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Anatomie et Exploration des VASM. Blumen

Stanford

FochCentre Médical Veille Sommeil

Concepts généraux : Pharynx

Nasopharynx

Oropharynx haut

Oropharynx bas

Hypopharynx

3 étages

Concepts généraux : les VAS

• Eléments rigides et non mobiles : – Fosses nasales

• Eléments semi rigides et peu mobiles :– Parois pharyngées– Epiglotte

• Eléments mous et mobiles – Voile du palais– Langue

Obstruction

Concepts généraux : PharynxPharynx : conduit musculo-membraneux déformable compris entre 2 structures Rigides : les fosses nasales et le larynx.

Excès de compliance Dysfonction Rétrécissement de la lumièredes parois neuro musculaire pharyngée

Physiopathologie des troubles obstructifs pendant le sommeil

Structure histologiquedes parois

+Dépression inspiratoire

(respiration nasale)

NezParois pharyngées

Interaction : Récepteurs parois pharyngéesDiaphragme+muscles pharyngés

IX - XII µ dilatateurs (génioglosse..)µ constricteurs (constricteurs, styloglosse..)

↘ Rapport VolumeAérien / tissulaire

Espace rétrovelaireEspace retrolingualEspace retroépiglotte

ANATOMIE DES VAS

Nez + Fosses nasale : Flux aérien

Pyramide NasaleCartilagineuse

Fosses nasales + sinus + cavum

SeptumCornets Meats

Nez :Pyramide cartilagineuse

Cartilage Triangulaire

CartilageAlaire

Nez : Fosses nasalescloison nasale + cornets inférieurs + sinus (méats)

Cloison Nasale

Cornets inférieurs / moy Sinus de la face : Maxillaire, Ethmoide, Frontal, SphénoideEt méats

Cornet inférieurCornet moyen

Cloison nasaleSinus de laFace

Méats

Nez : Fosses nasalescloison nasale + cornets inférieurs + sinus (méats)

Pharynx (1) : Parois postérieures et latérales

Muqueuse et muscles constricteurs Aponévroses Graisse péripharyngée

Excès de compliance (Malhotra et al., 2001Augmentation d’épaisseur de la muqueuse (Schwab, 1996)Accumulation de graisse préripharyngée (Shelton et al. 1993))

Pharynx (2) : Paroi antérieure

Voile du palais Langue Epiglotte

Oropharynx haut Oropharynx bas HypopharynxLarynx

Paroi antérieure : voile du palaisExamen clinique

Luette

Voile du palais

Pilier antérieur

Pilier postérieurLoge amgdalienne et amygdale

Paroi antérieure : voile du palaisAnatomie

M. Péristaphyllin interne : élévateur du voile du palaisM. Péristaphyllin externe : tenseur du voile du palaisM. Glossostaphyllin = M. PalatoglosseM. Pharyngostaphyllin : M. PalatopharyngienM. Azygos de la luette

} dilaterait l’isthme du gosier

Paroi antérieure : Langue 2 parties : Langue mobile – Base de langue

Base de langue : présence d’amygdales linguales

Muscles de la langue

Muscle génioglosseMuscle géniohyoidien

17 muscles :Génioglosse, Géniohyoidien, Styloglosse, Amygdaloglosse, Glossostaphyllin, Hyoglosse, Pharyngoglosse, Lingual inférieur, Lingual supérieur

Dysfonctionnement des muscles dilatateurs du pharynx (Remmers 1978, Hudgel1990)

Pharynx (3) : ContenantContenant = Boite squelettique (Maxillaire – Mandibule – Os hyoide – Rachis cervical, Base du crâne)• Zones d’insertion des éléments de la paroi antérieure• Espaces laissés libres pour les éléments de l’oropharynx de s’expandre

Rétrécissement de la voie aérienne par anomalie du rapport contenant/contenuObstruction type I : Orophar haut. Type II : Orophar haut et bas . Type III : Orophar bas

Conclusion

• Le pharynx comprend des éléments tissulaires mobiles (parois, voile du palais, langue) par gravité ou à la suite de contractions musculaires

• Le pharynx est encadré par des structures rigides (mandibule, os hyoide, rachis, base de crane)

• La lumière aérienne est la résultante des différentes composantes anatomiques et fonctionnelles pharyngées

Exploration des VAS :

Nez - Fosses nasalesPharynx

Difficultés

• Liées à la condition de sommeil• Liées aux explorations

– Non physiologiques et invasives– Position assise

• Liées aux structures étudiées– Structures mobiles et déformables

• Liées à la pathologie– Variabilité intraindividuelle– Variabilité interindividuelle

Buts

Pourquoi explorer les VADS ?

• Pas pour le diagnostic positif– Clinique– Enregistrements nocturnes

Pourquoi explorer les VADS ?

• 1/ Éliminer un SAS secondaire +++

Pourquoi explorer les VADS ?

• 2/ Prise en charge thérapeutique ++– Information éclairée du patient sur les choix thérapeutiques

= prise en charge multidisciplinaire

– Adaptation du traitement par CPAP/orthèse• Obstruction nasale/Pathologie nasale sous-jacente• Traitement insuffisant

– Bilan avant chirurgie

Pourquoi explorer les VADS ?

• 3/ Recherche– Caractériser au mieux la population

Méthodes d’exploration

Fosses nasales

• Interrogatoire + Examen clinique • Rhinomanométrie antérieure/postérieure :

Résistances

• Rhinométrie acoustique : Volume• Scanner des fosses nasales et sinus• IRM des fosses nasales et sinus

Pharynx• Explorations nombreuses (domaine de la recherche le plus souvent)

– Compliance pariétale• Examen clinique : manœuvre de Muller• CPAP (Smith, 1988)

– Courbe débit volume ⇒ Détermination de la Pcrit» SAS : Pcrit > 0 cm H2O» Normaux : Pcrit <- 8 cm H2O (Schwartz et al 1988)

• Nasoendocopie (Quinn, 1995)– Muscles dilatateurs

• EMG• Histologie• Recherche de fatigue musculaire

– Force + EMG– Anomalie neurosensitive

• Altération des récepteurs pharyngés (neuropathie démyélinisante)– Potentiels évoqués respiratoires

– Anomalie contenant – contenu• Tissus mous (contenu) : examen clinique +

– Scanner cervicofacial– IRM cervicofaciale

• Bases osseuses (contenant) : examen clinique +– Téléradiographie du crâne de profil et céphalométrie

• Voies aériennes (rapport contenant-contenu) : examen clinique +– Vidéofluoroscopie (Quinn 1995)– Sondes de pressions pharyngées (Skatvedt 1992)– Réflexion acoustique (1988)

Pharynx : Imagerie• Scanner (Anomalies osseuses+/-, Anomalies tissulaires +/--, Anomalies aériennes +/-)

• IRM ( Anomalies tissulaires+/-, Anomalies osseuses+/--, Anomalies aériennes +/-)

• Rétrécissement de l’espace interarcade• Hypertrophie tissulaire (langue, amygdales)• Réduction des surfaces aériennes

• Hypertrophie amygdales linguales• Hypertrophie linguale

• Verticalisation du plancherde la bouche• C. Axiales : forme ovalairede la lumière aérienne avec axe Antéropostérieur chez SASAxe latéral chez S. normal

• Œdème post RFbase de langue (rech clinique)

• Tumeur linguale (SAS II)

Moyens d’exploration des VAS :Nez – Fosses nasales

Pharynx

En Pratique

CLINIQUE

Fosses nasales

• Interrogatoire– Obstruction nasale– Unilatérale/bilatérale, permanente/saisonnière,

de décubitus, sc associés• Examen clinique

• Externe (signe de Cottle), • Interne : spéculum, endoscopie souple / rigide

– Test aux vasoconstricteurs– +/- Rhinomanométrie postérieure

Nez : Zones et causes d’obstruction

Valve narinaire :Cartilage alaireCloison nasaleTête de cornet infDéformation-hypertrophie.

Cloison nasaleSinusDéformation-polypose

Queue duCornet infHypertrophie

CavumVégétationsRachis cervHypertrophieTumeur

Examen clinique

• Patient de profil

• Patient de face

• Aplatissement du 1/3moyen de la face• Rétromandibulie• Disparition de l’anglecervicomentonnier

Examen clinique• Regarder la dentition

– Rapport entre les 2 arcades dentaires

– Etroitesse des mâchoires

• Espace interdentaireréduit par rapport au

volume de la langue

• Réduction dudiamètre transversal • Réduction de

la distance interdentaire

Pharynx : Langue: Ex clinique

Empreintes dentaires sur les bords latéraux de la langueDépassement de la face dorsale de la langue du niveau des arcades

dentaires

Pharynx : Faire ouvrir la boucheVoile :Ex clinique

Longueur luette / Longueur du voileLargeur des piliers / Espace interpilierImportance des amygdalesEspace rétrovélaire

Pharynx Examen nasofibroscopique

- Fosses nasales- Oropharynx haut : Espace rétrovélaire

- Oropharynx bas :Hypertrophie base de langue/Amygdales lingualesEspace rétrobasilingual

- Hypopharynx :EpiglotteNon visualisation du plan glottique (larynx)

Examen fibroscopique

Explorations paracliniques

Téléradiographie du crâne de profilTechnique

AssisCéphalostatRegard fixé vers l’horizonProfil strictSource 4 à 5 mRespiration calme, fin d’expirationLèvres en position naturelleOcclusionDégageant la voûte crânienne et l’os

hyoïde

Technique simple permettant une évaluation • des bases osseuses+++• des espaces aériens +• des tissus +/-

Téléradiographie Céphalométrie

Céphalométrie

• Bases osseusesAnalyse de Tweed : 4 points

S: Centre de la selle turciqueN (Nasion) : Point le plus antérieur de la

suture nasofrontaleA : Point le plus postérieur de la

concavité prémaxillaireB : Point le plus postérieur de la

concavité de la symphyse mandibulaire

Mesure d’anglesSNA, SNB, ANBNormal : SNA = 82° ±2, SNB = 80° ±2,

ANB= 2° ±2 Rétrusion : SNA<80° / SNB < 78°Protrusion : SNA> 84° / SNB >82°Classe I squelettique : ANB= 2° ±2

Classe II squelettique : ANB > 4°Classe III squelettique : ANB < 0

Céphalométrie

• Bases osseuses

Analyse de Delaire : 5 pointsCp : Sommet de l’apophyse clinoidepostérieureM : Point de convergence des sutures

nasofrontale et frontomaxillaireDroite C3 : Ligne joignant Cp – MFM : Sur C3, mi-distance de l’apophyse

frontale du maxillaireMp : point le plus antérieur du canal

incisifMe : point le plus inférieur de la

symphyse mentonnièreMesures des anglesC3FMMp = 90° chez l’homme, 85° chez la femmeC3FMMe = 90° chez l’homme, 85° chez la femme

Rétrusion maxillaire si C3FMMp < 90° (Homme) ou 85° (femme)Rétrusion mandibulaire si C3FMMe < 90° (Homme) ou 85° (femme)

Céphalométrie• Espaces aériens

– Espace rétrovélaire : 13 ± 5mm– Espace rétrobasilingual : 11 ±1mm– Position de l’os hyoide (marqueur indirect d’un site obstructif

rétrobasilingual) : MPh : 12 ± 4mm

• Structures tissulaires– Longueur du voile : ENP – P : 37 ± 3mm– Epaisseur du voile : 10 ± 2mm

Pourquoi faire une IRM quand la clinique suffit

Clinique et IRM

Clinique et IRM

Nouvelles perspectives

Examen dynamique, en DD, « endormi »

• Avènement de drogues anesthésiques.• Somnofluoroscopie• SomnoVidéoendoscopie

Somnofluoroscopie

Somnovideoendoscopie

Exploration paracliniquedes VAS

Quand ?

Explorations : Indications Précises

• Les explorations paracliniques des VAS en pratique quotidienne ne seront engagées que :– Suspicion d’une lésion secondaire (après examen ORL)– Chirurgie

• Voile du palais– Facteurs prédictifs

• Chirurgie maxillomandibulaire– Caractérise le patient et plan de traitement

– Surveillance postthérapeutique• Orthèse dentaire : troubles de l’articulé dentaire• Chirurgie bimaxillaire : relapse

Explorations en fonction du site àexplorer

• Fosses nasales : • Confirmation : RMH / Scanner

• Pharynx : – Tissus mous :

• Confirmation d’hypertrophie : IRM– Bases osseuses :

• Téléradiographie de crâne de profil

Indications de la Téléradiographie du crâne

• Préopératoire / Postopératoire– Chirurgie vélaire

• Facteurs prédictifs– Chirurgie bimaxillaire

• Anomalies maxillomandibulaires– Présence– Importance

• Suivi d’une orthèse dentaire

Conclusion

• L’anatomie des VAS doit être maîtrisée

• Les VAS dans le cadre du sommeil sont explorées difficilement

• Les examens les plus simples sont en pratique quotidienne les plus utiles