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Analyse des accidents du travail

Qu’est ce q’un accident du travail?

Accident du travail 4 Critères :

Évènement soudain Pendant le travailDu fait du travail (présumé sauf

preuve contraire) Entraînant une lésion

Autrement dit c’est un dysfonctionnement

soudain

dans le processus de travail

qui entraîne une lésion

quelque chose a marché de traversdans le travail et il y a un blessé

Dans l’optique de la préventionAccident =

évènement soudain

qui perturbe le déroulement normal desopérations

qui entraîne ou peut entraîner un dégâtcorporel ou matériel

Dans l’optique de la préventionAccident = survenance d’un évènement

accidentel

incident - accident grave / bénin ???

les conséquences sont graves/absentes

Notion “Accident du Travail Grave”

AT Grave?

Qd?Pour AT grave:

Décèsou AT avec lésion - permanente

- temporaire (voir liste)

et déviation ou agent matériel (voir liste)

Rapport CirconstanciéContenu :• Identification victime• Lieu AT• Circonstances AT • Causes :

- primaires : faits matériels ayant rendu AT possible

- secondaires : organisationnels- tertiaires : matériels ou organisationnels chez tiers

Contenu :• Mesures préventives• Identification des personnes ayant

contribué à l’établissement du rapport• Identification des personnes ayant reçu le

rapport• Dans les 10 j à l’administration du

contrôle du BET (à défaut rapport provisoire)

Rapport Circonstancié

Quid en cas de faute?

Faute de la victime Faute lourde de la victime Faute répétée de la victime Faute du patron Faute du collègue

SANS IMPORTANCE

Accident du travail

Faute intentionnelle de la victimeNon indemnisation

Faute intentionnelle du patronIndemnisation et recours

Faute intentionnelle du collègueIndemnisation et recours

IMPORTANT

Accident du travail

Coût des accidents

Coûts?

Coût humain et socialCoût économique financier organisationnel image

Coût juridique

Les accidents

Charges financières

Assurance Entreprise

Coûts économiques

• Coûts directs• à charge de l'assureur• exemples:

– salaire suite incapacité temporaire– frais médicaux et pharmaceutiques– incapacité permanente– etc..

Coûts économiques

• Coûts indirects• à charge de l'employeur• exemples:

– perte de production– coût administratif– dégâts matériels– image de marque– enquêtes et frais judiciaires, etc..

Coûts économiques

Les accidents

Charges financières

Assurance Entreprise

Coûts d’un accident

Rapport coûts directs / indirects

1 euro3 à 7 euros

coûts

3 à 7 euros

coûts

Si coût de l’AT pour Assurance =

Coût pour Entreprise =

Déclaration de l’accident du travail

• Déclarer AT à l’assureur

• Tous les accidents (voir définition)“IT min” pas nécessaire

• Document externe : modèle

Déclaration d’accident

• Privé: déclaration dans les 8 jours

calendriers• Secteur public : le + vite possible

• Copie au SEPPou copie de fiche d’accident

Déclaration d’accident

• Déclaration Adm. Contrôle du BET. au moyen du

Rapport Circonstancié

Décl. d’accident graves

Prévenir Insp. Techn. le + vite possible- décès- lésion permanente

• Déclaration assureur : indépendant de la gravité

8 jours cal. secteur privéle + vite possible secteur public

Décl. d’accident graves

Conseiller en prévention• Mieux vaut prévenir immédiatement

(procédure claire)

• Prendre mesures préventives immédiatement• Informations claires pour déclaration• Informations “fiables”

AVANTAGES

Déclaration d’accident

Analyse de l’accident du travail

Qui doit analyser ?

Dans AR 27/03/1998 - principes générauxde la politique de BET : obligations deLH dont e.a. Art.13 2° : examiner les accidents et les

incidents … et proposer des mesures pourvisant à éviter de tels accidents ou incidents

Dans AR 27/03/1998 – SIPP : obligationsdu SIPP dont e.a. Art.5 2° : participer à l’étude des facteurs

qui ont une influence sur la survenance desaccidents ou incidents

• Obligations d’analyser tout accident ou incident survenu sur le lieu de travail

• Ne pas négliger les « incidents »!

Analyser

HEINRICH 1 accident grave

29 incidentsou lésions bénignes

300 fois « rien »

330 risques similaires

Pourquoi ne pas négliger les incidents ?

Méthodes d’analyse

Méthodes d’analyse

Analyse quantitative

• Analyse statistique

• Analyse circonstancielle

Analyse qualitative

• Analyse au cas par cas

Analyse Quantitative

Approche Statistique – Reporting

Indicateurs de reporting

1. Indicateurs légaux : Tf, Tgr, Tgg

2. Indicateurs de performance

3. Autres indicateurs

Choix de l’indicateurIdéalement il donne une information en temps réel pas d’indicateurs « rétroviseur »

• Simplicité = compréhensible par tous

• Représentativité = non discutable au niveau interprétation, objectif et quantifiable

• Opérationnalité = permet prise de décisions « anticipatives » (= avant d’avoir dépassé le seuil d’alerte)

Analyse Globale : approche statistique

• Analyse d’un grand nombre d’accidents du travail

• Comparaisons verticales et horizontales

• Obligatoire pour inspection du travail

0

50

100

150

200

250

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Nom

bre de

 déclaratio

ns

Année

Evolution du nombre de déclarations (AT ou CT, avec et sans IT) de 2008 à 2013

CT

AT

0

50

100

150

200

250

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Nom

bre de

 déclaratio

ns

Année

Evolution du nombre d'AT (avec et sans IT) de 2008 à 2013

sans IT

avec IT

1. Taux de fréquence

Tf 2013 =Nbre AT x 1.000.000

Nbre heures prestées

0 < Tf < 100

0

10

20

30

40

50

60

70

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Tf

Année

Evolution du Tf de 2008 à 2013

Tf global

Tf Autres

Tf Art.60

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Nom

bre de

 jours p

erdu

s

Année

Evolution du nombre de jours perdus à la suite des déclarations (AT ou CT) de 2008 à 2013

CT

AT

1. Taux de gravité réel

Tgr 2013 =Nbre j. cal. perdus x 1000

Nbre heures prestées

0 < Tgr < 1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Tgr

Année

Evolution du Tgr de 2008 à 2013

Tgr global

Tgr Autres

Tgr Art.60

1. Taux de gravité global

Tgg 2013 =(Nbre j. c. p. + forfait) x 1000

Nbre heures prestées

1 % d’IP = 75 jours forfaitaires

Forfaits en cas IPConséquences

de l’accidentNombre de

journées perduesMort 7500

Perte d’une main 4450

Perte de la vue d’un oeil

2800

Perte d’un pied 3750

2. Indicateurs de performance –« KPI »

Tenir compte d’une notion élargie de l’accident :

Accident « légal »

Accident « bénin » - passage à l’infirmerie

Incident

Calcul de Tf « élargi »

Permet d’avoir une vision globale du bon fonctionnement du processus « Sécurité » dans l’entreprise

3. Autres indicateursBasés sur :

• Nombre d’analyses d’accidents / incidents réalisées par la ligne hiérarchique

• Proportion incidents / accidents analysés

• Nombre de visites effectives des lieux de travail / chantiers par la ligne hiérarchique

• Etat d’avancement des CCP

• Nombre d’accidents / incidents chez les entr. ext.

3. Autres indicateursBasés sur :

• Taux d’absentéisme pour AT

• Taux d’accueil / parrainage des nouveaux travailleurs

• Taux de suivi des formations « sécurité »

Analyse Quantitative

Approche circonstancielle

Mach.Mvt

Outils à main

EnergieProd. Ch.

Manu.Méca.

Manu.Manuelle

Postes de travail

Déplace-ments

Totaux

Circonstances

Diagnostique primaireen pratique ….

Diagnostique primaireen pratique ….

Répartition du nombre de jours perdus à la suite d'un AT suivant la circonstance d'accident de 2000 à 2004

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Machine enmouvement

Outillage àmain

Energie -Produits

chimiques

Manutentionmanuelle Sifam

Manutentionmanuelle non

Sifam

Poste de travail Déplacement Déplacement(en rapport avec

un véhicule)

Divers(agression -

piqûresinsecte)

Circonstance d'accident

Nom

bre

d'ac

cide

nts

Répartition des jours perdus à la suite des AT suivant la circonstance d'accident

Déplacement (en rapport avec un véhicule)

1%

Déplacement19%

Divers (agression - piqûres insecte)

0%Outillage à main

2%

Machine en mouvement4%

Energie - Produits chimiques5%

Manutention manuelle Sifam11%

Manutention manuelle non Sifam22%

Poste de travail36%

Approche Qualitative

Méthode deL'ARBRE DES CAUSES

?Travail suréchelle

?Pas de ceinturede sécurité

?Flash

Fracture Tibia

?

?Chute del'échelle

?Faux mouvementde Coudray

?Installation soustension

?Coudray estsurpris

?Secrétaire remetsous tension

?

?Coudray est seul

?Marche arrièrebrusque

?Pas designalisation/balisage

?Collègue surtravail imprévu

?Dessinateurpressé

?Instructions ?

?Planificationdu travail

?La feuille esttombée

?Déclenchementfréquent

?Fermeture de laporte

?Chauferettedans bureau

??

?

Tableau fusiblesaccessible

?Pas de consignationvalable

Ligne provisoireinconnue

?Secrétaire a froid

?Apport de matérielpersonnel (?)

?X est absent

?X n'a pas informé

?Ceinturedisponible (?)

?Pasd'instructions (?)

?Travail ddé parchef service

?Remplacementampoule

?Pressiontéléphonique

?Plusd'éclairage

?

?

Accès enhauteur

?Travailimprévu

?Socquetdéfectueux

?Organisationdu travail

Pourquoi analyser ?

Pour retrouver les causes exactes Pour mettre en place des mesures

préventives Pour éviter même (type) accident(s)

/ incident(s)

PAS pour rechercher les«coupables» / «responsables»

Intérêt de l’analyse des AT ?

Permet de mieux connaître le processus de l’accident et les «vraies» causes génératrices

Permet prise de conscience / de comprendre

Analyse : les étapes1. Recueillir les faits (exprimés et/ou

observés) sur base ITMaMi / HEEPO / MELITOchez vict. / collèg. / maintenance / SIPP

2. Construire l’arbre3. Propositions de mesures correctrices4. Choix des mesures correctrices5. Mise en œuvres des mesures correctrices6. Evaluation / adaptation

Analyser les AT

• Analyser et non Enquêter

• Le plus tôt possible

Construction de l’arbre

• Lister les faits relevés

• Construire arbre (= organiser les faits)

arbre = illustration de l'enchaînement des faits

Comment construire l’arbre ?Construction de façon rétrospective

• En partant de la blessure (fait ultime)

• En recherchant la ou les cause(s) qui ont mené au fait suivant

Comment construire l’arbre ?

• En se posant «Pourquoi ?» = Qu’a-t-il fallu pour que ce fait arrive?

Quelle est la cause de ce fait ? A-t-elle été nécessaire ?A-t-elle été suffisante ?

Règles de conduite1. Ne pas porter de jugement les faits

uniquement (= action / état - concret, précis, vérifiable)

2. Ne pas négliger les faits évidents

Faits:

• Il était 5’ en retard

• Elle roulait à 50km/h

• Il est âgé de 45 ans

• Elle parlait au GSM

Interprétations:

• Il était pressé

• Elle roulait vite

• Il est vieux

• Elle était distraite

• Enchaînement : Y à lui seul est suffisant pour que X se produise

• Conjonction : Y et Z sont conjointement nécessaire pour que X se produise

XY

XZY

3. ConstruireRègles de conduite

• Disjonction : Z est à lui seul suffisant pour que X et Y se produise

ZY

X

Règles de conduite3. Construire

Règles de conduite

• Ne pas privilégier certains faits• Remonter le plus possible

…… sinon on dénature la réalité

OBJECTIF de l’analyse = PREVENIR

Arbre des causesExercice 1

Cariste titulaire absent

Chef d’équipe conduit le chariot

Travail de chargement urgent

Pas de cariste remplaçant

Chef d’équipe conduit le chariot

Travail de chargement urgent

Cariste titulaire absent

Pas de cariste remplaçant

Chef d’équipe conduit le chariot

?

?

Pas de cariste remplaçant

?Cariste titulaire absent

Travail de chargement urgent

Arbre des causesExercice 2

Manque le train

Voiture tombe en panne

Arrive en retard à la gare

Oublie de prendre de l’essence

? ?

?

Manque le train

Arrive en retard à la gare

Voiture tombe en panne

Oublie de prendre de l’essence

?Arrive en retard Manque le train

Voiture tombe en panne?Oublie de prendre

de l’essence

Arbre des causesExercice 3

L’allonge électrique1. Pierre a les mains nues2. Pierre démonte la prise (fiche)3. Pierre est brûlé à la main gauche4. Pierre constate qu’un fil est arraché5. Arc électrique6. Philippe allume l’interupteur7. Allonge électrique sous tension8. Pierre tient les deux fils dans sa main gauche9. Les deux fils se touchent10. Non utilisation de gants

38

5

110

2

9

4

76

Arbre des causesExercice 4

• En voulant changer la cartouche de gaz du brûleur, celle-ci m’a glissé des mains et est tombée au sol.

En tombant, la cartouche a perdu du gaz liquide qui s’est repandu sur le sol et vu que le mécano utilisait aussi une lampe à gaz, le gaz perdu s’est enflammé.

• Tambour rempli de brisures glacées

• Intervention à « la lampe à gaz » sur le tapis « Récup 2.2 » pour faire fondre la glace

Victime brûlée au visage et aux mains

« explosion » gaz

« nuage » de gaz

Flamme nue

Proximité flamme –

nuage de gaz

Fuite

Dégivrage à la lampe à gaz

Dépannage à 2

Changement cartouche

dans espace de travail

Montage inapproprié de la cartouche

Dépannage tapis tunnel 3

Tamis menace de casser

Infiltration par bac des koppens

Glace sous tapis

Prod. de 15g purée

Evacuation bouchée

Infiltration eau par rigole

devant matrice

Elargir évacuation

Prod. Cerfeuil tranpsotre bcp

d’eau

Améliorer réglage

cristalliseur

Présence de brisures fines

Amélioration process cerfeuil

Instructions montage / utilisation

Instructions utilisation

Instructions montage / utilisation

Arbre des causesConclusions

Les leçons à tirer de l'analyse:

• Regardons toutes les extrémités des branches Importance de l'organisation du

travail

• suppression 1 cause = suppression de cet AT

Leçons à tirer

• Multi-causalité• Liaison logique cause/conséquence• Supprimer 1 cause = supprimer cet AT• Nécessite analyse approfondie pour

remonter aux causes lointaines• Présence fréquente de problèmes

d'organisation du travail dans les causes lointaines

Pourquoi un arbre des causes ?• Permet d'élargir les connaissances que

l'on a de l' AT

• Oblige à poursuivre les investigations

• Outil de communication

…… pour discussion des mesures de prévention