Angioplastie pulmonaire percutanée Pour le traitement de L...

Angioplastie pulmonaire percutanéePour le traitement deL’ Hypertension pulmonaire post embolique

Geneve, 23 mars 2016

Hélène Bouvaist Service de Cardiologie

Pole Thorax et Vaisseaux CHU de Grenoble

• Pneumologues: : C. Pison, B. Camara, S. Quétant, C. Saint-Raymond, A. Briault

• Pédiatres : S. Douchin, G. Blaysat

• Internistes : B. Imbert, G. Pernod , C. Seinturier

• Cardiologues : H. Bouvaist, S. Marlière, M. Salvat, C. Saunier, E. Vautrin

• Anesthesistes & Réanimateurs: D.Bedague, M.Durand

• Réadaptation : E. Borrel, M. Noirclerc, C. Rocca

• Imageurs : G. Ferretti, A. Jankowski, F. Thony,

• Physiologistes : B. Aguilaniu, S.Doutreleau , B. Wuyam

• Chirurgiens : O. Chavanon, R. Hacini, P. Porcu, V. Bach, P.Y. Brichon

• Assistante de recherche clinique : M. Jondot

• Pharmaciens : P. Bedouch, C. Chapuis, S.Chanoine

• Soins à domicile : AGIR@dom hbouvaist@chu-grenoble.fr

Centre de compétence Rhône AlpesGrenoble

CTEPH et angioplastie pulmonaire

L’ hypertension pulmonaire post embolique , qu’est ce que c’est?

Une maladie rare

0,1 à 9% des patients 2 ans après une EP5 nouveaux cas/ an/ millions d’habitantsmaladie sous diagnostiquée?

Une maladie sévère

Mortalité proche de l’HTAP, 50% à 5 ansQualité de vie médiocre en rapport avec l’hypoxie et la dysfonction VD

Des possibilités thérapeutiques complémentaires

Stratégies de désobstruction: Chirurgie, cathétérisme interventionnelMédicaments : Riociguat ( +ERA?)La prise en charge holistique: réentrainement à l’effort , psy…

ESC/ERS Guidelines 2015 - ESCardio.org

EN 2016 le traitement de reference reste la chirurgie

Thrombo Endarteriectomie Pulmonaire

Centre de Reference National pour la thrombose pulmonaire chronique

Bicetre - CCMLannelongue

Dia: X.Jais

Pourquoi développer l’angioplastie?

L’Angioplastie pulmonaire: une alternative?

• 40 - 50% des lésions /patients sont inaccessibles à la chirurgie

• Mortalité opératoire > à 10% si RAP>1200, âge, comorbidités…

• 25% des patients opérés ont une HTP résiduelle dans les centres référents

Cu

mu

lati

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0.00

0.20

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0.80

1.00

Months from Diagnosis

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

404

275

382

246

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366

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200

355

188

336

164

244

120

158

58

62

20

3

2

0

0

patients at risk at the end of the time period

p=<0.0001 (log­rank test)

Figure 1a : Time to death from date of diagnosis­ Kaplan­Meier survival estimates ­

­ All patients enrolled, N = 679 ­

Operated, N=404

Non­operated, N=275

Mayer E, Jenkins D, Lindner J, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 702–710.

RAP -65%

2012

CTEPH et angioplastie pulmonaire

Quels patients prend –on en charge pour angioplastie ?

Patients présentant un CPC

NYHA>2 et consentants

Lésions inaccessibles à la chirurgie

Haut risque chirurgical

Fonction rénale « correcte »

Quelles lésions?

Perfusion +++

Lobes inférieurs +++

CTEPH et angioplastie pulmonaire

Web

Slit

Sugiyama M, Fukuda T, Ogo T et al. 2014 Jul;32(7):375-82 Jpn J Radiol

Images Dr. Ueda, Dr. Ogo-Ohta, Department of Pathology,NCVC

OCT Anapath

Quelles lésions ?

CTEPH et angioplastie pulmonaire

Les lésions favorables pour l’angioplastie

CTEPH et angioplastie pulmonaire

1 2 3

Les occlusions sont le plus souvent accessiblesà l’angioplastie…

Angiographies sélectives +++

CBCT – Dr OGO-Osaka

CTEPH et angioplastie pulmonaire

Certaines occlusions sont moins favorables…

CTEPH et angioplastie pulmonaire

CTEPH et angioplastie pulmonaire

Comment?

Procédure au Cath Lab2 opérateurs

sous AL , veine fémorale 6Fsous AVK : INR entre 2 et 3, bolus HNF 1000 UIavec ou sans traitement spécifique

Gaine Flexor 70cm , 6F , JR4Guide 0,014Ballons monorail de Ø 2 a 8 mm

Durée 1h30 à 2 heures

Surveillance USIC pendant 24h

Sortie J2 post procédure

2 à 8 procédures /patient

LES ARTERES PULMONAIRES:

DROIT GAUCHE

A1

A1 A3

A3 A1 A2 A2

A1

A2 A3 A2

A4

A6 A5 A3

A6 A4

A5 A6

A5 A6

A4 A7 A4

A7 A7

A8 A5

A8

A9 A8 A10 A10 A9

A10 A9 A10

A9

S1 S1 A8 A7

S3

S3

S2 S2

S4

S6 S6

S4

S5

vue externe

S7 S7

S5 S8

S9

S9 S8

Procédures itératives (2-6) d’angioplastie pulmonaire au ballon sur les sténoses et les obstructions segmentaires et sous segmentaires

Selon l’hémodynamique, le patient, la tolérance

CTEPH et angioplastie pulmonaire

1ere procedure –A10 Poumon gauche A10 – contrôle J8

CTEPH et angioplastie pulmonaire

Les atteintes proximales, desobstruction du LID

Atteinte distale….

L’OCT pour sensibiliser l’atteinte distale et mesurer la taille de l’artere

Un outil pour quantifier l’obstruction

Le guide pression

62 Patients

270 procédures 2 à 8 procédures/patient

Age moyen 62 ans (37-89)

Indications distale /comorbidités /âge / refus

Traitements spécifiques 52/62 patients

CTEPH et angioplastie pulmonaire

Résultats préliminaires – Grenoble

CTEPH et angioplastie pulmonaire

ANGIOPLASTIE A GRENOBLE EN 2015

2 opérateurs: H.Bouvaist – cardiologue, F.Thony – radiologue

0

20

40

60

80

100

120

2012 2013 2014 2015

Nb patients/ Nb de procedures

Résultats préliminaires – 52 patients

Avant Apres /M3 Amélioration

NYHA 0/4/34/14 18/28/6/0

TM6 281+/- 130m 356+/-120m +85m

PAPm en mmHg 45+/-9 24+/-6 - 40%

IC L/min/m2 2,1 2,7 + 28%

RAP (uiWood) 10,2 3,1 - 63%

CTEPH et angioplastie pulmonaire

CTEPH et angioplastie pulmonaire

Risques & Complications sur 147 procédures

Hémoptysie mineures 15%

Nécessité d’Embolisations 0

«Oedème » de reperfusion 2/52

Aggravation de la fonction rénale 0

Décès 0/52

Irradiation PDS 220 +/- 100 Gy.cm2

Résultats préliminaires – 52 patients

Angioplastie pulmonaire, les résultats

Où en est on en 2016 ?

T. Ogo. Curr Opin Pulm Med. 2015 Sep;21(5):425-31

Angioplastie pulmonaire, les résultats

T. Ogo. Curr Opin Pulm Med. 2015 Sep;21(5):425-31

ESC/ERS Guidelines 2015 - ESCardio.org

ESC/ERS Guidelines 2015 - ESCardio.org

La chirurgie

Les Médicaments - spécifiques- anticoagulants

L’ Angioplastie

L’arsenal thérapeutique pour l’HTP PE en 2016

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Réentrainement à l’effort

Bras contrôle – Chirurgie160 patients

Patients inopérables 124 patients

«Comparison of 2 treatment options (Riociguat versus balloon pulmonary Angioplasty) in non-operable Chronic thromboEmbolic pulmonary hypertension»

RACE – PHRC national 2014

22 centres de compétence - Reseau HTAP France

randomisation

Riociguat62 pts

AngioplastieCCML/Grenoble -62pts

End Point: PVR - M6

Angioplastie Riociguat

Cross overEnd Point: PVR - M6

Staff médico-chirurgical du centre national de référence pour la Thrombose Chronique

« Take Home Message »

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– imagerie++, opérateurs, stand by

Avancer vers une personnalisation de la prise en charge ?

Merci pour votre attentionメルシー