0,32 €, 0,39 € ; 0,58 €

Place du Rasilez®

pour le traitement des hypertendus

Un bloqueur du SRA,plus puissant qu’un IEC, que l’HCTZ et

chez certains patients qu’un AA2, ayant la tolérance du placebo.

Utilisable en monothérapieet en association.

X Girerd 2009

Le choix d’une monothérapie en 2009

HTA métabolique

ARA2 IEC

IDR Rasilez® 300

1

2

X Girerd 2009

Le choix d’une monothérapie en 2009

HTA vasculaire

DiurétiqueThiazidique

AntagonisteCalcique

IDR Rasilez® 150

1

2

X Girerd 2009

Le choix d’une monothérapie en 2009

HTA familiale

Bêta-Bloquant

ARA2IEC1

2

X Girerd 2009

IDR Rasilez® 300

Le choix d’une association en 2009

HTA métabolique - HTA familiale

ARA2 ou IEC+ HCTZ

ARA2 ou IEC + Ant Calcique

Rasilez®300

1

2

X Girerd 2009

Thiazidique

+Antagoniste

Calcique

Le choix d’une association en 2009

HTA vasculaire

ARA2 ou IECAntagoniste

Calcique

IDR Rasilez® 300

1

2

X Girerd 2009

+

+AntagonisteCalcique

IDRARA2IEC

AntagonisteCalcique

DiurétiqueThiazidique

« Le triangle de la réussite »

X Girerd 2009

Optimiser la trithérapie en 2009

Bêta-Bloquant

Centraux

Au delà de la trithérapie ?

ARA2IECIDR

AntagonisteCalcique

DiurétiqueThiazidique

Spironolactone 25 mg

alpha-Bloquant

X Girerd 2009