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Anesthésie Obstétricale

Dr Myriam Krausz – Grignard Dr Astrid Eckman - Lacroix

CHU Besançon

Particularités de certaines voies basses

L’accouchement: pré-requis

3 étapes :

- 1ère phase du travail : dilatation cervicale jusque dilatation complète (10cm)

- 2è phase du travail : accouchement nécessitant l’engagement de la présentation fœtale, la descente dans l’excavation pelvienne puis le dégagement

- 3è phase du travail : Délivrance

Accouchement du siège

• Accouchement « eutocique »

• Siège complet / décomplété / semi-décomplété

• Précautions +++ : terme, Indice de Magnin, Déflexion de la tête

fœtale …

• Problème du siège : plus gros diamètre en dernier

=> Nécessité d’« accoucher » les épaules puis la tête dernière

Accouchement du siège

Quelques manœuvres :

- Vermelin : « sans les mains » - Lovset et Mauriceau +++

Accouchement du siège

Les complications :

- Relèvement des bras : Manoeuvre

de Demelin, APD +++

- Rotation du dos en arrière

- Rétention de tête dernière :

Dérivés nitrés,

spatules/forceps sur tête dernière

- Procidence du cordon

Accouchement du siège

Pour un accouchement du siège

- Equipe obstétricale et anesthésique sur place

- APD en place

- Perfusion d’ocytociques

- Salle interventionnelle

- Dérivés nitrés en salle

- Instruments ( spatules ou forceps) en salle

Accouchement des gémellaires

Voie d’accouchement dépend de la présentation de J1 et de la parité

Primipare et J1 en siège = césarienne sinon : Voie basse acceptée

APD +++

Valse à 4 Temps

• J1 : idem à un accouchement de singleton

• J2 : « intervalle libre », stop synto, vérification de la présentation dès la naissance de J1, RAPIDE : - Si engagée : reprise des efforts expulsifs

- Si non engagée : VMI puis version grande extraction

Délivrance

Accouchement des gémellaires

Complications :

- Rétraction de col : dérivés nitrés

- Accidents funiculaires

- Accrochage des mentons (exceptionnel) : grossesse monochoriales

- Césarienne sur J2

Extraction instrumentale

Ventouse : instrument de flexion Forceps : instrument de traction Spatules : instrument de propulsion ; protection de la tête fœtale des prématurés « français » Nécessite : - APD - Présentation céphalique engagée - Vessie vidée - Perfusion d’ocytociques - Possibilité de césarienne en urgence - Participation active de la patiente pour ventouse

Dystocie des épaules

• Définition : la tête fœtale a franchi la vulve alors que les épaules ne s’engagent pas au détroit supérieur

• Fausses dystocies levées par :

- Manœuvre de Mac Roberts

- Appuis sus pubien

• Varie dystocie des épaules :

- Manœuvre de Jacquemier

- Episiotomie

- Espérer que la patiente est sous APD

Procidence du cordon

Issu du cordon ombilical en avant

de la présentation fœtale après RPM

Césarienne en urgence

Refoulement de la présentation par SF

Trendelenbourg

Bémol : siège

Les dérivés nitrés en obstétrique

• Relaxateurs de la fibre musculaire lisse, y compris la fibre utérine

• Alternative à l’AG dans certaines circonstances nécessitant un relâchement utérin rapide chez les patientes sous APD

• 2 indications : siège, gémellaire

• Posologie : 50 à 150 μg par injection.

• Risordan® ou Nitronal® : 1 mg/ml à diluer dans 10ml ou 1 ml dans seringue à IDR

Les dérivés nitrés en obstétrique

• Alternative : Natispray® 0,3mg : 3 bouffées sublinguale

• ½ vie du produit 10 à 15 sec. Hypotension artérielle transitoire et modérée

• En cas d’échec, le recours à l’AG (séquence rapide + IOT) est la seule alternative

• Les halogénés à 2 ou 3 MAC sont de puissants relaxants utérins mais exposent à l’atonie utérine …

Anesthésie pour DA RU

Recommandations

« crush induction »

Nesdo-Celo

Avec IOT systématique

Pourquoi?

Risque inhalation 10 à 100 fois supérieur

au risque allergique (Benhamou, AFAR 2008)

MAIS

INSERM, 2001-2006

7 morts maternelles liés à l’anesthésie

4 (+/-1) décès liés à un choc anaphylactique à la célocurine

0 dû à une inhalation…

Etudes de pratique

Malgré les recommandations seulement 5 à 8% d’IOT rapportées…

Que faire ?

Attendre que les vieux partent en retraite ? Changer les recommandations ?

A la maternité du CHU : Décès maternels liés à l’anesthésie : 0

Inhalation : 0 Choc à la célo : 0

« Crush induction » : très peu…

Notre Pratique

• Le mieux : RACHI quand c’est possible • Kétamine : 1 à 1.5 mg/kg • Midazolam : 2 mg • +/- Alfentanil (Rapifen®) si besoin

IOT si : - Repas très récent - Geste long prévisible - Hémorragie de la délivrance

Mais ce ne sont pas les recommandations…

A chacun de se faire son opinion

Hémorragie du post partum immédiat

HPPI : quelques chiffres

> 500 ml

5% des accouchements

Imprévisible

HPP graves : > 1500 ml, 20% des HPPI

Facteurs de risques :

– Travail long (ocytociques +++)

– Macrosomie, hydramnios, jumeaux

– Grande multiparité

HPPI : quelques étiologies

0 20 40 60 80 100

atonie utérine

rétention placentaire

plaie du tractus génital

HPPI : autres étiologies

Anomalies d’insertion placentaire

Placenta praevia placenta acreta

HPPI : autres étiologies

Rupture utérine : – ≈ 1% sur utérus cicatriciel – 1‰ sur utérus non cicatriciel (souvent plus sévère)

Inversion utérine : – très rare (1 sur 5.000-10.000) – souvent associé à un état de choc disproportionné

Embolie amniotique : – extrêmement rare, mais mortalité élevée – défaillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie

utérine

Diagnostic d’HPPI : parfois difficile

• Instabilité hémodynamique : symptôme trop tardif • Saignement vaginal souvent sous estimé : sac de recueil +++

– circonscrit dans l’utérus – circonscrit derrière le placenta : HRP – Hémopéritoine – hématome para vaginal ou pelvien

• Meilleurs critères = TACHYCARDIE!!!!!! + signes indirects (remplissage vasculaire, catécholamines, besoin transfusionnel, troubles de l’hémostase)

• Hémocue (plus utile pour apprécier la sévérité)

Première cause de mortalité en France

Prise en charge non optimale : 87% des cas

Plus de 74% des décès auraient pu être évités

Prévention des HPPI

Délivrance dirigée : 5 UI de syntocinon en IVD dès dégagement de l’épaule antérieure

Surveillance du décollement placentaire et des saignements

Dès signes de décollement : traction douce + contre pression sus-pubienne + massage utérin

Examen systématique du placenta :

Révision Utérine au moindre doute

Délivrance artificielle < 30 minutes

(si délai > HPP : OR=7,56)

20 UI de syntocinon en IVL dans un RL une fois délivrance terminée

Surveillance rapprochée pendant 2 h post-partum(saignement vaginal, globe utérin, paramètres vitaux, vidange vésicale)

La première étape

Noter l’heure Installer monitorage Appeler GO + MAR

DARU Examen du col +

filière sous valves + sutures

Vidange vésicale Ocytocine

20UI/30’ perf Massage utérin

Oxygène Remplissage

(cristalloides/colloides) Hémocue

2ème VVP + NG + B COAG

Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL

30 min maxi

L’anesthésie

Il est recommandé de procurer à la parturiente et à l’obstétricien une anesthésie adaptée à la pratique des gestes obstétricaux

dans des conditions de sécurité optimale et dans de brefs délais (accord professionnel)

Anesthésie péri durale

Analgésie résiduelle Xylo 2% titrée

Sauf si HD instable

Rachi anesthésie

Si HD stable et saignement modeste BUPI HB : 5mg Sufenta : 5 μg

Anesthésie générale

Avec intubation Oro trachéale Propofol/hypnomidate + Célocurine

… Deuxième étape

Noter l’heure Installer monitorage Appeler GO + MAR

DARU Examen du col +

filière sous valves + sutures

Vidange vésicale Ocytocine

20UI/30’ perf Massage utérin

Oxygène Remplissage

(cristalloides/colloides) Hémocue

2ème VVP + NG + B COAG

Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL

30 min maxi

Sonde urinaire Antibiothérapie

Réchauffement!! Appel radio vasc

Nalador® : 500μg 1 amp sur 1h puis

1 amp sur 5h

Bilan bio complet Transfusion : CG, PFC, Pq, fibrinogène Exacyl : 2g

Maintien PAM 60 – 80 mmHg NAD si besoin

VVC? KTa??

60 min maxi

Nalador® (Sulprostone)

Prostaglandines IV : puissant utérotonique Plus efficace si administré avant la 30ème minute de l’HPPI Goffinet & al, JGOBR 1995

Mode d’administration : 500μg (1 amp) / 50ml 1ère ampoule sur 1h : 50ml/h (8μg / min) IVSE 2ème ampoule sur 5-6h : 8-10ml/h (1,5μg / min) 3ème ampoule sur 12h : pas plus de 3 ampoules au total Les ischémies myocardiques sont liées aux situations de choc (PA, FC, Cathécol.), pas au Nalador® lui-même Karpati & al., Anesthesiology 2004

Transfusion et Hémostase

Produits sanguins • Culots globulaires: objectif = 9-10 g/dL pendant saignement actif • PFC : ratio 1/1 avec culots • fibrinogène : objectif > 2g/l Charbit 2007

• Plaquettes : objectif > 50-75 000/mm3

Jansen AJ, & al., Obstet Gynecol Surv 2005 Gonzalez EA & al., J Trauma 2007 Johansson & al., Tranfusion 2007

Acide Tranéxamique (Exacyl®) 1 g à 2 g IVL en 5-10 min puis 1 g / h pendant 3h (total ≤ 4 g) Pas d’augmentation significative du risque thrombo-embolique P.Zufferey & al, ISTH 2005 & Anesthesiology 2006

… Troisième Etape

Noter l’heure Installer monitorage Appeler GO + MAR

DARU Examen du col +

filière sous valves + sutures

Vidange vésicale Ocytocine

20UI/30’ perf Massage utérin

Oxygène Remplissage

(cristalloides/colloides) Hémocue

2ème VVP + NG + B COAG

Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL

30 min maxi

Sonde urinaire Antibiothérapie

Réchauffement!! Appel radio vasc

Nalador® : 500μg 1 amp sur 1h puis

1 amp sur 5h

Bilan bio complet Transfusion : CG, PFC, Pq, fibrinogène Exacyl : 2g

Maintien PAM 60 – 80 mmHg NAD si besoin

VVC? KTa??

60 min maxi

EMBOLISATION CHIRURGIE Ligature vasculaire

capitonnage

HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE

Si échec

Si échec rVIIa

Embolisation

Technique efficace et sûre

• Analgésie péridurale en cours avec faible débit ou AL

• Arrêt du Nalador /artères utérines « spasmées »

• Respecter artère fémorale droite

• Surveillance globe utérin difficile pendant le geste

• Orientation embolisation en fonction étiologie

Prise en charge chirurgicale des HPPI

• Capitonnage utérin

• Ligatures vasculaires : artères utérines bilatérales ; ligature étagée (ligament rond, Artères utérines et tubo-ovariennes

• Ligatures des artères hypogastriques

• HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE

Pour finir…

• Surveillance en USI, ou en SSPI

• Plus rarement en réanimation

• Désilet d’embolisation en place pendant 24h pour éventuelle ré-embolisation

ATTENTION !!! Ne jamais retirer le KT de péridurale avant une normalisation COMPLETE du bilan d’hémostase!!!!

Les impératifs de coagulation sont identiques au retrait et à la pose du KT.

Césarienne

Anesthésie pour césarienne

Généralités

• Césarienne : intervention chirurgicale visant à extraire un enfant par voie abdominale.

• Concerne 12 à 20% des accouchements

• Mortalité maternelle 4 fois + élevée que pour l’accouchement voie basse.

Est-ce une anesthésie à risque?

• Deux situations très différentes : césarienne en urgence et césarienne programmée • Risque de mortalité X6 en cas de césarienne sous AG

• 1,7 décès maternel pour 1 million de naissances vivantes en relation avec l’anesthésie (4,3 en 1980)

Mortalité liée à l’anesthésie: comparaison entre AG et ALR

Le cahier des charges de l’IADE

La césarienne est LA SEULE urgence chirurgicale « à la minute »

Quel que soit le type d’anesthésie choisie,

Quelle que soit l’heure du jour ou de la nuit,

Le bloc de césarienne doit être prêt à accueillir une patiente en urgence

Le cahier des charges de l’IADE

La liste… – Respirateur

– Aspiration fonctionnelle

– Cuve d’halogéné (sévo)

– Plateau d’IOT

– Boite d’IOT difficile

– Plateau de perfusion

– Dispositif de surveillance per op prêt + alarmes pré réglées

– Plateau d’urgence avec : thiopenthal (500mg/20ml), Célocurine (10mg/ml), atropine (0,5mg/ml), éphédrine (3mg/ml), Pabal® (1 ampoule)

TECHNIQUES ANESTHESIQUES POUR LA CESARIENNE

EN URGENCE

Ce qu’il faut garder à l’esprit…

• RGO constant, retard à la vidange gastrique, augmentation de la pression intra abdo et de la sécrétion acide : c’est un estomac plein quelle que soit l’heure du dernier repas…

• CRF effondrée : réserves en O2 limitées

• Compression aorto cave : DLG +++

• Pas d’auto régulation du débit placentaire (20% du DC à terme) directement corrélé au DC.

Anesthésie péridurale

• À privilégier si césarienne en cours de travail avec APD en place

• Si et seulement si délai décision extraction > 10- 15 min

• Objectif = bloc niveau D4

• Xylo 2% : 15 à 20ml + adjuvants +++ (sufenta®, catapressan®) • On obtient un bloc chirurgical en 5 min chez 50% des patientes et 10

min chez 98%

• Chute de TA modeste et légèrement retardée

• Attention risque d’échec si APD analgésique partiellement efficace

Rachi anesthésie

• Le « gold standard »

• Si et seulement si délai décision extraction > 10 - 15 min et pas d’APD en place

• Injection intra thécale bupivacaine HB + sufentanil +/- morphine

• On obtient un bloc compatible avec chirurgie en 10 min • Hypotension artérielle rapide et profonde

Rachi anesthésie

Gestion de l’hypotension • Compression aorto-cave DLG = 15° • Le pré remplissage par les cristalloïdes ne sert à rien • Le pré remplissage par les colloïdes réduit la fréquence et la profondeur des

hypotensions • Le co remplissage par les cristalloïdes est efficace • L’éphédrine à forte dose (>30 mg) génère des acidoses fœtales • La néosinéphrine : bolus de 50 à 100μg, pas d’effet sur les pH fœtaux, pas de

tachyphylaxie DOIT ETRE PRIVILEGIEE

Anesthésie générale

• Urgence extrême ou contre indication à l’ALR

• Pré oxygénation systématique +++ (3 CV)

• Induction quand les champs sont mis « nous sommes prêts »

• Thiopental + succinylcholine + manœuvre de Sellick

• Intubation séquence rapide (pic hypertensif++ attention cardiopathie et pré éclampsie)

• Dès que l’intubation est réalisée, l’intervention peut débuter « vous pouvez inciser »

• Antibioprophylaxie dans la foulée

Anesthésie générale

• Entretien de l’anesthésie

– 50% N2O / 50% O2

– Halogéné faible C° (< 0,7 MAC)

– +/- hypnotique IV

– Curare non dépolarisant

• Au clampage du cordon

– Adjonction d’un morphinique

– Perfusion d’ocytociques

– Approfondissement de l’anesthésie

– Débuter l’antalgie post opératoire

Ce qu’il faut garder à l’esprit…

• Tous les produits de l’anesthésie passent la barrière placentaire sauf les curares

• 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG (anesthésistes confirmés vs débutants)

• Diminution des césariennes sous AG (83% en 1981 versus 23% en 1994), l’incidence de l’intubation impossible passait de 1/250 à 1/1900 césariennes

IOT difficile en obstétrique

L’IOT en obstétrique est 5 à 8 fois plus fréquente que chez la femme non enceinte, soit 1/250

Il n’y a pas de particularité de l’évaluation des VAS en obstétrique

Evaluer de risque d’intubation difficile une première fois en consultation puis juste avant l’induction : l’incidence de Mallampati IV augmente de 34% entre 12 et 38 SA

Le Mallampati est le facteur le mieux corrélé aux difficultés d’intubation chez la femme enceinte (RR = 11.3 pour une classe IV)

L’association de 2 facteurs est suffisant pour prédire l’intubation difficile

Masque laryngé

Algorithme de la SFAR recommande le masque laryngé : permet l’oxygénation, peut permettre l’intubation permet la réalisation de geste vitaux pour la mère et le fœtus. V. Faitot, H. Keita-Meyer, JEPU 2011, Pp : 75-83

Une série de 1067 césarienne sous fastrach a été publiée, et a conclu que ce dispositif était efficace et « probablement » sûr dans le cadre d’une césarienne programmée. Han T.H. et al Can Journal Anaesth 2001, 48.

Algorithme décisionnel en cas de difficultés d’intubation

Découverte après l’induction

Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100%

Ventilation facile

Ventilation inefficace

Urgence obstétricale

Masque laryngé et maintien du Sellick

Position proclive + Ventilation

Détresse maternelle et foetale

Abord trachéal direct

En Pratique

Anticiper Evaluer et Réévaluer Chariot d’ID à proximité Protocole de gestion de l’ID disponible et connu ALR précoce et efficace

1 règle Priorité à l’oxygénation maternelle et fœtale sur le risque d’inhalation

Avenir ? Positionnement des vidéolaryngoscopes/glottiscopes

Surveillance post partum immédiat

Globe utérin sous l’ombilic Saignements exteriorisés, caillots Expression utérine Cicatrice Constantes Douleur Urines

Pré éclampsie sévère

Pré éclampsie

• Maladie humaine

• Étiologies multiples

• Un seul traitement : l’accouchement

Pré éclampsie : définitions RFE 2009, SFAR, CNGOF

HTA gravidique (HTG) : PAS >140 mm Hg et/ou PAD >90 mm Hg, après 20 SA et disparaissant avant la fin de la 6ème semaine du postpartum Pré éclampsie (PE) : association d’une HTAG à une protéinurie (> 0,3 g/24h) PE Sévère : PE avec au moins l’un des critères suivants :

– HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg) – Atteinte rénale – OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome – éclampsie ou troubles neurologiques rebelles – Thrombopénie <100 G.L-1 – Hématome Rétro Placentaire (HRP) ou retentissement fœtal.

HELLP syndrome : association d’une hémolyse, une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie. Eclampsie (E) : survenue d’une crise convulsive tonico-clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse

PE sévère : les enjeux

Morbidité et Mortalité maternelles et fœtales

Le traitement : Accouchement

– Effet Non Immédiat

– Discussion en fonction du terme et de l’évolutivité

– Avant 34 SA : Traitement conservateur

Toute patiente hospitalisée pour PE doit être vue en CS d’anesthésie si dossier non fait ou revue par l’anesthésiste même s’il existe déjà un dossier antérieur .

Prise en charge impliquant obstétricien, pédiatre et anesthésiste

Un peu de physiopathologie…

Placentation

Placentation normale Circulation à haut débit ET à basse pression

Placentation pathologique – Ischémie placentaire

– Infarctus placentaire, nécrose focale et dépôts de fibrine

– Athérose aigüe

CSQ – Génération de radicaux libres (vasoconstricteurs +++)

– Apoptose cellules placentaires

Placentation

Surveillance particulière …

Clinique : – œdème, diurèse,+/- BU (proteinurie) Recherche /3h de céphalées, troubles

visuels, douleur abdominale

– Contrôle des ROT (vifs ?) , état de conscience

– Dynamap X 1 /h pdt 24h puis espacer à x1/4H si PA stabilisée.

– Sp02 si dyspnée

Biologique : – Bilan sanguin / 6h jusqu’à l’extraction fœtale et pdt au moins 24h post partum

– ECHO abdominale si HELLP syndrome grave (recherche hématome sous capsulaire du foie)

Principes de prise en charge

Traitements symptomatiques :

– Anti hypertenseurs +++

– Corticoïdes si thrombopénie

– Prévention de l’éclampsie

Traitement étiologique :

– Accouchement (VB ou césarienne )

Principes de prise en charge

Traitement anti HTA :

– Loxen®, Trandate® ou Catapressan®

– Sur VVP spécifique ++++, contrôlée régulièrement (veinotoxicité)

– Objectif : 90 < PAM < 110 mmHg

– Anesthésiste prévenu dès insuffisance de la monothérapie ou si critères d’urgence!

Corticoïdes si thrombopénie

Principes de prise en charge

Traitements symptomatiques :

– Anti hypertenseurs +++

– Corticoïdes si thrombopénie

– Prévention de l’éclampsie

Traitement étiologique :

– Accouchement (VB ou césarienne )

Principes de prise en charge

Sulfate de Mg

• Indiqué en prévention de la crise d’éclampsie si PE sévère AVEC signes neurologiques : céphalées rebelles, ROT polycinétiques, troubles visuels, et en l’absence de CI.

• Patiente scopée , si besoin en SSPI. • Il est possible de l’associer au LOXEN si nécessaire • Dose : 4g en 30 min IVSE puis entretien 1g/heure IVSE. • Surveillance / 30 minutes : conscience, ROT, diurèse (> 30mL/h), FR (>

12/min).

• Toxicité dépend des taux sériques (si > 5 mmol/l) : ROT abolis, dépression respiratoire voire arrêt cardiaque (>12 mmol/l). Arrêt et dosage immédiat de la magnésémie si signes de surdosage.

• Antidote : gluconate de calcium 1g = 10 mL en IVL

Eclampsie …

• La crise d’éclampsie est une URGENCE vitale +++ • Libération des voies aériennes supérieures (Guedel), O2 • Appel immédiat de l’anesthésiste

• Traitement immédiat : Rivotril 2 mg IVD, (ou Valium 10 mgr IV) • IOT si coma Glasgow < 8 (pentothal, célocurine)

• Contrôle HTA impératif par bithérapie • Poursuite du Rivotril® 0,25 à 0,5 mg/h IVSE • Sulfate de magnésium selon le même protocole qu’en prévention de la

crise à poursuivre 24 heures après la dernière crise. • Décision avec obstétricien d’extraction fœtale en urgence

Anesthésie et PE

NG et Coag < 6h pour ALR péri médullaire

La prise d’aspirine à dose AAP n’est pas une CI à la réalisation d’une ALR péri médullaire

Seuil de Pq : > 50000/mm3 pour la RA et > 75000/mm3 pour l’APD

Si césarienne ss RA : limiter le remplissage à 1 L de cristalloïdes, arrêter le traitement antihypertenseur jusqu’à installation complète du bloc. Reprise selon PAM.

ALR après éclampsie : possible si conscience revenue normale, pas de déficit neurologique, état clinique stable. AG si troubles de conscience, attention éviter la poussée hypertensive à l’induction (morphiniques à l’induction)

Post partum

Risque d’aggravation d’un HELLP Sd jusqu’à J4

Risque d’éclampsie jusqu’à J8

Contrôle tensionnel = essentiel

Surveillance en USI en post partum selon évolution clinique et biologique

RISQUE IMPORTANT D’AGGRAVATION EN POST PARTUM!!!