Anatomie pathologique des tumeurs digestives · tumeurs digestives. Anatomie pathologique des...

Jerome Cros

Dpt of Pathology – INSERM U1149

Beaujon Hospital, Paris, France

UE3 de gastroentérologie

Anatomie pathologique des

tumeurs digestives

Anatomie pathologique des

tumeurs digestives

1- Histoire naturelle des tumeurs digestive

2- Rappel sur les classifications des tumeurs digestives

3- Rôles de l'examen anatomo-pathologique en pathologie

tumorale digestive

Définition : formation tissulaire issue d'une prolifération cellulaire anormale ressemblant plus ou moins au tissu normal aux dépens duquel elle s'est développée, qui a tendance à persister et à s'accroître et qui échappe aux règles biologiques de la croissance et de la différenciation cellulaire". Tumeur digestive : organe creux / organe plein Tumeur bénigne ou Maligne

Tumeur digestives

Cancer du colon adénocarcinome du pancréas

TUMEUR

Cellules

tumorales Stroma

MEC Vx Cell.

Imm. CAF

Composition d’une tumeur

TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL

TISSUS NORMAL (épithélium, glande)

TUMEUR BENIGNE

CANCER

METASTASE

LESION

PRECANCEREUSE

DYSPLASIE DE BAS

GRADE

DYSPLASIE DE HAUT

GRADE

TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL

TISSUS NORMAL (épithélium, glande)

TUMEUR BENIGNE

CANCER

METASTASE

LESION

PRECANCEREUSE

DYSPLASIE DE BAS

GRADE

DYSPLASIE DE HAUT

GRADE

Lésion précancéreuse

– Maladie de l’appareil digestif, focale ou diffuse, bénigne,

non cancéreuse mais prédisposant à l’apparition d’un

cancer (population à risque / screening)

– Origine: inflammatoire, environnement, génétique

– Risque d’évolution vers un cancer variable

Endobrachyoesophage

Gastrite atrophique

Rectocolite ulcéro-hemorragique

Cirrhose

(Cancer primitif du foie)

Foie normal cirrhose Cancer

Lésion précancéreuse

• La cirrhose est la conséquence de la majorité des maladies chroniques du foie

• 80% des cancers primitifs du foie se développent à partir d’une cirrhose

• 1-3%/an des cirrhose évoluent vers un cancer du foie

TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL

TISSUS NORMAL (épithélium, glande)

TUMEUR BENIGNE

CANCER

METASTASE

LESION

PRECANCEREUSE

DYSPLASIE DE BAS

GRADE

DYSPLASIE DE HAUT

GRADE

Tumeur bénigne : ex: Leiomyome de l’estomac

- Développent local

- Croissance lente

- Elles peuvent atteindre un

volume et un poids importants

- Ne récidivent pas après

ablation chirurgicale (exérèse

complète)

- Ne métastasent jamais

Différentiation proche du tissu nomal

TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL

TISSUS NORMAL (épithélium, glande)

TUMEUR BENIGNE

CANCER

METASTASE

LESION

PRECANCEREUSE

DYSPLASIE DE BAS

GRADE

DYSPLASIE DE HAUT

GRADE

Polype pédiculé

Adénome du colon

Le risque d’évolution vers un cancer est lié au stade de dysplasie

Dysplasie

• Lésion histologique du revêtement muqueux présentant des

anomalies histo- et cytologiques qui le rapproche plus ou moins

d’un cancer

• Dysplasies légère, modérée et sévère (OMS) / dysplasies de

bas grade et de haut grade.

• Désorganisation et atypies cytonucléaires superficielles, pas de

franchissement de la membrane basale

• Plus la dysplasie est marquée, plus le risque de d’évolution vers le cancer est élevé.

• Le diagnostic de dysplasie de haut grade est très important pour

la prise en charge :

– Le traitement peut être local et limité

– La guérison est constante après traitement.

LESION DE BAS GRADE LESION DE

HAUT GRADE ADK INVASIF

http://biomedicaloptics.spiedigitallibrary.org

Glande de Lieberkühn normale Glande dysplasique

Pancréas – dysplasie de bas grade

Pancréas – dysplasie de haut grade

Pancréas – dysplasie de haut grade

Pancréas

Anatomie pathologique

Tumeurs digestives

1- Histoire naturelle des tumeurs digestive

2- Rappel sur les classifications des tumeurs digestives

3- Rôles de l'examen anatomo-pathologique en pathologie

tumorale digestive

Classification des tumeurs

Principes

1. Caractères évolutifs : – Tumeur bénigne

– Tumeur maligne

2. Origine de la cellule tumorale : – Cellule Epithéliale

• Muqueuse malpighienne (œsophage, canal anal)

• Muqueuse glandulaire (estomac, colon…)

• Glande (foie, pancréas)

– Cellule Conjonctive (Tissu conjonctif commun ou spécialisé/vaisseaux, graisse, muscle…)

Tumeur Bénigne / Tumeur Maligne

T. Bénigne

– Bien limitée

– Parfois encapsulée

– Refoule le tissu normal

– homogène

– Organisation tissulaire proche du tissu

normal

– Persistance de maturation et

différenciation

T. Maligne

– Mal limitée

– Non encapsulée

– Infiltre le tissu normal

– Hétérogène, remaniée

– Agencement tissulaire partiellement ou

totalement désorganisé

– Perte de la maturation et différenciation

cellulaire

Cancer primitif du foie Adénome hépatique

Nomenclature / Tumeur bénigne

Localisation/origine

• Tissu épithéliale

– Muqueuse Malpighienne →

– Muqueuse glandulaire →

– Glande, parenchyme →

• Tissu conjonctif

– TC commun

– TC spécialisé

• Tissu neuro-endocrine

Nomenclature (-ome)

Papillome (oeso., anal)

Adénome (colon, estomac)

Adénome (foie, pancréas endocrine)

→ Fibrome

→ Angiome, lipome, leiomyome….

→ Tumeur neuro-endocrine

Papillome de l’oesophage

Adénome du colon

Adénome hépatique

Nomenclature / Tumeur bénigne

Localisation/origine

• T. épithéliale

– Revêtement Malpighien,

– Revêtement glandulaire

– Glande, parenchyme

• T. conjonctif

– TC spécialisé

– TC commun

• T. Neuroendocrine

Nomenclature (-ome)

- Papillome (oeso., anal)

- Adénome (colon, estomac)

- Adénome (foie, pancréas endocrine)

- Angiome, lipome, leiomyome….

- Tumeur stromale (GIST), Fibrome

Tissu vasculaire → Angiome hépatique

T. Adipeux → Lipome intestinal

Tumeur stromale Gastro-intestinale (GIST)

G.I.S.T

(Gastrointestinal Stromal Tumour)

• Tumeur conjonctive rare du tube digestif (1000 nouveaux cas / an en France)

• Age : 50-70 ans (médiane 60),

• sexe M=F

• Localisation : – Estomac et intestin grêle (80-90%)

– Œsophage (5%), Appendice, colon/rectum (5%)

• Mutation du récepteur c-Kit → Thérapie ciblée: Imatinib

c-KIT

G.I.S.T

(Gastrointestinal Stromal Tumour)

Nomenclature / Tumeurs malignes

Localisation/origine

• T. épithéliale

– Revêtement: peau,

muqueuse

– Glande, parenchyme

• T. conjonctif

– TC commun

– TC spécialisé

• T. lymphoide

Nomenclature

T. Maligne

CARCINOME

SARCOME

LYMPHOME

Localisation/origine

• T. épithéliale – Revêtement mahlpighien

(oesophage, anus)

– Revêtement glandulaire

– Parenchyme plein

• T. conjonctif – TC commun

– TC spécialisé

Nomenclature

• Carcinome épidermoïde

• Adénocarcinome (colon, estomac)

• Adénocarcinome (foie, pancréas)

• Fibrosarcome

• Leiomyosarcome, angiosarcome, liposarcome

Nomenclature / Tumeurs malignes

Carcinome épidermoïde

du canal anal

Epithélium

malpighien

Adénocarcinome lieberkühnien (colon-rectum)

Epithélium glandulaire

Cancer du foie (carcinome hépatocellulaire)

Anatomie pathologique

Tumeurs digestives

1- Histoire naturelle des tumeurs digestive

2- Rappel sur les classifications des tumeurs digestives

3- Rôles de l'examen anatomo-pathologique en

pathologie tumorale digestive

3- Place de l’anatomopathologique

en cancérologie digestive

• Biopsie : DIAGNOSTIC+/-PRONOSTIC

– Biopsie sous endoscopie

– Biopsie guidée sous échographie

• Pièce opératoire : PRONOSTIC

– Examen extemporané

– Examen macroscopique

– Examen histologique

• Pathologie moléculaire : THERAPEUTIQUE

EXAMEN EXTEMPORANE

• Examen peropératoire

• Indications: modifications du geste thérapeutique (preuve

diagnostique, métastase ganglionnaire, état des limites…)

• Cryocongélation – coupe cryostat

• Rapidité / qualité limitée

• Inconvénients et limites :

– Risque d’erreur (5%) : qualité non optimale de la technique

extemporané

Examen Extemporané Examen définitif

Pièce opératoire

EXAMEN MACROSCOPIQUE

1- Examen à l’état frais – Description – photographies – prélèvements frais pour congélation

2- Prélévements sur la pièce fixée :

– repérés sur un schéma

– prélévements portant sur:

• la tumeur

• le tissu péritumoral

• Les ganglions

• les limites de resection (marges)

3- Fixation (24 heures), Formol +++

4- Etapes techniques: inclusion, coupes colorations (24 / 48 heures au minimum…)

EXAMEN MICROSCOPIQUE

Compte rendu histologique :

• Le type histologique de la tumeur

• Le grade de différenciation

• Le stade +++

• Les marges

• Marqueurs histopronostiques

• Classification histogenétique en fonction de la tunique ayant donnée naissance à la tumeur :

– Tissu épithélial

• Carcinome épidermoïde

• Adénocarcinome

– Tissu conjonctif

• sarcome

– Autres tissu

• Lymphome (MALT), Tumeur neuroendocrine….

Le type histologique (O.M.S.)

• Caractérisation immunohistochimiques dans

les tumeurs peu différenciées

– Cytokératines : CK-7, CK 20… T épithéliale

– Actine, PS100, facteur VIII….: T conjonctive

– Synaptophysine, chromogranine : T neuroendocrine

– CD3, CD20, CD15….…: Lymphome

Le type histologique (O.M.S.) -

Type histologique : Immunohistochimie

T. Stromale : CD117

Leiomyosarcome : actine muscle lisse T neuroendocrine : Chromogranine

Carcinome : Cytokératine 20

– Tumeur bien, moyennement ou peu différenciée (si plusieurs grade: le

plus péjoratif ou le grade majoritaire)

2 - Le grade de différenciation

• Elément majeur du pronostic

• Evalue l’extension de la tumeur

• Classification pTNM

• Marges distales et circonférentielles

3 - le stade

Principes et buts de la

classification TNM

• Refléte l’évolution de la tumeur:

– T (taille et infiltration de la tumeur)

– N (Métastase ganglionnaire)

– M (Métastase à distance)

• Critères dépendant du site anatomique

• Classification évolutive (OMS)

Principes et buts de la

classification TNM

• T (taille de la tumeur)

– T0: pas de tumeur primitive

– T1 - T4: dimension ou extension maximale de

la tumeur

• N (métastase ganglionnaire régionale):

– Nombre et/ou siège des ganglions envahis:

– N0, N1, N2, Nx

Principes et buts de la classification

TNM

• M: métastase à distance

– M0: pas de métastase

– M1: métastase à distance

– Mx: métastase non évaluable

• Stade: (I, II, III, IV)

– en fonction du TNM

Classification TNM des cancers coliques

T1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous-séreuse T4 : séreuse ou organe voisinage N0 : pas de gg (>12 examinés) N1 : 1-3 gg régionaux N2 : 4 gg ou plus M0 : pas de métastase M1 : métastases à distance

Stade I : T1-T2 N0 M0 Stade II : pT3-T4 N0 M0 Stade III : envahissement ganglionnaire Stade IV : métastases

Marge longitudinale

Marge circonférencielle

pTNM: tumeur résiduelle

• R0: Absence de cellules tumorale au niveau

des limites chirugicales

• R1: tumeur résiduelle = marges envahies

– Marges longitudinales

– Marges circonférencielles

Principes et buts de la classification TNM

• Intêrets:

– Précis: T x 4, N x 3, M x 2 = 24 catégories

– Valeur pronostique pour la plupart des tumeurs

– définit des groupes homogènes de survie

• Limites:

Classification TNM dépend de :

– l’extension de la résection surgicale

– exhaustivité de l’analyse pathologique

Pathologie Moléculaire

• Aide aux choix thérapeutiques :

– Index de Prolifération cellulaire (Ki-67)

– Mutation KRAS, Instabillité microsatellitaire (MSI)

– Profil transcriptomique (microarray)

– Sensibilité aux thérapeutiques ciblées

• Récepteurs aux facteurs de croissance

(HER2, c-MET)

- Angiogenèse…..

Adénocarcinome colique

Sous types moléculaires

PERSPECTIVES EN ONCOLOGIE MOLECULAIRE

Vers un démembrement moléculaire des tumeurs?

Inhibiteur TK anti-ALK

Inhibiteur TK anti-EGFR

Anticorps anti-HER2

Inhibiteur TK anti-BRAF?

Inhibiteur TK anti-PI3K?

MUTATION

A SAVOIR

- Définition tumeur, critères tumeur bénigne/maligne

- Notion de progression tumorale

(lésion prénéoplasiques, dysplasie)

- Principes de classification

- cellule d’origine/ évolutivité

- Déroulement de l’examen anatomopathologique

(extemporané vs. définitif)

- Buts de l’examen anatomopathologique