Angioscanographie des artères pulmonaires

Angioscanographie des artères pulmonairesV LatrabeM MontaudonH BlachèreB SurcinF Laurent

Résumé. – L’angioscanographie est devenue une méthode de première importance dans l’analyse desartères pulmonaires puisqu’elle offre un moyen diagnostique performant et peu invasif. C’est de plus unetechnique largement diffusée et accessible en urgence. Elle a progressivement remplacé l’angiographiepulmonaire comme examen de référence dans l’exploration des artères pulmonaires. Cependant, desconditions optimales de réalisation, une bonne connaissance de l’anatomie et des pièges d’interprétationsont impératives. L’introduction de cette technique a considérablement modifié l’approche diagnostique del’embolie pulmonaire aiguë et des patients présentant une hypertension artérielle postembolique.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : scanner hélicoïdal, angioscanographie, artère pulmonaire, embolie pulmonaire, anatomiepulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire, tumeurs pulmonaires, pathologies vasculairespulmonaires.

Introduction

Ces dernières années, l’angioscanographie a progressivementremplacé l’angiographie pulmonaire, plus invasive et moinsaccessible, dans l’exploration des artères pulmonaires.Depuis 1990, de nombreuses études [10, 12, 39, 41, 51, 52] ont évalué demanière prospective les avantages spécifiques du scanner hélicoïdalpour la visualisation des artères et son rôle dans le diagnostic noninvasif de l’embolie pulmonaire. Initialement, le scanner était réaliséavec une collimation de 5 mm, avec un temps de rotation de1 seconde et l’analyse n’intéressait que les artères tronculaires,lobaires et segmentaires. Depuis, les progrès technologiques ontconsidérablement fait évoluer les performances du scanner et larécente introduction du scanner multidétecteur autorise unemeilleure qualité de l’opacification des artères pulmonaires, un plusgrand volume d’exploration, une meilleure résolution spatiale et untemps d’examen bien plus court. Il est maintenant tout à fait possibled’identifier les artères pulmonaires sous-segmentaires et au-delà.

Anatomie tomodensitométriquedes artères pulmonaires

La connaissance de l’anatomie des pédicules segmentaires et sous-segmentaires artériels et veineux est indispensable pour uneinterprétation optimale de la pathologie des artères pulmonaires(fig 1). Les artères apparaissent sous forme de structures tubulées ;

leur représentation TDM dépend donc de leur orientation parrapport au plan de coupe. Elles sont allongées, ovales ou rondeslorsqu’elles lui sont respectivement parallèles, obliques ouperpendiculaires. De plus, leur calibre se réduit par divisionshabituellement dichotomiques. Enfin, il est important de préciserque les artères pulmonaires suivent intimement le trajet de leursbronches respectives ; les artères sont donc repérées en TDM parleur rapport juxtabronchique.

De nombreuses variations artérielles peuvent être rencontrées,expliquant que certains territoires segmentaires bronchiques peuventavoir une vascularisation artérielle provenant d’un autre territoire.

La nomenclature de Boyden [4] est la plus communément employéepour identifier les artères segmentaires et sous-segmentaires. Elle estsimple car les artères droites et gauches, les bronches, les segmentset les veines sont identifiés à partir de la même numérotation, et netient pas compte des nombreuses variations anatomiques (tableaux I,II).

ARTÈRE PULMONAIRE DROITE

Elle présente un trajet initialement horizontal croisant en arrièrel’aorte ascendante et la veine cave supérieure. Plus longue (5 cm) etplus volumineuse que la gauche, elle vient se placer en avant de labronche souche droite donnant alors ses premières branches pour lelobe supérieur. Elle se poursuit en artère interlobaire et s’enrouleautour de l’arbre bronchique donnant, sur sa surface antéroexterne,l’artère lobaire moyenne. Elle devient ensuite postéroexterne autronc intermédiaire, longeant le bord externe de la bronche de lapyramide basale.

¶ Lobe supérieur

Sa vascularisation présente une double origine : artère médiastinaleantérieure et artères scissurales (ou branches interlobaires).

Valérie Latrabe : Praticien hospitalier, radiologiste des Hôpitaux.Michel Montaudon : Chef de clinique-assistant, radiologiste des Hôpitaux.Hervé Blachère : Attaché, radiologiste des Hôpitaux.Benoît Surcin : Chef de clinique, radiologiste des Hôpitaux.François Laurent : Professeur des Universités, radiologiste des Hôpitaux.Service de radiologie, hôpital cardiologique du Haut-Lévêque, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Latrabe V, Montaudon M, Blachère H, Surcin B et Laurent F. Angioscanographie des artères pulmonaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,tous droits réservés), Radiodiagnostic - Cœur-Poumon, 32-214-A-10, 2002, 15 p.

Artère médiastinale lobaire supérieure (AMLS)

Elle passe en avant de l’extrémité de la bronche souche droite, puisen avant de la bronche lobaire supérieure, restant en dedans de B2,donne naissance à A2 et devient alors tronc apicodorsal se divisanten A1 et A3.

– A1 monte verticalement et se place en dedans de B1. Elle donnedeux rameaux A1a (postérieur) et A1b (antérieur) restant toujoursen dedans des bronches.

– A2 se dirige en avant sur le bord interne de B2. Elle donne deuxbranches A2b (antérieure) et A2a (externe) restant sur le bord internedes bronches.

– A3 croise la face postérieure de B1 et se positionne sur le bordinterne de B3. Elle se divise en deux branches, A3a (externe) et A3b(postérieure). A3a reste en dedans de B3a, A3b passe en avant deB3b. Cette dernière artère représente la seule artère sous-segmentaireà se positionner en avant de sa bronche, toutes les autres sepositionnant en dedans.

Artères scissuralesElles naissent en aval de l’AMLS, en dehors de la bronche lobairesupérieure. Leur nombre est variable. En fait, il existe de nombreusesvariations ; schématiquement :

– A1 naît de l’AMLS dans 100 % des cas ;– A2 naît de l’AMLS dans 60 % des cas ;– A3 naît à la fois de l’AMLS et de l’artère scissurale postérieure.

¶ Lobe moyenLes artères A4 + 5 naissent de la face antéroexterne de l’artèrepulmonaire droite dans sa portion interlobaire. On distingue deuxvariantes anatomiques :

– dans 50 % des cas, la naissance est séparée. Il existe alors deuxartères, l’une au-dessus de l’origine de la bronche lobaire moyenneet l’autre sur son bord externe ;– dans 50 % des cas, A4 + 5 est unique, naissant de la faceantéroexterne de l’artère interlobaire. Elle présente un tronc

1 Anatomie normale des artères pulmonaires normales lobaires et segmentaires en an-gioscanographie en coupes de 1,25 mm.

A, B, C, D, E. Artères pulmonaires droites.F, G, H, I, J. Artères pulmonaires gauches.

*A *B *C *D

*E *F *G *H

*I *J

32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic

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relativement court. La division se fait en deux artères segmentaires :A4 en dehors ou au-dessus de B4 et A5 en dehors de B5. A5 estinterne par rapport à A4.La systématisation sous-segmentaire est calquée sur celle desbronches, les artères sous-segmentaires étant toujours situées enposition supéroexterne par rapport à leurs bronches respectives.

¶ Lobe inférieur

A6 (artère apicale du lobe inférieur)

Dans 80 % des cas, A6 naît de la face postérieure de l’artère lobaireinférieure au même niveau que l’artère du lobe moyen. Elle

accompagne B6 en position supérieure, apparaissant comme unestructure tubulée. Ensuite, l’artère se bifurque (A6a et b,supéromédiales et A6c, latérale) donnant les branches sous-segmentaires en position supéroexterne par rapport à leurs bronchesrespectives.Dans 20 % des cas, il existe deux artères apicales naissantséparément de l’artère lobaire inférieure qui se situentrespectivement au-dessus et en dessous de B6.

A7 (paracardiaque)

Elle est située sur le bord antéroexterne de B7 et présente un trajetvertical. Ses deux sous-segmentaires A7a (interne) et A7b (externe)sont antéroexternes par rapport à leurs bronches respectives (parfoispostérieures mais toujours externes).Leurs rapports avec la veine pulmonaire inférieure sont variables :antérieurs le plus souvent, ou à cheval de part et d’autre de la veinequi est horizontale.

A8, 9,10 (artères de la pyramide basale)

Dans la majorité des cas, il n’existe qu’une artère segmentaire parbronche segmentaire.A8 et A9 sont de topographie antéroexterne par rapport à leursbronches respectives.A10 est de topographie postéroexterne.Parfois, on visualise deux ou trois artères segmentaires par bronchemais toujours dans la même topographie, adoptant une positionradiaire caractéristique en périphérie immédiate des bronches.

ARTÈRE PULMONAIRE GAUCHE

Elle est plus courte et moins volumineuse que la droite. Elle naît 1 à2 cm au-dessus de cette dernière. Elle présente un trajet oblique enhaut, en arrière et en dehors. Elle réalise sa crosse (épibronchique)au-dessus et en avant de la bronche souche gauche et de la bronchelobaire supérieure gauche pour devenir postérieure à la bronchelobaire supérieure gauche. Elle donne naissance aux artèresculminales et lingulaires, devient ensuite comme à droite artèreinterlobaire puis artère lobaire inférieure longeant la facepostérolatérale de la bronche lobaire inférieure gauche.

¶ Lobe supérieur

Comme à droite, les artères se répartissent en deux groupes :

– les artères médiastinales ;

– les artères scissurales.

Artères médiastinales

L’artère médiastinale antérieure est constante, naissant sur le bordexterne de l’artère pulmonaire gauche. Elle donne une brancheapicale A1 (inconstante) et une branche antérieure ou ventrale A2.L’artère médiastinale supérieure existe dans 50 % des cas, naissantau sommet de la crosse de l’artère pulmonaire avec une distributionascendante vers les segments S1 et S3.L’artère médiastinale postérieure est presque constante prenant sonorigine à la face postérieure de la crosse de l’artère pulmonaire,vascularisant les segments apicodorsaux ou seulement dorsaux.Ces différentes artères sont associées de façon très variable :

– dans 41 % des cas, il existe trois artères médiastinales, uneantérieure A2, une supérieure à destinée apicale et une postérieure àdestinée apicopostérieure ou postérieure ;

– dans 32 % des cas, il n’existe que deux artères médiastinales :l’artère médiastinale antérieure (apicoantérieure) et l’artèremédiastinale postérieure (apicopostérieure) ou uniquementpostérieure. Le tronc apicodorsal est soit postérieur à B1 + 3 (variétéla plus fréquente), soit antérieur.

Tableau I. – Nomenclature de l’anatomie bronchopulmonairedroite [36].

Jackson et Huber [16]

Boyden [4]

Segments Artèressegmentaires

Artèressous-segmentaires

Lobe supérieur droitApical S1 A1 A1a, postérieur

A1b, antérieurAntérieur S2 A2 A2a, latéral

A2b, antérieurPostérieur S3 A3 A3a, latéral

A3b, postérieur

Lobe moyen droitLatéral S4 A4 A4a, postérieur

A4b, antérieurMédial S5 A5 A5a, supérieur

A5b, inférieur

Lobe inférieur droitApical S6 A6 A6a + b, supéromédial

A6c, latéralMédiobasal S7 A7 A7a, antérolatéral(paracardiaque) A7b, antéromédialAntérobasal S8 A8 A8a, latéral

A8b, basalLatérobasal S9 A9 A9a, latéral

A9b, basalPostérobasal S10 A10 A10a, latérobasal

A10b, médiobasal

Tableau II. – Nomenclature de l’anatomie bronchopulmonairegauche [36].

Jacksonet Huber [16]

Boyden [4]

Segments Artèressegmentaires

Artèressous-segmentaires

Lobe supérieur gaucheApicodorsal S1 + 3 A1 A1a, postérieur

A1b, antérieurA3 A3a, latéral

A3b, postérieurAntérieur S2 A2 A2a, latéral

A2b, antérieur

LingulaLingulaire supérieur S4 A4 A4a, postérieur

A4b, antérieurLingulaire inférieur S5 A5 A5a, supérieur

A5b, inférieur

Lobe inférieur gaucheApical S6 A6 A6a + b, supéromédial

A6c, latéralAntéromédiobasal S7 + 8 A7 + 8 A7a, antérieur

A7b, médialA8a, latéralA8b, basal

Latérobasal S9 A9 A9a, latéralA9b, basal

Postérobasal S10 A10 A10a, latérobasalA10b, médiobasal

Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10

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Ces différentes artères sont en position antéro-interne ou supéro-interne par rapport à leur bronche. Cette systématisation se retrouveà l’étage sous-segmentaire.

Artères scissurales

La plus importante et constante est l’artère lingulaire scissuralenaissant de la face antérieure de l’artère pulmonaire se dirigeant endehors et en avant, destinée aux deux segments supérieurs etinférieurs de la lingula par les artères A4 et A5 qui suivent leursbronches respectives en position supéroexterne jusqu’au niveausous-segmentaire. L’artère lingulaire peut être derrière la bronchelobaire supérieure ou en avant d’elle, derrière la veine pulmonairesupérieure gauche.

¶ Lobe inférieur

Le lobe inférieur gauche présente peu de différences par rapport aucôté droit, sauf :

– une division plus décalée en hauteur de ses élémentsbronchovasculaires du fait d’une bronche lobaire inférieure pluscourte et d’un hile gauche plus haut situé ;

– une systématisation légèrement différente avec une pyramidebasale vascularisée le plus souvent par deux troncs A7 + 8 et A9+ 10 (au lieu de A7 et A8 + 9 + 10 à droite) sauf dans 4 % des cas oùla systématisation est la même qu’à droite.

D’un point de vue pratique :– lobe supérieur droit et culmen : les artères sont en positioninterne et/ou supérieure aux éléments bronchiques (sauf A3bsituée en avant de sa bronche respective) ;– lobe moyen et lingula : les artères sont externes strictes ousupéroexternes ;– lobes inférieurs : les artères sont en position supéroexternepour le segment apical, et en position antéroexterne ou externeà disposition radiaire périphérique pour la pyramide basale(sauf A10 qui est en position postéroexterne).

Technique d’exploration

L’exploration des vaisseaux pulmonaires par angioscanographienécessite l’application d’une technique rigoureuse adaptée à l’étatphysiopathologique du patient. La qualité de l’angioscanner desartères pulmonaires nécessite donc un choix adéquat des paramètrestechniques d’acquisition et d’injection qui, lorsqu’ils ne sont pasrespectés, peuvent générer de nombreuses difficultésd’interprétation.

COUPES SANS INJECTION

Des coupes sans injection sont habituellement réalisées afin demettre en évidence des ganglions calcifiés parfois gênants pourl’interprétation des artères après injection, pour rechercher desthrombi calcifiés dans les maladies thromboemboliques chroniqueset pour rechercher des signes parenchymateux d’emboliepulmonaire ou d’autres affections [30]. Cette exploration peut se fairesoit par une spirale avec des constantes basses, soit par des coupesde 1 mm réalisées tous les 15 mm en inspiration profonde quipermettent en plus de dépister des plages en « verre dépoli » enrapport avec des anomalies de perfusion.

PARAMÈTRES D’ACQUISITION

¶ Volume d’exploration

Le volume d’intérêt va de la crosse aortique aux veines pulmonairesinférieures au minimum, si possible jusqu’au niveau du diaphragme.Ce volume d’intérêt recouvre la totalité des pédicules artériels

segmentaires des lobes supérieur, moyen et inférieur et la majoritédes sous-segmentaires. Avec le scanner multicoupe, le volumeexploré intéresse la quasi-totalité du thorax.

¶ Sens d’acquisition

L’acquisition s’effectue dans le sens craniocaudal ou caudocrânialsans influence sur la qualité de l’opacification des artèrespulmonaires.

¶ Collimation et déplacement de table

En revanche, le choix de la collimation et de la vitesse dudéplacement de la table est important à déterminer. Il résulte d’uncompromis entre l’état respiratoire du patient et la durée de l’apnéenécessaire à l’acquisition volumique. Un autre impératif estreprésenté par la nécessité d’une exploration avec une collimation laplus fine possible. En effet, plus l’épaisseur de coupe est faible,moins il y a d’effets de volume partiel, et cela est essentiel pourl’évaluation des artères pulmonaires de petit calibre. Sur un scannermonocoupe, Rémy-Jardin et al [36] avaient démontré en 1997 qu’unecollimation fine permettait une importante amélioration de l’étudedes artères segmentaires et sous-segmentaires. En effet 61 % desartères sous-segmentaires sont analysables en utilisant unecollimation de 2 mm à 0,75 seconde par rotation alors qu’elles ne lesont que dans 37 % des examens réalisés avec une collimation de3 mm à 1 seconde par rotation.Le développement récent et la mise en place des scannersmulticoupes autorisant huit coupes, voire plus dans l’avenir, en unerotation confirment l’amélioration de la détection des emboles [45].Ils permettent une acquisition plus rapide et donc une explorationde la totalité du volume thoracique au cours d’une apnée avec descoupes très fines, un pixel pratiquement isotropique et donc unegrande résolution spatiale. Avec une technique multibarrette, enutilisant des coupes de 1,25 mm reconstruites tous les millimètres,Ghaye et al [11] analysent 94 % des artères sous-segmentaires dequatrième ordre, 74 % des artères sous-segmentaires de cinquièmeordre et 35 % des artères sous-segmentaires de sixième ordre.En scanner hélicoïdal monocoupe, un bon compromis est représentépar une collimation de 2 ou de 3 mm avec un pitch de 2 [33]. Lacapacité du patient à maintenir une apnée, ainsi que le temps derotation (0,75 ou 1 s) conditionnent le choix de ces paramètres.En multicoupes, avec quatre rangées de détecteurs, une collimationde 4 × 1 mm sur l’ensemble du thorax avec un temps de rotation de0,5 seconde et un pitch de 2 nécessite une apnée de 20 secondes. Sile patient ne tient pas une apnée de cette durée, l’acquisition peutêtre raccourcie à 8 secondes avec une collimation de 4 × 2,5 mm etun pitch identique.

¶ Apnée

Une durée d’apnée de 8 à 25 secondes est nécessaire selon leprotocole utilisé. Cette durée d’apnée est donc à adapter en fonctionde l’état clinique du patient En dehors des patients ayant unedyspnée sévère, la grande majorité des sujets est capable de tenir20 secondes ou plus car l’acquisition se fait au cours d’uneinspiration profonde. Si le patient est très dyspnéique, l’examen n’estpas contre-indiqué car il est possible d’obtenir des examens dequalité tout à fait acceptable avec un balayage réalisé au cours d’unerespiration libre la plus superficielle possible. Mais seules les artèrescentrales sont alors correctement analysables.

INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE

L’objectif est de déclencher la spirale pendant l’opacificationmaximale des artères pulmonaires et d’obtenir un degré constantd’opacification pendant toute la durée de l’acquisition [30].L’injection est réalisée grâce à un injecteur automatique par une voieveineuse antécubitale de 18 ou 20 G. Le bras perfusé peut être laisséle long du corps pour éviter tout ralentissement du produit decontraste au niveau du défilé costoclaviculaire. La concentration


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utilisée est de 240 mg d’iode par millilitre et le volume injecté de100 à 140 mL à un débit de 4 à 5 mL/s, à adapter au sited’injection [44]. Le volume et le débit doivent être également ajustés àla durée de l’acquisition car l’injection doit se prolonger tout letemps de la spirale et s’arrêter moins de 6 secondes avant la fin del’acquisition, pour éviter l’absence d’opacification des artères distalesaprès la fin de l’injection. Le protocole d’injection avec un produitde contraste à une concentration de 300 mg/mL d’iode, mais à plusbas débit (2 à 3 mL/s), peut également être utilisé.Le choix d’un délai approprié entre l’acquisition et l’injection estdéterminant pour obtenir une excellente opacification des artèrespulmonaires. Ce délai est largement influencé par l’étathémodynamique du patient. Il est habituellement de 12 à15 secondes chez des patients aux conditions hémodynamiquesnormales. Il est raccourci à 5 secondes lorsque l’injection se fait parl’intermédiaire d’un cathéter central et rallongé de 4 à 6 secondeslorsque la veine perfusée est en aval du pli du coude. Il estaugmenté empiriquement chez tous les sujets pour lesquels unediminution de débit cardiaque est rendue probable par l’âge ou lapathologie (hypertension artérielle pulmonaire [HTAP] ouinsuffisance ventriculaire droite [IVD]). Le délai peut également êtredéterminé par une injection-test d’un petit bolus de contraste ou pardéclenchement automatique induit par le rehaussement de densitédans la phase précoce de l’injection au niveau de la zone d’intérêt(artères centrales).

PARAMÈTRES DE RECONSTRUCTION DES IMAGES

¶ Coupes horizontales

En scanner monocoupe, la reconstruction du volume acquiss’effectue en coupes transverses jointives, pour une collimation de2 mm, ou chevauchées si celle-ci est de 3 mm.En scanner multidétecteur, l’intervalle de reconstruction est adaptéà l’épaisseur de coupe, avec la possibilité de reconstructions aposteriori. Il est en effet possible de reconstruire l’examen en coupes,plus fines. L’intérêt réside surtout pour les artères horizontalessituées dans le plan de coupe, car il permet de réduire le volumepartiel et d’augmenter la fiabilité de leur analyse. Si desreconstructions multiplanaires ou 3D sont envisagées, unchevauchement de 50 % est recommandé.La lecture des images s’effectue à la console avec une confrontationdes fenêtres médiastinales et pulmonaires et bénéficie du mode cine-view sur la console pour suivre la continuité des structuresanatomiques. Il est parfois utile d’élargir les fenêtres de lecturemédiastinales classiquement utilisées (400 à 600 UH) (quand lecontraste intravasculaire est très dense, pouvant masquer de petitsemboles).

¶ Reconstructions 2D et 3D

Il est possible d’effectuer des reconstructions multiplanaires utilespour l’analyse des structures vasculaires obliques. Il existe plusieursmodes de traitement [34]. Les plus utilisées pour les explorations desartères pulmonaires sont [29] :

– les reconstructions multiplanaires ou 2D ;

– les reconstructions 3D de surface ;

– la maximum intensity projection (MIP).

Reconstructions multiplanaires (MPR)

Il est possible de reformer des images dans un plan arbitraire sagittalou coronal ou selon l’axe longitudinal des vaisseaux obliques(fig 2) [38] : elles peuvent être obtenues soit à partir des coupes nativestransversales en suivant l’orientation de la lumière artérielle(reconstruction curviligne), soit directement à partir d’une imagerietridimensionnelle du vaisseau à analyser qui autorise une doubleobliquité de reconstruction. Toutes les densités visualisées sur lescoupes transversales sont visualisées sur ce type de reconstructionet peuvent être étudiées avec différentes fenêtres de lecture.

Reconstructions 3D de surface (« shaded surface display ou SSD »)

La représentation 3D de surface binarise la valeur des pixels, lesrend isotropiques et montre la surface des vaisseaux. Il est doncpossible de visualiser l’image selon tous les angles avec uneimpression de relief apportée par un ombrage. Cette technique estréservée à certaines indications particulières comme l’explorationdes malformations artérioveineuses pulmonaires. Le seuillage choisipeut modifier de façon importante l’image reconstruite et être àl’origine d’erreurs d’interprétation.

« Maximum intensity projection » (MIP)

Cette méthode sélectionne les pixels de plus haute densité danschaque axe de projection, mais conserve les valeurs de coefficientd’atténuation TDM traduites en échelle de gris. Les structuresvasculaires peuvent être séparées des autres structures de mêmedensité (telles que l’os) par un procédé de segmentation spatiale etd’effacement. Ce procédé permet d’étudier la lumière vasculaireselon différentes projections comme une angiographie et précise legrand axe des vaisseaux pour réaliser les coupes 2D curvilignes. Soninconvénient majeur est la projection des calcifications sur leslumières vasculaires.

Rendu de volume (VRT)

Le terme générique de « rendu de volume » désigne un processusqui génère une image 2D à partir d’un modèle 3D. L’imagerésultante est formée à partir de tous les pixels de l’objet quetraverse le rayon virtuel depuis l’œil de l’observateur. Mais lacontribution de tous les pixels à l’image est pondérée parl’attribution d’un degré d’opacité d’une part, et par une couleur ouune teinte de gris attribuée à chaque valeur de pixel d’autre part.Ainsi, les tissus superficiels peuvent être rendus totalementtransparents, les vaisseaux opaques et l’os encore plus opaque. Unombrage génère l’impression tridimensionnelle à l’ensemble.

Angioscopie virtuelle

Les images angioscopiques peuvent être obtenues à partir d’unrendu de volume qui permet de circuler dans le volume et de

2 Angioscanographie en coupe de 2 mm, pitch de 2 et reconstruction join-tive. Embolie pulmonaire aiguë compliquant une hypertension artérielle pul-monaire d’origine cardiaque.

A. Programmation d’une reconstruction 2D dans le grand axe de l’ar-tère lingulaire. Importante dilatation des artères pulmonaires proxima-les et thrombus adhérant à la paroi antérieure de l’artère (flèche).B. Les reconstructions sagittales obliques dans l’axe de l’artère montrentbien la topographie intravasculaire de l’hypodensité (flèche).

*A *B


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générer des images endoluminales du vaisseau. La possibilité d’yajouter les détails provenant de différentes directions, en plus decelles de l’axe de l’endoscope appelées « rendu de volumeperspective », accentue l’impression endoscopique [43].

Applications cliniques

EMBOLIE PULMONAIRE

¶ Sémiologie de l’embolie pulmonaire aiguë

Le diagnostic formel d’embolie pulmonaire est posé par la mise enévidence d’un thrombus intravasculaire se traduisant par unehypodensité au sein de l’artère [23].Ce peut être soit un caillot flottant, soit une occlusion complète, soitun thrombus mural.Le thrombus flottant (fig 3, 4) se présente comme une hypodensitéintravasculaire, centrale ou marginale, silhouettée par le produit decontraste. En fonction de l’orientation de l’artère, l’aspect est en« cocarde » lorsque l’artère est perpendiculaire au plan de coupe ouen « rail » lorsque l’artère est orientée dans le plan de coupe.Le thrombus mural se définit comme une hypodensité à lapériphérie de la lumière vasculaire avec un angle de raccordementaigu entre le thrombus et la paroi vasculaire.L’occlusion complète (fig 5, 6) est définie comme une hypodensitéqui occupe la totalité de la section artérielle et qui n’est pascirconscrite par du produit de contraste. Le calibre de l’artère est, àl’inverse des thrombi chroniques, souvent augmenté.Les signes parenchymateux ne sont que des signes indirectsd’embolie pulmonaire sur lesquels un diagnostic formel ne peut pasêtre posé car ils sont trop peu spécifiques. Il peut s’agir de zones de

condensation périphériques au contact de la plèvre correspondant àdes infarctus, de zones d’atélectasie sous-segmentaire, voire d’unépanchement pleural [6].L’aspect TDM de l’infarctus (fig 7) se traduit par une condensationpériphérique de forme triangulaire à large base d’implantationpleurale et un sommet tronqué dirigé vers le hile. Cette anomaliepeut suggérer une embolie, mais ne permet pas, seule, de porter undiagnostic formel.

¶ Embolie pulmonaire chronique

Les signes d’embolie pulmonaire chronique peuvent être découvertsau cours d’une embolie aiguë ou dans le cadre de sa surveillancesous traitement.Là encore, la visualisation directe de thrombus est le signe le plusspécifique de cette pathologie [3]. Le thrombus est plutôt excentrique,parfois calcifié et présente un angle de raccordement obtus avec laparoi vasculaire (fig 8). On identifie parfois de petites zones derecanalisation au sein du vaisseau thrombosé [47]. La distinction entrethrombus récent et thrombus chronique n’est pas toujours possibleà préciser.Des signes indirects, bien que non spécifiques, peuvent contribuerau diagnostic. Ils dérivent des descriptions faites en angiographie etcomprennent [22] :

– des épaississements irréguliers ou nodulaires des paroisartérielles, plus faciles à mettre en évidence sur des reconstructionsmultiplanaires que sur les coupes transverses ;

– une interruption brutale d’opacification des artères distales ;

– un rétrécissement abrupt du diamètre d’une artère.À ces signes s’associent ceux d’une HTAP qui sont d’ordrecardiaque, vasculaire et parenchymateux :

– une dilatation du ventricule droit et une déviation du septuminterventriculaire ;

3 Angioscanographie en coupe de 2 mm. Embolie pulmonaire aiguë. Thrombi sil-houettés par le produit de contraste dans les artères segmentaires latérale et médiale dela lobaire moyenne (aspect en « rail ») (flèches) et dans la lobaire inférieure gauche (as-pect en « cocarde ») (tête de flèche).

4 Embolie pulmonaire aiguë chez une femme de 59 ans enscanner multicoupe 4 × 1,25 mm avec reconstruction tous les0,5 mm.

A, B, C, D. Thrombus flottant dans l’artère interlobairegauche (triangle) et dans les deux segmentaires supérieureet inférieure de l’artère lingulaire (flèches).

*A *B *C *D

5 Angioscanographie en coupe de 2 mm. Embolie pulmonaire aiguë. Occlusion com-plète des artères lobaires moyenne et inférieures droites (flèches) et thrombus mural dutronc commun des basales gauches (tête de flèche).


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– une dilatation des artères pulmonaires proximales qui peuventprésenter des calcifications pariétales ;

– un rétrécissement des artères périphériques ;

– une dilatation des artères systémiques qui participent à lasuppléance des obstructions artérielles, en particulier une dilatationdes artères bronchiques bien visible en TDM dans leur trajetmédiastinal ou hilaire [19] ;

– un aspect de « perfusion en mosaïque » (fig 9) se traduisant, surles coupes millimétriques, par la juxtaposition de zones d’hyper-et d’hypodensité parenchymateuses, correspondant à une

redistribution de flux vasculaire pulmonaire au niveau desvaisseaux non thrombosés. Dans les territoires hyperdenses, lesartères segmentaires ou sous-segmentaires sont dilatées,confirmant bien que ces zones de verre dépoli correspondent à dupoumon hypervascularisé. Cette perfusion en mosaïque estrencontrée dans les embolies pulmonaires chroniques avechypertension artérielle pulmonaire. King et al suggèrent que cesigne, couplé avec la disparité de taille des artères pulmonaires,permet de différencier les patients ayant une HTAP postemboliquede ceux ayant une autre cause d’HTAP [21, 42]. Des dilatations debronches segmentaires et sous-segmentaires ont été décrites dans lesterritoires hypoperfusés et rapportées à l’hypoxie (fig 10) [40].

¶ Pièges d’interprétationIl existe de nombreuses erreurs d’interprétation en scannerhélicoïdal [1, 13, 37]. Ces difficultés peuvent être en rapport avec des

6 Angioscanographie multicoupe en coupesde 1,25 mm reconstruites tous les 0,5 mm. Em-bolie pulmonaire aiguë chez un homme de 65ans.

A. Thrombus d’une artère de cinquièmeordre issue de A1 gauche (flèche).B. Thrombus segmentaire obstructif de A6(flèche longue) et de ses sous-segmentairesA6a + b et A6c et thrombus flottant de A4(flèche courte).C. Thrombus sous-segmentaire de A5b(flèche).

*A *B *C

7 Angioscanographie en coupe de 2 mm passant par le lobe inférieur droit en fenêtremédiastinale (A) et parenchymateuse (B). Infarctus pulmonaire.

A. Thrombus flottant dans l’artère segmentaire postérobasale droite (flèche).B. Condensation parenchymateuse de forme triangulaire dans le territoire posté-robasal, à base d’implantation pleurale et sommet dirigé vers le hile traduisant l’in-farctus pulmonaire (triangle).

*A *B

8 Angioscanographie d’une embolie pulmonaire chroniquechez une femme de 40 ans en coupes de 2 mm et reconstructionjointive. Coupe axiale (A) passant par l’artère lobaire infé-rieure gauche et reconstruction coronale (B).

A. Disparité de calibre de l’artère lobaire inférieure gau-che en rapport avec un thrombus mural (flèche).B. Les reconstructions 2D coronales montrent bien le rac-cordement obtus avec la paroi artérielle.

*A *B

9 Aspect de perfusion en mosaïque en tomodensitométrie en haute résolution chezun homme présentant une hypertension artérielle pulmonaire postembolique : hétéro-généité du parenchyme pulmonaire avec plages de « verre dépoli » au sein desquelles lecalibre des vaisseaux est augmenté (flèche).


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pièges anatomiques, des problèmes techniques ou des conditionsphysiopathologiques particulières. Ces difficultés d’interprétationsont de moins en moins problématiques avec l’expérience et laplupart d’entre elles sont résolues avec le scanner multicoupe quiautorise des coupes plus fines et une apnée moins longue.

Pièges anatomiques

• Anatomie vasculaire

L’interprétation dans le diagnostic d’embolie pulmonaire sous-entend une connaissance précise de l’anatomie des artèrespulmonaires. Il importe de savoir reconnaître les artères et de fairela distinction entre artères et veines sur les coupes axiales. Les veinespulmonaires peuvent être plus faiblement opacifiées et ne doiventpas être confondues avec une artère partiellement thrombosée(fig 11). Cette identification nécessite la confrontation des fenêtresmédiastinales, mais aussi parenchymateuses pour repérer les artèresen fonction de leur topographie juxtabronchique. Les veinespulmonaires ont, elles, un trajet indépendant intersegmentaire. Danstous les cas, il est nécessaire de visualiser la succession des coupesaxiales, préférentiellement sous le mode du défilement en cine-viewsur la console de travail pour reconnaître les éléments veineux et lesvariantes anatomiques. Cela est d’autant plus vrai avec le scannermulticoupe qui requiert un grand nombre de coupes.

• Ganglions hilaires

Il est également impératif de connaître les dimensions et latopographie des ganglions hilaires normaux afin de distinguer unthrombus mural d’un ganglion lymphatique périartériel [37, 41].Ces ganglions se présentent sous la forme d’hypodensitésrenfermant parfois des calcifications le plus souvent situées entre lesaxes bronchiques du hile et les artères pulmonaires adjacentes(fig 12). Ils correspondent à des conglomérats de petits ganglionslymphatiques histologiquement normaux ou présentant des signes

d’hyperplasie sinusale, auxquels s’associent du tissu conjonctifpéribronchovasculaire et des branches des artères bronchiques. Enrègle générale, ces ganglions sont de forme triangulaire ou linéaireet leur épaisseur ne dépasse pas 3 mm. Lorsqu’ils sonthypertrophiés, ils prennent un aspect nodulaire parfois trompeur.Pour pouvoir les différencier d’un thrombus mural, unereconstruction dans le grand axe de l’artère est parfois nécessairepour confirmer la topographie extravasculaire de l’image.

• Impactions mucoïdes

L’analyse du rapport juxtabronchique de l’artère sur les fenêtresparenchymateuses permet de ne pas confondre une impactionmucoïde avec un thrombus pulmonaire complètement obstructif(fig 13).

• Orientation des artères

Des erreurs diagnostiques peuvent être générées par l’orientationdes vaisseaux : un trajet horizontal ou oblique d’une artère peutgénérer des hypodensités (fig 14) pouvant être confondues avec uneembolie pulmonaire sur les coupes axiales [1]. Ces hypodensités sontessentiellement dues à un effet de volume partiel entre leparenchyme pulmonaire, la paroi de l’artère et le sang. Les vaisseauxconcernés sont les artères segmentaires antérieures des lobessupérieurs, les artères lobaires moyenne et lingulaire et l’artèresegmentaire apicale des lobes inférieurs. Ces difficultés sont résoluespar l’utilisation d’une fine collimation, mais une reconstructionchevauchée des coupes, voire une reconstruction bidimensionnelledans le grand axe de l’artère peuvent également être utiles.

Difficultés techniques

• Artefacts respiratoires

La plupart des artefacts respiratoires, lorsqu’on utilise uneacquisition craniocaudale, concernent les lobes inférieurs en raison

10 Hypertension artérielle pulmonaire postembolique chezun homme de 39 ans.

A. Angioscanographie en coupe de 3 mm : les artères dela pyramide basale gauche sont de petit calibre (flèche).B. Tomodensitométrie en haute résolution : hypoperfu-sion dans le territoire pulmonaire correspondant et aug-mentation du calibre des bronches segmentaires (trian-gle).

*A *B

11 Image piège anatomique. Coupe de 2 mm d’angioscanographie chez une femme de61 ans passant par le lobe supérieur droit en fenêtre médiastinale (A) et en fenêtre pa-renchymateuse (B).

A. Hypodensité au sein d’une structure vasculaire (flèche).B. Les artères (têtes de flèche) sont satellites des bronches et de topographie anté-rieure par rapport à celles-ci. La structure vasculaire « suspecte » a un trajet in-dépendant et correspond donc à une veine faiblement opacifiée (flèche longue).

*A *B

12 Image piège : ganglion hilaire. Coupe de 1,25 mm en angioscanographie multidé-tecteurs chez un homme de 64 ans. Hypodensité (flèche) située entre bronche et artèrecorrespondant à un ganglion lymphatique du groupe culminal N1c.


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de la difficulté à maintenir l’apnée à la fin du volume exploré,surtout chez un patient dyspnéique. Ces artefacts se traduisent parune opacification artérielle inhomogène et un aspect depseudodefect artériel source de faux positifs et de faux négatifs(fig 15). L’analyse des coupes en fenêtre parenchymateuse permetde redresser le diagnostic. Aux patients très dyspnéiques, il estpréférable de demander de respirer lentement et de manièresuperficielle au cours de l’acquisition plutôt que de risquerd’interrompre une apnée en cours d’examen.Des artefacts cinétiques liés aux battements cardiaques peuventégalement être rencontrés en région paracardiaque.

• Artefacts de fluxDes faux positifs et des faux négatifs peuvent résulter d’artefactsissus de la veine cave supérieure et dégradant la qualité des imagesdes zones adjacentes. Ces artefacts hypo- et hyperdenses sontreconnus par leur orientation radiaire émanant de la veine cavesupérieure (fig 16). Ils sont principalement visualisés au niveau del’artère pulmonaire droite, de la lobaire supérieure droite et de sasegmentaire antérieure. Ces artefacts sont fréquemment rencontrésau cours d’acquisition craniocaudale avec un débit d’injection élevéet un produit de contraste fortement concentré. Ils sont réduits enmodifiant ces différents paramètres : diminution de la concentrationd’iode, réduction du débit, acquisition caudocrâniale.

• Délai d’injection inadaptéUn délai inapproprié entre l’injection et l’acquisition peut être sourced’erreurs diagnostiques (fig 17) . Lors d’une acquisition

craniocaudale, un délai trop court entraîne une insuffisanced’opacification des artères pulmonaires du sommet, générant despseudodefects. Au contraire, une insuffisance d’opacification desartères des bases est liée à un délai trop long ou à un arrêt trop

13 Image piège : impaction mucoïde. Angioscanographie en coupe de 2 mm chez unhomme de 74 ans passant par le lobe inférieur gauche, en fenêtre médiastinale (A) et pa-renchymateuse (B).

A. Hypodensité circonscrite dans le segment postérobasal (flèche).B. Les fenêtres parenchymateuses montrent bien que les deux structures artériel-les sont postéroexternes à l’hypodensité et l’absence de clarté aérique de la bron-che postérobasale. L’hypodensité correspond à une impaction mucoïde.

*A *B

14 Image piège : volume partiel lié à l’orientation de l’artère.Angioscanographie en coupe de 2 mm, pitch de 2 avecreconstruction jointive (A) et reconstruction chevauchéetous les millimètres (B).A. Hypodensité au sein de l’artère segmentaire ventraledu lobe supérieur gauche mimant un thrombus flottant.B. L’hypodensité n’est pas retrouvée sur la coupe avecreconstruction chevauchée.Cette hypodensité peut donc être rapportée à un phéno-mène de volume partiel avec le parenchyme pulmonaireet la paroi artérielle.

*A *B

15 Artefacts respiratoires. Angioscanographie en coupe de 3 mm chez une femme de83 ans en fenêtre médiastinale (A) et parenchymateuse (B).

A. Hétérogénéité d’opacification des artères de la pyramide basale gauche simu-lant un defect intravasculaire.B. Les fenêtres parenchymateuses confirment les artefacts respiratoires et de bat-tements cardiaques.

*A *B

16 Artefacts de flux. Coupe de 1,25 mm en angioscanographie multidétecteurs pas-sant par le lobe supérieur droit chez une femme de 63 ans.

A, B, C. Artefacts radiaires issus de la veine cave supérieure masquant partielle-ment un thrombus dans l’artère médiastinale lobaire supérieure droite (flèche lon-gue). À noter un thrombus de la segmentaire apicale (flèche courte).

*A *B *C


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précoce de l’injection avant la fin de l’acquisition. Dans ce cas, il esthabituellement recommandé de compléter l’examen par une secondeacquisition limitée à la zone mal étudiée.

• Fenêtres de lectureDe petits emboles peuvent être masqués lorsque le contrasteintravasculaire est très dense, nécessitant de visualiser l’examen avecdes fenêtres plus larges que celles couramment utilisées pour lemédiastin (fig 18).

Facteurs inhérents au patient

La qualité d’opacification des artères pulmonaires est égalementinfluencée par l’âge du patient, l’importance des résistancesartérielles pulmonaires et le débit cardiaque. Des délais plus longssont nécessaires chez les patients présentant une cardiomyopathieou un syndrome cave supérieur, de même qu’en cas d’augmentationdes pressions artérielles pulmonaires dans le cadre d’un shuntdroite-gauche à travers un foramen ovale persistant (fig 19).Les shunts droite-gauche cardiovasculaires ou intrapulmonairesrencontrés dans les maladies chroniques telles que les bronchectasies

ou la sarcoïdose peuvent entraîner une opacification asymétriquedes artères pulmonaires, source de faux positifs. De même, uneaugmentation unilatérale des résistances pulmonaires accompagnantdes atélectasies ou des condensations alvéolaires avec épanchementpleural homolatéral conduisent à des faux positifs d’embolie parralentissement unilatéral du flux (tableau III).

¶ Performances de l’angioscanner dans le diagnosticd’embolie pulmonaire aiguë

L’introduction du scanner spiralé a modifié l’approche diagnostiquede l’embolie pulmonaire aiguë puisqu’il offre un moyendiagnostique performant et peu invasif. Ses performancesdiagnostiques ont été évaluées de manière prospective par plusieurséquipes pour le diagnostic d’embolie pulmonaire. En scannermonocoupe, avec une collimation de 2 à 3 mm, la sensibilité varieentre 90 et 96 % et la spécificité entre 93 et 100 % lorsqu’on analyseles artères pulmonaires centrales, c’est-à-dire jusqu’aux artèressegmentaires [27, 35]. Quand l’ensemble des artères pulmonaires, ycompris les artères sous-segmentaires, est étudié, les résultats sont

17 Délais d’injection inappropriés. Coupes d’angioscanographie de 2 mmpassant par les sommets (A) et les bases (B).

A. Le délai d’injection est trop court, les artères du sommet ne sont passuffisamment opacifiées (flèche).B. Le délai d’injection est trop long, les artères des bases ne sont pluscorrectement opacifiées (flèche).

*A *B

18 Faux négatif lié à un fenêtrage inadapté. Angioscanogra-phie en coupes de 2 mm chez un homme de 64 ans passant parles lobes inférieurs.

A. Difficulté de visualisation du thrombus flottant del’artère postérobasale gauche (flèche) sur une fenêtre delecture médiastinale standard.B. Le thrombus (flèche) est plus facilement visible enélargissant les fenêtres de lecture.

*A *B

19 Foramen ovale perméable. Angioscanographie en coupe de 2 mm chez une femmede 59 ans. La veine cave supérieure et l’aorte sont correctement opacifiées alors que lesartères pulmonaires le sont insuffisamment, traduisant le shunt droite-gauche.

Tableau III. – Étiologies des faux positifs et faux négatifs dans le dia-gnostic d’embolie pulmonaire (d’après Hansell modifié [15]).

Faux négatifs

- Opacification insuffisante des artères pulmonaires (débit d’injection insuffisant -concentration faible de contraste - délai d’injection inapproprié)- Embolies sous-segmentaires isolées- Conditions hémodynamiques particulières (cardiomyopathie - syndrome cave supé-rieur)- Artefacts (respiratoires - cinétiques - de flux)- Effet de volume partiel (collimation inappropriée - artères obliquement orientées)- Rapport signal/bruit bas (insuffisance de milliampérage chez un patient obèse)- Fenêtrage inadapté

Faux positifs

- Ganglions hilaires- Veines pulmonaires faiblement opacifiées- Effet de volume partiel (artères horizontales)- Impactions mucoïdes- Artefacts (respiratoires - cinétiques - de flux)- Toute cause de modification focale de la perfusion pulmonaire (shunt droite-gauche, augmentation unilatérale des résistances pulmonaires)


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moins bons avec une sensibilité variant de 82 à 94 % et unespécificité de 93 à 96 % [52]. Avec une collimation de 5 mm, lesperformances sont insuffisantes avec une sensibilité de 53 à 60 % etune spécificité de 81 à 97 % [8].Les avantages du scanner tiennent à la grande diffusion de latechnique, à son accessibilité en urgence, à son faible taux d’examensnon contributifs. Trois à 4 % des examens sont jugés noninterprétables en raison, pour la plupart, d’insuffisances techniques(dyspnée sévère induisant des artefacts de mouvement ouopacification des artères pulmonaires insuffisante) [32, 39]. Dans unpetit pourcentage de cas également, l’examen est de bonne qualité,mais ne permet pas de conclure sur la présence ou l’absenced’embolie pulmonaire, en raison de la présence d’images pièges [30].Un autre avantage du scanner sur les autres modalités diagnostiquesest l’évaluation simultanée du médiastin et du parenchymepulmonaire, ce qui lui permet de proposer bien souvent undiagnostic alternatif en l’absence d’embolie. Enfin, la technique aune bonne reproductibilité. Chartrand-Lefebvre et al [5] ont évalué lavariabilité inter- et intraobservateur pour le diagnostic d’embolie enangioscanner sur une série de 60 patients avec relecture par sixradiologues, deux lectures à 3 mois d’intervalle et trois niveaux dedécision (positif, négatif, indéterminé). Avec un agrément entre lessix observateurs dans 83 % des cas, la variabilité interobservateurmesurée par l’index de Kappa était de 0,85 et la variabilitéintraobservateur était en moyenne de 0,87 en indice de Kappa pourun accord moyen entre les deux lectures de 93 %.On peut donc considérer que les performances diagnostiques duscanner spiralé sont fiables pour le diagnostic des emboliesproximales, c’est-à-dire incluant les artères tronculaires, interlobaires,lobaires et segmentaires, mais que sa sensibilité est trop faible pouréliminer sur un examen normal une embolie sous-segmentaireexclusive.L’apport du multicoupes dans ce contexte est très net car il permetune acquisition plus rapide en coupes plus fines de la totalité duvolume thoracique au cours d’une apnée. La réduction du tempsd’apnée permet, en outre, en urgence d’exclure ou non une embolieproximale chez un patient très dyspnéique ou non coopérant. Lesartères pulmonaires sous-segmentaires sont plus aisémentanalysables [11, 45], ce qui permet peut-être de connaître la fréquenceexacte de ces embolies distales isolées et leurs conséquencescliniques. Les anomalies parenchymateuses associées ou susceptiblesd’expliquer la symptomatologie du patient peuvent également êtredétectées. Enfin, différentes approches pour l’analyse de la perfusionpulmonaire sont à l’étude sur ce type d’appareils [46].

HYPERTENSION ARTÉRIELLE PULMONAIRE PRIMITIVE

L’HTAP primitive est un diagnostic d’élimination, associant unehypertrophie du ventricule droit, une hyperpression artériellepulmonaire avec des pressions gauches normales et l’absence delésions occlusives des artères pulmonaires. Il n’y a aucun signespécifique de cette affection en TDM : les artères proximalesapparaissent dilatées, contrastant avec des artères périphériques depetit calibre (fig 20). L’angioscanner a cependant toute son utilitépour exclure une étiologie à cette HTAP, notamment une originepostembolique ou une pathologie pulmonaire sous-jacente. Lediagnostic différentiel peut parfois être difficile car ces HTAPprimitives peuvent s’accompagner de thromboses distales d’âgesdifférents.

PATHOLOGIE TUMORALE

¶ Tumeurs primitives

Les tumeurs primitives des artères pulmonaires sont très rares,essentiellement représentées par des sarcomes. Leur présentationclinique et radiologique est proche de celle des emboliespulmonaires, [48] expliquant leur diagnostic le plus souvent tardif.Leur aspect TDM est celui d’une masse endovasculaire parfoisflottant au sein de l’artère, développée au sein du tronc ou de ses

branches proximales, mimant un thrombus, d’autant quel’association à un thrombus est possible. Seuls l’absence de facteursde risque d’embolie pulmonaire, la non-amélioration sous traitementanticoagulant, la distribution atypique des images et lerehaussement en densité de ces tumeurs doivent faire suspecter lediagnostic [18, 35]. Le bilan préthérapeutique de ces tumeurs s’effectueen scanner hélicoïdal, avec une acquisition d’abord durant lepassage du bolus de contraste au niveau des artères pulmonaires,puis pendant un rebalayage tardif de quelques minutes pourrechercher la prise de contraste de la lésion. Ce rehaussement dedensité peut être difficile à différencier d’une recanalisation d’unthrombus chronique.

¶ Tumeurs secondaires

Des métastases de mélanome, de tumeurs mésenchymateuses, dechondrosarcomes ont aussi été décrites au niveau des artèrespulmonaires.

¶ Extension par contiguïté

L’envahissement tumoral des artères pulmonaires est en règle le faitd’une extension directe par une tumeur bronchopulmonaire. Cetteextension aux artères pulmonaires ne constitue pas, à elle seule, unobstacle à l’exérèse chirurgicale. À droite, l’artère pulmonaire a untrajet médiastinal long et son envahissement au niveau hilaire nepose pas de problème technique de résection chirurgicale. À gauche,l’artère est plus courte et une distance de 1 cm d’artère proximalelibre est indispensable pour la résection carcinologique. Le scannerest un examen essentiel dans la stadification tumor-node-metastasis(TNM) et le bilan préopératoire précis de ces tumeurs hilaires, maisses performances pour détecter et/ou affirmer un envahissementvasculaire sont limitées par la difficulté à le différencier d’un contactintime [28]. Une première spirale sans injection de produit decontraste est réalisée sur la totalité du thorax, complétée d’uneseconde acquisition limitée à la région hilaire, en coupes fines de2 mm et après opacification satisfaisante des vaisseaux pulmonaires(fig 21). Kameda et al [17] ont analysé 52 scanners de patientsprésentant un cancer bronchique dont 21 tumeurs centrales. Lasensibilité du scanner dans l’évaluation de l’extension à l’artèrepulmonaire droite était de 100 %, mais la spécificité était plusmodeste (60-67 %). En ce qui concerne l’extension à l’artèrepulmonaire gauche, le scanner avait une grande spécificité (94-100 %), mais une faible sensibilité (56-62 %). L’appréciation del’envahissement à partir de la bifurcation se fait à la fois sur lescoupes axiales et sur des reconstructions multiplanaires.L’exploration en scanner multicoupe permet des coupes plus fineset trouve tout son intérêt dans l’étude des parois vasculaires aucontact de la masse tumorale, mais il n’y a pas encore d’études pourdémontrer la supériorité de ses performances.

20 Hypertension artérielle pulmonaire primitive chez une femme de 45 ans en tomo-densitométrie haute résolution. Dilatation des artères pulmonaires proximales et cal-cifications pariétales visibles sur les coupes sans injection.


11

PATHOLOGIE CONGÉNITALE

¶ Anomalies du 6e arc aortique

Artère pulmonaire gauche aberrante ou rétrotrachéale

Cette malformation rare est à l’origine d’une compression trachéalesévère, parfois associée à des malformations cardiaques etextracardiaques [9]. Cette anomalie est parfois rapportée dans lapopulation adulte, le plus souvent chez des patientsasymptomatiques ou présentant une dysphagie par dilatationathéromateuse du vaisseau anormal [50]. Le scanner en fait aisémentle diagnostic (fig 22), et montre la naissance de l’artère pulmonairegauche au niveau soit de l’artère pulmonaire droite soit de la partiemoyenne du tronc de l’artère pulmonaire. Elle passe ensuite le longdu bord droit de la trachée et se dirige, entre la trachée etl’œsophage, vers le poumon gauche responsable d’une compressiondu bord postérieur de la trachée et de l’origine de la bronche souchedroite [2]. L’origine anormale de cette artère pulmonaire gauche estbien identifiée sur les coupes axiales, et les reformations MPR et 3Dnotamment SSD permettent une vue d’ensemble des rapports del’arbre trachéobronchique et des structures vasculaires. Cesreformations sont également performantes pour démontrer lasténose trachéale et les anomalies trachéobronchiques associées.

Le scanner permet aussi de détecter une atélectasie ou unemphysème obstructif du poumon droit en rapport avec lacompression de la bronche souche droite.

« Absence » unilatérale d’une artère pulmonaire

Cette anomalie peut être isolée ou associée à différentescardiopathies congénitales, en particulier la tétralogie de Fallot. Elleatteint plus souvent le poumon droit que le poumon gauche [26].Lorsqu’elle est isolée, son diagnostic peut être porté chez l’adultecar il s’agit d’une malformation le plus souvent asymptomatique.L’angioscanner spiralé montre un tronc artériel pulmonaire normal,mais l’absence de branche artérielle pulmonaire du côté atteint. Lacirculation pulmonaire est assurée de ce côté par plusieurs vaisseauxsystémiques d’origine aortique qui proviennent de l’artère sous-clavière, des artères bronchiques et de l’aorte abdominale. Lepoumon homolatéral est hypoplasique et une hypertrophiecompensatrice de l’autre poumon entraîne une hernietransmédiastinale antérieure et un déplacement médiastinal vers lecôté atteint. Le pronostic est en général favorable avec cependant unrisque d’HTAP et d’hémoptysie [9].

¶ Malformations artérioveineuses pulmonaires (MAVP)

La plupart des MAVP sont congénitales, se présentant soit sousforme isolée, soit par des localisations pulmonaires multiples, le plussouvent dans le cadre d’une angiodysplasie multiviscérale oumaladie de Rendu-Osler [20]. Mais un petit nombre de ces MAVP sontacquises, observées au cours d’HTAP, de certaines hépatopathieschroniques, post-traumatiques, après une intervention chirurgicaleou lors de métastases pulmonaires de cancer de la thyroïde. Enfonction de leur nombre et de leur taille, elles peuvent êtreresponsables d’un shunt gauche-droite.L’acquisition de tout le volume thoracique au cours d’une mêmeacquisition permet au scanner spiralé d’être la technique de choixdans la détection et l’étude de l’angioarchitecture de cesmalformations. En pratique, deux situations doivent être envisagées.

Détection

Une acquisition sans injection de produit de contraste suffit en règlegénérale à la détection de ces malformations, notamment dans lafratrie d’un patient porteur d’une angiodysplasie familiale. Latotalité du thorax doit être explorée au mieux avec des coupes de 2à 3 mm d’épaisseur, voire plus fines. Le diagnostic repose sur la miseen évidence d’artère(s) afférente(s) et de veine(s) de drainageconnectées à la malformation. Celle-ci a une forme variable,arrondie, ovoïde ou complexe avec plusieurs pédicules nourricierset/ou de drainage.

Bilan préthérapeutique

Le scanner avec notamment les reconstructions multiplanaires et 3D,SSD ou VRT participe au bilan morphologique préthérapeutique enidentifiant :

– le nombre et la topographie exacte de la (ou des) MAVP ;

21 Envahissement de l’artère lobaire inférieure gauche par un cancer bron-chopulmonaire proximal chez un homme de 57 ans. Angioscanographie encoupe de 3 mm (A) et angiographie pulmonaire (B).

A. L’artère lobaire inférieure apparaît engainée par le processus tumo-ral responsable d’un faux anévrisme.B. Confirmation par angiographie pulmonaire réalisée au décours d’unehémoptysie sévère.

*A *B

22 Artère pulmonaire gauche rétrotrachéale chez un homme de 57 ans asymptoma-tique. Angioscanographie en coupe de 3 mm (A) et reconstruction 3D « shaded surfacedisplay » (SSD) (B).

A. L’artère pulmonaire gauche naît de l’artère pulmonaire droite et se dirige entrela trachée et l’œsophage vers le hile gauche.B. La reconstruction 3D SSD montre bien les rapports de l’artère anormale(triangle) avec l’axe trachéobronchique.

*A *B


12

– la (ou les) artère(s) afférente(s) et la (ou les) veine(s) efférente(s)dilatée(s). On décrit deux grands types morphologiques deMAVP [53] :

– le type simple qui possède un pédicule artériel unique, quelque soit le nombre de pédicules veineux ;

– le type complexe qui comprend plusieurs pédicules artériels.

L’acquisition se fait sur un volume d’intérêt localisé sur le sacanévrismal et leurs pédicules vasculaires jusqu’au hile, avec descoupes de 2 ou 3 mm et un pitch de 2, mais en utilisant unchevauchement de 50 % lors de la reconstruction des coupeshorizontales. L’injection de produit de contraste est nécessaire pouridentifier un thrombus dans le sac anévrismal et permet une étudedes vaisseaux systémiques participant à la perfusion du sacanévrismal. L’identification des artères afférentes à la MAV se fait àla fois sur les coupes natives, et sur des reconstructions 3D plutôt detype SSD avec double seuillage ou VRT (fig 23, 24) [31].

ANÉVRISMES ARTÉRIELS PULMONAIRES

Ce sont des dilatations fusiformes ou sacciformes des artèrespulmonaires au sein desquelles l’angioscanner retrouve des zonesde thrombose murale plus ou moins abondante. Des plages de« verre dépoli » sont parfois visibles autour de ces anévrismes enrapport avec des épisodes d’hémorragie par fissuration. Cesanévrismes peuvent être d’origine :

– congénitale : un anévrisme artériel pulmonaire est rarementassocié à des anomalies congénitales du cœur et des gros vaisseaux,mais paraît plutôt compliquer un rétrécissement orificielpulmonaire [24] ;

– traumatique : un traumatisme thoracique ou plus fréquemment untraumatisme direct chirurgical ou via un cathéter intravasculaire deSwan-Ganz peuvent générer un faux anévrisme artériel ;

– infectieuse : la tuberculose (anévrisme de Rasmussen), la syphiliset une origine mycotique peuvent être également mises en cause,notamment chez les drogués ;

– vasculaire : l’HTAP primitive ou secondaire à une affectioncardiovasculaire ou pulmonaire est un facteur de formationd’anévrisme pulmonaire ;

– inflammatoire : maladie de Behçet et syndrome de Hughes-Stovin,affection inconnue et rare caractérisée par des anévrismes des artèrespulmonaires centrales ou périphériques. Certains auteursconsidèrent ce syndrome comme une variante de la maladie deBehçet [54].Le scanner est également essentiel dans l’évaluationpréthérapeutique de ces anévrismes pour préciser les vaisseaux àocclure. Les coupes axiales, les reconstructions 3D VRT et MIPpermettent d’identifier les relations du sac anévrismal et l’artère àocclure, le nombre d’anévrismes, l’orientation et le calibre des artèresavant cathétérisme [7, 35].

VASCULARITES

¶ Maladie de Behçet

Cette vascularite, rare, est responsable d’atteinte pleuropulmonairechez 5 % des patients et se traduit le plus souvent par desanévrismes des artères pulmonaires (vrai ou faux anévrismes).L’angioscanner est l’examen de choix pour le diagnostic etl’évaluation préthérapeutique, en cas d’hémoptysie par fissurationou rupture de ces anévrismes et dans le suivi de ces patients (fig 25).Les coupes axiales ou les reconstructions 2D et 3D visualisent biences anévrismes développés sur les branches lobaires, segmentairesou sous-segmentaires, en général multiples, bilatéraux et de taillevariable, habituellement de plusieurs centimètres [14, 49]. Les contoursapparaissent parfois mal limités en rapport avec un épisoded’hémorragie, d’infection ou de fibrose. L’angioscanner peut

23 Malformation artérioveineuse chez un homme de 33 ans présentant une maladie de Rendu-Osler en angioscanner en coupe de 3 mm.A, B, C. Les coupes axiales montrent une seule artère afférente aux dépens de la segmentaire inférieure de la lingulaire A4 (flèchecourte), la veine efférente dilatée (tête de flèche) et le sac anévrismal (flèche longue).D. Reconstruction 3D maximum intensity projection (MIP) confirmant bien la nature vasculaire de l’image périphérique et soncaractère non complexe.

*A *B *C

*D

24 Reconstruction 3D maximum intensity projection(MIP) (A) et rendu de volume (VRT) (B) d’une malformationartérioveineuse (MAV) chez une femme de 51 ans présentantune maladie de Rendu-Osler.

A. Reconstruction MIP d’une MAV alimentée par uneartère issue d’une sous-segmentaire de A8 (flèche lon-gue) avec deux veines efférentes (flèches courtes).B. Reconstruction VRT avec vue sous une angulationdifférente. Artère (flèche longue) et veines (flèches cour-tes) sont également bien vues avec un effet de transpa-rence.

*A *B


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également identifier une occlusion des artères pulmonaires qui estliée au thrombus au sein de l’anévrisme, mais qui peut aussi seproduire à distance de l’anévrisme [54]. Ces occlusions artériellesatteignent préférentiellement les artères lobaires ou segmentaires etpeuvent être responsables d’une HTAP.

¶ Maladie de Takayashu

L’atteinte des vaisseaux pulmonaires est présente dans plus de 30 %des atteintes aortiques ou de ses branches par la panartériteinflammatoire de Takayashu, mais elle est rarement responsabled’HTAP. Les lésions sont histologiquement représentées par unefibrose intimale des artères élastiques et se traduisent enangioscanographie par un rehaussement des parois des artèrespulmonaires anormalement épaisses, associé à des sténoses ou plusfréquemment à des occlusions des branches segmentaires ou sous-segmentaires [25]. Ces lésions siègent préférentiellement dans leslobes supérieurs avec une nette prédominance du côté droit.

¶ Autres

D’autres vascularites (granulomatose de Churg et Strauss,granulomatose de Wegener) peuvent se compliquer d’atteintevasculaire pulmonaire dont la traduction n’est le plus souventqu’histologique.

Conclusion

Les multiples possibilités qu’offre l’angioscanographie ont fait de cettetechnique un examen essentiel dans le diagnostic, le bilanpréthérapeutique et le suivi des patients présentant une pathologie del’arbre artériel pulmonaire laissant à l’angiographie un rôle plusthérapeutique que diagnostique. Il est très vraisemblable quel’introduction des nouvelles générations de scanners multidétecteurspermettra d’accroître encore la qualité des examens et des performancesde cette technique.

25 Anévrismes artériels pulmonaires chez un homme de 42 ans présentant une maladie de Behçet. Coupes de 2 mm en angioscanographie (A, B) et reconstruction 3D « maxi-mum intensity projection » (MIP) (C).

A, B. Multiples anévrismes (flèches) développés essentiellement aux dépens des artères lobaires et segmentaires sans thrombose associée.C. La reconstruction 3D permet de bien visualiser la multiplicité des anévrismes et leurs rapports avec les artères.

*A *B *C


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Health & Medicine

Angioscanographie des artères pulmonaires