Nouveaux outils en Angioplastie Coronaire

Davy HUEL, Nicolas DUMONTHôpital Privé d’Antony

Quoi de neuf en 2012 ?

Première endoprothèse coronairePremière endoprothèse coronaire

19771977 19861986 20002000 20122012

Première angioplastie coronaire percutanéePremière angioplastie coronaire percutanée

Premier stent «actif»Premier stent «actif»??

Quoi de neuf en Imagerie ?

Tomographie par cohérence optique (OCT)

Principe : Obtenir une image en coupe de la paroi artérielle en mesurant la réflexion d’une lumière infrarouge sur les tissus biologiques ou du matériel prothétique.

‣ Cathéter 6 F monorail sur guide 0.014’’

‣ Cadence 100 i/s‣ Vitesse 20 mm/s sur 54 mm‣ Résolution : axiale 15 𝝻 - latérale 30 𝝻

‣ Départ automatique flush PDC : 14 cc à 4cc/s

OCT : 2nde génération

Artère coronaire normale

Artère coronaire normale

Plaque fibrotique circonférentielle

Calcium

Mesure de l’épaisseur de la chape

Mesures

Rupture de chape et thrombus rouge

Resténose intra-stent

chevauchement de stents

Tomographie par cohérence optique (OCT)

Indications :‣ Analyse des plaques (corrélation histologique +++)‣ Mesure de lumière artérielle résiduelle (% de sténose).

‣ Optimisation des angioplasties.‣ Contrôle des stents :- Immédiat (malapposition, sous déploiement ...).- A distance (malapposition, ré-endothélialisation...).

Tomographie par cohérence optique (OCT)

Evolutions 2012 :‣ Cadence d’image x 2 : 200 i/s.‣ Vitesse x 2 : jusqu’à 50 mm/s.‣ Zone d’exploration x 2 : 108 mm.‣ Reconstruction 3D.‣ Un challenger : OFDI Terumo ?

IVUS

‣ Intégration d’une sonde électronique IVUS de 20 MHz et d’un ballon semi-compliant.

‣ Diamètre de 2 à 4 mm x 15 mm.‣ Rx sur guide 0,014 compatible guiding 6 F.‣ Compatible avec les modes histologie virtuelle et doppler

Quoi de neuf en thrombectomie ?

Thrombo-aspiration

recommandations ESC 2010

Thrombo-aspiration

Quoi de neuf ?Les ballons

Drug Eluting Balloon : DEB

Principe : délivrer au contact de la paroi artérielle un bolus de paclitaxel.

Le Paclitaxel exerce un effet inhibiteur sur la prolifération des cellules musculaires lisses.

Libération pendant 30 à 60 secondes, présence dans les tissus pendant plusieurs jours.

Imprégnation et distribution homogène à la paroi vasculaire.

Paclitaxel :‣ Hautement lipophile‣ Rapidement absorbé par l’intima‣ Rétention élevée au site de libération

Nécessite un excipient afin d’augmenter sa biodisponibilité

L’excipient diffère selon les fabricants.

Drug Eluting Balloon : DEB

Précautions particulières :‣ Ne pas toucher, mouiller le ballon.‣ Pré-dilatation systématique.‣ Inflation pendant 30 s. minimum.‣ Usage unique.‣ Bi-thérapie antiagrégante : 90 jours

Indications :‣ Resténose intra stent (BMS).‣ Lésion de novo (petits vaisseaux....)‣ Ouverture de branche post DES (minvasys-danubio)

Drug Eluting Balloon : DEB

Drug Eluting Balloon : DEB

recommandations ESC 2010

Quoi de neuf ?les stents

POBA BMS DES

Succés 1aire 70-85 % > 95 % > 95 %

Resténose 40-45 % 20-30 % < 10 %

Thrombose< 30 j

3-5 % 1 % 1 %

Thrombose > 30 j

na < 0.5 % 1 %

Thrombose > 1 an

na 0 1 %

Stent auto-expansif

1986 1er stent coronaire = wallstent

Stent auto-expansif

Cook S, Circulation 2007

Limites des stents ballons expendables dans les SCA

ST+ :

‣ Mal-apposition (remodelage positif, dissolution du thrombus, undersizing/sous-déploiement).

‣ Dissection /perforation (sur-déploiement).

‣ No reflow (sur-déploiement embol distal).

Stent auto-expansif

‣ Stent en nitinol avec interconnexions sur chaque rangée de mailles.

3 diamètres :- 2.5/3.0 - 3.0/3.5- 3.5/4.5

2 longueurs : 22 mm et 27 mm

4 mm4.5 mm6 mm

Interconnexions déconnectables

DéconnexionConnecteurs

‣ Monorail 6 F sur guide 0.014’’.

Stent de bifurcation

Lésions de bifurcation :

‣ Techniquement plus difficile.‣ Problème d'accès à la branche fille.‣ Stratégie du provisional stenting préférable.‣ Taux de récidive plus élevé.

Stent de bifurcation

Stent Nile et Nile Pax:‣ Stent en alliage cobalt-chrome.‣ Coating abluminal de paclitaxel sans polymère.‣ 2 ballons Rx indépendants sur guides 0.014’’.‣ Compatible cathéter guide 6 F.‣ Couverture optimale de la carène grâce au design modulaire.

‣ 18 mm ou 24 mm.

Ils arrivent....

OrsiroRevêtement passif : carbure de silicium qui réduit les interactions entre les tissus et le sang avec la surface métallique du stent.

Revêtement actif : Matrice en polymère bio-absorbable PLLA combiné avec un limus qui permet une libération contrôlée et régulée de la drogue.

DES revêtement hybride

DES sans polymère

Réservoir Abluminal : permet de contrôler et diriger la drogue vers la paroi du vaisseau.

Sirolimus + acide organique :augmente la biodisponibilité.

Revêtement en carbone : endothélialisation rapide et excellente hémo-compatibilité.

1999 : Stent Ikagi-Tamai (Poly-L-lactic-acid : PLLA)

Stent bio-absorbable

Avantages théoriques :‣ Les stents bioabsorbables supportent temporairement le

vaisseau et peuvent en outre libérer un médicament comme les DES.

‣ Après l'absorption du dispositif aucune structure ne reste dans la paroi artérielle lui permettant de reprendre sa physiologie naturelle (vasomotricité, remodelage positif...)

‣ Réduit le risque d’évènements thrombotiques tardifs.‣ Disparition des artefacts en scanner et IRM.‣ Facilite les re-interventions (percutanées ou chirurgicales).

Stent bio-absorbable

2 technologies :

‣ Les stents en alliage de magnésium : l'absorption se fait par érosion de la surface.

‣ Les stents en polymères : - polylactide PLLA : dégradation par hydrolyse des liaisons ester, l’acide lactique produit étant utilisé comme source de carburant dans les cellules (cycle de Krebs).

Stent bio-absorbable

Stent bio-absorbable

1er stent bio-absorbable marqué CE : ABSORB

‣ Ballon Rx 0.014’’ compatible 6F.‣ Structure résorbable en PLLA (sauf marqueurs).‣ Everolimus (dose similaire au Xience V).‣ Coating bio-degradable en PDLLA.

Photos Abbott Vascular.Tests et données Abbott Vascular.

2 ans1 mois 3 mois 6 mois 1 an 3 ans

Restaure la structure naturelle du vaisseau

Restaure la fonction du vaisseau

Quoi de neuf ?Vous

Les parameds en 2012

Réforme des formations paramédicales cursus LMD :‣ Effective pour les IDE depuis rentrée 2009.‣ Concernera les MER dès la rentrée prochaine.

Loi HPST du 21 juillet 2009 :‣ Article 4011-1 : Protocoles de coopération entre les personnels

de santé.‣ Transfert activité et actes de soins.

Projet de DU de cardiologie interventionnelle pour les paramédicaux.

MERCI !!!