Anévrismes et dissections des artères...

Anévrismes et dissections des

artères viscérales

L. Desmottes, V. Marteau, Cl. Laurian, H. Costet, M. Zins,

Hôpital Saint Joseph - Paris

Objectifs

• Illustrer les divers aspects des anévrismes (An) et dissections des artères viscérales (TC, AMS et leurs branches)

• A partir d’une revue iconographique de patients explorés dans notre institution ces 8 dernières années. Les patients les plus anciens ont été explorés par artériographie, les plus récents par scanner

• Rappeler l’apport de l’angioscanner multidétecteur(MDCT) et des reconstructions vasculaires dans ces pathologies, qui ont aujourd’hui détrôné l’artériographie pour le diagnostique de ces lésions.

Généralités • En dehors de la pathologie oblitérante et sténosante des artères

viscérales, on rencontre :

– anévrismes

– faux anévrismes

– dissections (contexte d ’HTA, avec possible évolution anévrismale du faux chenal ou simple hématome pariétal)

• Concernant les anévrismes : anévrismes (« vrais ») et faux anévrismes

– Découverte :

• anévrismes → fortuite le plus souvent

• faux anévrismes → complication (hémorragie+++)

– Splénique (A Splen) 60%

– Hépatique (A Hep) 20%

– Mésenterique supérieure (AMS) 5,5%

– Coeliaque (TC) 4%

– Pancreaticoduodénal et pancréatique 2%, gastroduodénal 1,5%, gastrique et gastroépiploïque 4%, autres 4% (jéjunal, iléal, colique, mésentérique inférieur)

Etiologie

• Dégénerative (athérosclérose prédominante)• Maladies de la paroi : syndrome d’Ehlers-Danlos [6], dysplasie

fibromusculaire • Idiopathiques (HTA +++)• Pancréatites• Traumatiques• Iatrogènes (chirurgie, gestes interventionnels: ponction, cathétérisme)• Hyperdébit :

- anévrisme A Pancréaticoduodénal associé à une sténose/occlusion du tronc

coeliaque (TC) ou de l’artère mésenterique supérieure (AMS)

- anévrisme A Splénique par hyperdébit [7] lié à un hypersplénisme

• Vascularites (Behcet, Périartérite noueuse)• Infectieuses (endocardites : faux anévrismes mycotiques [surtout AMS])

Scanner multidétecteur

• Acquisition :

– Volumique (reconstructions multiplanaires)

– Rapide (amélioration de la résolution temporelle)

– Coupes millimétriques (bonne résolution spatiale)

• Passage sans injection en cas d’abdomen aigu

• Couplage avec le logiciel de détection d’arrivée du

bolus de produit de contraste

→ Optimisation de l’imagerie vasculaire

• Reconstructions multiplanaires (MPR) : voxel

isotropique (même taille dans les 3 axes) →reconstructions de qualité identique dans les 3

plans :

– Reconstructions en projection d’intensité maximum

(MIP)

– Reconstructions curvilignes

– Reconstructions axiales perpendiculaires au grand axe du vaisseau

– Reconstructions 3D en mode rendu de volume (3DVRT)

Apport du scanner multidétecteur

• Bilan local précis dans les 3 plans de l’espace : siège, taille, contours, collet(s) de l’anévrisme

• Localisation des orifices d’entrée en cas de dissection circulante• Evaluation de la lumière circulante (reconstructions dans et

perpendiculaires à l’axe du vaisseau+++): dilatation ou sténose• Étude de la paroi artérielle et du degré de thrombose.

• Bilan général : exploration complète de l’aorte et ses branches (maladies primitives de la paroi → polyanévrismes +++, fibrodysplasie...)

• Variantes anatomiques (tronc coeliaque +++)• Evaluation des possibilités techniques de traitement endovasculaire

(possibilité d’occlusion artérielle ou de mise en place d’un stent, choix de la voie d’abord).

• Recherche de complications: hémopéritoine, hématome duodénal, hépatique ou pancréatique; souffrance intestinale

Artériographie

� L’artériographie :

nécessite une dose importante de pdc pour une exploration complète de l’aorte et de ses branches. Comporte les risque de tout cathétérisme artériel (migration embolique, hématome au point de ponction...)Ne permet pas une étude précise de la paroi vasculaire, ni une quantification du degré de thrombose.

� Elle est aujourd’hui réalisée dans un second temps , généralement en préalable au traitement endovasculaire de la lésion (faux anévrysme +++)

Anévrismes hépatiques

• Fréquence ↑ (faux anévrismes post procédure interventionnelle) [2,3,4]

• Prédominance masculine

• Asymptomatique le plus souvent sauf faux anévrysmes (complication)

• 80 % segment proximal extrahépatique [2,5]

• Rupture [8]:

– Hémopéritoine

– Hémorragie digestive

– Hémobilie

– Evaluation difficile du risque (>20 % [4]) dépend surtout de la taille et du type

(faux anévrismes +++)

• Indications thérapeutiques : cf anévrismes spléniques

• Tt endovasculaire (embolisation d’autant moins risquée que siège proximal en

amont de A gastroduodénale; anévrismes intrahépatiques) voire chirurgical.

Anévrismes spléniques• Femme d’âge avancé (Multiparité +++), hypertension portale, HTA, maladies

primitives de la paroi artérielle, transplantation hépatique

• Asymptomatique le plus souvent sauf faux anévrysmes (complication)

• 75% partie distale A Splen [1,3]

• Risque faible de rupture (hémorragie sous capsulaire → hémopéritoine)

Abbas MA – Ann Vasc Surg 2002 [1] : 168 anévrismes suivis pendant 74 mois avec abstention thérapeutique → aucune complication, augmentation <1mm/an

• Faux anévrismes : moins fréquents, prédominance masculine, contexte de pancréatite sévère (pseudokyste),

• Pas de consensus thérapeutique mais dogme : > 2 cm → Tt même asymptomatique

• Tt indiscutable : anévrisme compliqué, hypertension portale, transplantéhépatique, femme jeune, faux anévrismes (embolisation)

• Tt chirurgical (+/– splénectomie) ou endovasculaire (embolisation par coïls)

Autres anévrismes• Anévrismes coeliaques et mésenteriques supérieurs : pas de particularité ,

mécanisme de dissection localisée avec évolution anévrysmale (HTA) ou complication d’un geste invasif (faux anévrismes), le plus souvent asymptomatiques (anévrismes vrais), mêmes indications thérapeutiques

• Anévrismes pancréaticoduodénaux

• Typiquement faux anévrismes liés à une pancréatite aiguë

(inflammation péripancréatique ou érosion par un pseudokyste) et révélés par hémorragie digestive ou par un hémopéritoine

→ Tt endovasculaire (embolisation)

• Anévrismes par hyperdébit (sténose serrée/occlusion TC +++

[sur ligament arqué ou sur plaque athéroscléreuse] ou AMS →augmentation du débit dans les arcades pancréaticoduodénales →anévrisme)

→ Tt chirurgical (prothèse aorto-TC ou -AMS +/–réimplantation branche vasculaires, exclusion anévrysme) ou endovasculaire (ATL +/-stent TC ou AMS, embolisation An)

Dissection isolée de l’AMS 1

avec anévrisme localisé du faux chenal

Mode de découverte : douleurs

abdominales

Anévrisme localisé sur le tronc de

l’AMS, secondaire à une dissection

étendue de l’AMS avec faux chenal au

delà thrombosé jusqu’à l’origine de

l’iléocaecoappendiculaire

Faux chenal non visible sur les vues 3D

Dissection isolée de l’AMS 2avec compression de la vraie lumière

Ischémie digestive chronique par malperfusion

Dissection isolée

de l’AMS

Les 2D MPR en fine épaisseur permettent de suivre le flap intimal.Les reconstructions 3D en VR surpassent l’angiographie pour l’étude de lagéométrie des chenaux circulants, mais sans renseigner sur l’hémodynamique.

Anévrisme de l’AMS thrombosé

Découverte fortuite d’un anévrisme thrombosé non circulant

d’une branche iléale de l’AMS

Anévrisme de l’AMS thrombosé

Anévrisme thrombosé non visualisé sur les reconstructions 3D car non circulant

mais visualisation d’un effet de masse sur les branches jéjunales et iléales latérodéviées

Faux Anévrisme de l’AMS 1

Faux anévrisme d’une branche iléale

(ATCD de résection du grêle)

Mode de découverte : douleurs

abdominales

Tt endovasculaire (embolisation)

Faux Anévrisme de l’AMS 2

Faux anévrisme d’une branche de l’AMS (Lymphome du mésentère)

Mode de découverte : épisode d’hémorragie digestive et douleurs

Tt endovasculaire (embolisation)

Dissection TC 1

Découverte fortuite, contexte d ’HTA ancienne

Stabilité lésionnelle sur 3 ans

Dissection TC 1

Vue curviligne : flap intimal visible,

2 chenaux circulantsBonne visualisation spatiale de l ’anévrisme sur les vues 3D

Dissection TC 2

Patient polyathéromateux exploré pour

anévrisme de l ’A hypogastrique droite

Découverte fortuite au scanner d’une

dissection localisée du TC avec évolution

anévrysmale du faux chenal

Dissection TC 2

Dissection TC 3Evolution spontanée

Contrôle à 6 mois : disparition

spontanée du manchon de

dissection avec restitution ad

integrum de la paroi

Mode de découverte : douleurs

épigastriques

Anévrisme A Pancréaticoduodénale

Anévrisme par hyperdébit de l’arcade pancréaticoduodénale antéroinférieure

sur sténose du TC sur ligament arqué. Mode de découverte : douleurs et souffle auscultatoire

Traitement chirurgical

Anévrisme A Pancréaticoduodénale

Faux Anévrisme A

Pancréaticoduodénale

Mode de découverte : hématémèse (pancréatite aiguë ,

biopsie récente d’une des coulées)

Hématome duodénal

Faux anévrisme d’une arcade pancréaticoduodénale

Dissection TC + Anévrisme A

Hépatique

Découverte fortuite

Contexte d ’HTA sévère

Découverte d’1 dissection du TC (flap intimal)

avec évolution anévrismale associée à 1

anévrisme de l’A Hépatique propre à cheval sur

l ’A gastroduodénale

d

Dissection TC + Anévrisme A

Hépatique

Anévrisme A Hépatique 1

Mode de découverte : douleurs

abdominales

Le scanner et l ’artériographie

retrouvent un volumineux anévrisme

de l’A Hépatique partiellement

thrombosé avec fissuration du

thrombus

Tt chirurgical

Anévrysme A Hépatique 2

Mode de découverte : hémopéritoine

L ’artériographie retrouve un anévrisme sur une artère hépatique

gauche

Anévrysme A Hépatique 2

Tt endovasculaire (embolisation par coïls)

Anévrysme A Hépatique propre et ses

branches

Mode de découverte : douleurs épigastriques

L ’artériographie retrouve plusieurs anévrismes compliquant une dissection de l ’A Hépatique propre

La branche droite est occluse en aval, reprise en charge par shunts artériels intrahépatiques

Anévrisme A Splénique

Anévrysme compliquant une dissection

de l ’A Splénique

Tt chirurgical car évolutivité

importante et contexte de transplanté

hépatique

Anévrisme A Splénique

Polyanévrismes 1

Exploration d’un anévrisme

thoracoabdominal

Découverte fortuite de

Polyanévrismes TC et AMS

(Maladie primitive de la paroi ?)

Polyanévrismes 2

Mode de découverte : hémopéritoine

En artériographie, découverte de plusieurs anévrismes sacciformes au niveau de l ’A Splénique

et un aspect pouvant évoquer une fibrodysplasie (AMS à droite)

Les investigations complémentaires ont permis de poser le Dg d ’Elastopathie IV (maladie

d’Ehler Danlos)

Polyanévrismes , Evolution spontanée

Polyanévrisme AMS et ses branches

(dissections localisées ?)

Mode de découverte : hémopéritoine

Contrôle à 6 mois : disparition spontanée

d’une des lésions plaidant en faveur

d’une étiologie disséquante

Conclusions

• A l’heure actuelle le Scanner a remplacé l’artériographie

dans l‘exploration des anévrismes et dissections des artères

digestives

• Il permet grâce aux reconstructions 2D et 3D une exploration

volumique précise des lésions et une planification du

traitement endovasculaire.

• L’imagerie en coupe fine (dans l’axe du vaisseau) permet

une bonne visualisation des dissections (fréquentes au niveau

du TC)

• L’artériographie est à réserver au traitement endovasculaire

Bibliographie

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clinic. Ann Vasc Surg. 2002; 16 : 442-9

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Mosby 2004