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Antibiothérapie des IU communautaires
P. Miailhes. MIT, Hôpital Croix-Rousse, Lyon
DU d’Infectiologie , de Chimiothérapie anti-Infectieuse
et de Vaccinologie 2016-2017
2
Actualisation au 11 décembre 2015 des recommandations initialement mises en ligne en mai 2014
Epidémiologie-physiopathologie des infections urinaires communautaires (IU)
2ème site d’infections bactériennes communautaires après le poumon
Fréquence variable selon le sexe: Femme > homme Femme : 2 pics d’incidence élevée
Période du début de l’activité sexuelle Période post ménopausique
Homme : après 50 ans lié à la pathologie prostatique Infections ascendantes +++
Germes de la flore périnéale Infections parenchymateuse hématogènes
Staphylocoque ++ Salmonelles,…
3
Physiopathologie des IU (2) Facteurs favorisants les IU ascendantes
Liés à l’hôte, physiologiques Distance courte urètre-anus chez la femme Femme enceinte :
effet relaxant de la progestérone Majoration résidu post-mictionnel
Liés à l’hôte, pathologiques Usage de spermicide, diaphragme Corps étranger : lithiase, sonde Obstacle voies urinaires :malformation ou tumeur. diabète
Liés à aux germes: E coli et productions d’adhésines (fimbriae ou pili)
4
Evolution des définitions Recommandations 2008 Recommandations 2015
IU simple IU simple
IU compliquée IU à risque de complication*
Prostatite IU masculine
5
* Facteurs de risque de complications - Anomalie organique ou fonctionnelle urinaire - Sexe masculin - Grossesse - Immunodépression grave (greffé, cirrhose, trt IS…) - Insuffisance rénale chronique sévère (DFG < 30 ml/min) - Âge > 75 ans ou âge > 65 ans avec ≥ 3 critères de fragilité
(critères de Field)
Critères de Field - Perte de poids involontaire - Vitesse de marche lente - Faible endurance - Faiblesse / fatigue - Activité physique réduite
Diabète
Evolution des définitions (2) notion de gravité
6
IU simple IU « à risque de complication »
IU grave
- Sepsis sévère / Choc septique - Indication de drainage chirurgical ou interventionnel
Evolution des définitions (3): les IU simples.
Ce sont des IU survenant chez des patientes sans facteur de risque de complication
Cystite simple de la femme < 75 ans ET SANS RIEN D’AUTRE : BU Ok TRAITEMENT PROBABILISTE
PNA simple de la femme < 75 ans ET SANS RIEN D’AUTRE : BU + ECBU Ok TRAITEMENT PROBABILISTE
Bandelette urinaire
8
Indication.
BANDELETTE URINAIRE : SYSTEMATIQUE
Sur urines fraiches (2e jet) Pas de toilette périnéale préalable Leucocytes, nitrites Femme, Leucocyte et nitrite = 0 : VPN > 95% rechercher autre diagnostic Homme, leucocyte ou nitrite + : VPP > 90% très forte probabilité d’IU , à confirmer par ECBU
ECBU (1)
9
Indication.
* Pas d’ECBU de contrôle en cas d’évolution clinique favorable dans les pyélonéphrites aigues et les infections urinaires masculines (sauf si IU sur lithiase…)
*
ECBU (2)
10
Espèces bactériennes Seuil de significativité Sexe
E. coli S. saprophyticus 103 UFC/mL Homme ou femme
Autres entérobactéries Entérocoques C. urealyticum* P. aeruginosa S. aureus
103 UFC/mL Homme
104 UFC/mL Femme
Recommandé devant toute suspicion d’IU (sauf cystite simple) Seuil de leucocyturie : ≥ 104/mL
En cas de discordance entre tableau clinique évident d’IU et bactériurie et/ou leucocyturie <seuil, la clinique prime.
*Corynebacterium urealyticum
Ecologie bactérienne des IU : cystite simple
Stabilité écologie bactérienne depuis des années. E. coli au 1er rang pour cystite. Etude ARECS (1) 2003-2006 : à partir 488 germes isolés de 479
femmes (18-65 ans) avec cystite simple en France
11
Germes Prévalence si cystite simple
E. coli 83,8% (409/488)
Staphylococcus saprophypticus 4.3% (21/488)
Proteus mirabilis 3.1% (15/488)
Enterococcus spp. 1.2% (6/488)
Klebsiella pneumoniae 1% (5/488)
Schito et al. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:407-13
Ecologie bacterienne selon tableaux cliniques
• Pyelonéphrite vs cystite: – Staph. saprophyticus plus rare si PNA…
• IU à risque de complication vs IU simple: – Plus d’entérobactéries ≠ E coli et plus d’entérocoques
• Prostatite (≈IU masculine): – Prévalence d’E. coli plus faible
12
Etienne M et al. BMC Inf. Dis 2008.
Epidémiologie bactérienne des IU en ville
Malmartel et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016
12 labos (Région Parisienne). Etude sur IU (ECBU+ ) en 2014 : 1119 pts (âge moy=59 ans; 16% Hommes) 1125 bactéries
Ok si « cystite »
Facteurs associés à la résistance bactérienne aux AB (1)
• Prise d’AB préalable +++ modification de la flore digestive
14
Sensibilité des E. coli en fct de la prise d’AB préalable
De Mouy et al. Etude Aforcopi-Bio. Med Mal Inf 2007; 37:594-598
Facteurs associés à la résistance bactérienne aux AB (2)
• Notion de résistance croisée +++
15
De Mouy et al. Etude Aforcopi-Bio. Med Mal Inf 2007; 37:594-598
Résistance au Fluoroquinolone (FQ) et E. coli
• Résistance acquise par mutation chromosomique (mutation de la cible bactérienne… Gyr A pour E. coli) – Si 1 seule mutation : bas niveau de
résistance • Ex : A. Nalidixique-R
– Si 2 ou 3 mutations : Résistance à haut niveau aux FQ.
• R. à l’ofloxacine/ciprofloxacine
16
Mutation par « palier »
Pas de FQ si : utilisation < 6 mois Et Résistance Ac. nalidixique (ABiogramme)
Epidémiologie des IU communautaires aux urgences de Lyon en 2013 (1)
Entérobactéries (89%)
Enterococcus faecalis (3,5%)
S. saprophyticus (3,5%)
Pseudomonas aeruginosa (2,5%)
S. aureus (1%)
Autres (0,5%)Prélèvements d’urine effectués au Service d’Urgence (SAU) du CHLS entre le 01/01/2013 et 01/01/2014 926 prélèvements : 50% culture positive
25% culture stérile 25% prélèvements contaminés
400 antibiogrammes D’après Dr Oana Dumitrescu. CHLS
Epidémiologie des IU communautaires aux urgences de Lyon en 2013 : Entérobactéries(2).
E. coli (78%)
Klebsiella (11,5%)
Proteus (7%)
Enterobacter (2%)
Autres entérobactéries(1,5%)
D’après Dr Oana Dumitrescu. CHLS
Profils de résistance des entérobactéries responsables d’IU communautaires à Lyon (2013): C3G
EntérobactériesC3G-S (94%)
EntérobactériesC3G-R (6%)
268 31 25 6 5 10 10 0 1 0 0
50
100
150
200
250
300
E. coli Klebsiella Proteus Enterobacter Autres
C3G-S
C3G-R
E. Coli : 3.5% C3G-R Klebsiella : 24% C3G-R
D’après Dr Oana Dumitrescu. CHLS
Profils de résistance des entérobactéries responsables d’IU communautaires à Lyon (2013):FQ
Entérobactéries FQ-S(83%)
Entérobactéries FQ-R(17%)
237 28 20 5 5 41 13 5 2 0 0
50
100
150
200
250
E. coli Klebsiella Proteus Enterobacter Autres
FQ-S
FQ-R
D’après Dr Oana Dumitrescu. CHLS
E. Coli : 15% FQ-R Klebsiella : 32% FQ-R
Profils de résistance des entérobactéries responsables d’IU communautaires à Lyon (2013):FQ
Entérobactéries FQ-S(83%)
Entérobactéries FQ-R(17%)
237 28 20 5 5 41 13 5 2 0 0
50
100
150
200
250
E. coli Klebsiella Proteus Enterobacter Autres
FQ-S
FQ-R
D’après Dr Oana Dumitrescu. CHLS
E. Coli : 15% FQ-R Klebsiella : 32% FQ-R
E.coli BLSE et IU. Prévalence en France et gestion AB.
Entérobactérie productrice de B-lactamase à spectre étendu(BLSE) : généralités
• B-lactamase expliquant résistance à l’ensemble des bêta-lactamines à l’exception des céphamycines (Cefoxitine ) et des carbapénèmes
• Le plus souvent d’origine plasmidiques (gènes de résistance à d’autres AB…)
• Différents types (> 200 BLSE décrites) – TEM – SHV – CTX-M E. coli…
Amox R
Pipé R
Ticar R
Amox Clav R
Ticar Clav R
Pipé Tazo R
C1G R
C2G R
Cefoxitine R
C3G R
Carba R
carbapénémase
Amox R
Pipé R
Ticar R
Amox Clav R
Ticar Clav R
Pipé Tazo R
C1G R
C2G R
Cefoxitine S
C3G R
Carba R
BLSE
Amox R
Pipé R
Ticar R
Amox Clav R
Ticar Clav R
Pipé Tazo R
C1G R
C2G R
Cefoxitine R
C3G R
Carba S
Case HN
Amox R
Pipé R
Ticar R
Amox Clav S/I/R
Ticar Clav S/I/R
Pipé Tazo S/I/R
C1G S
C2G S
Cefoxitine S
C3G S
Carba S
Pase HN
4
Amox R
Pipé R
Ticar R
Amox Clav R
Ticar Clav S
Pipé Tazo S
C1G R
C2G S
Cefoxitine S
C3G S
Carba S
Pase + Case Yersinia
GROUPE 1 2 3
Amox S R R
Pipé S R S
Ticar S R S
Amox Clav S S R
Ticar Clav S S S
Pipé Tazo S S S
C1G S S R
C2G S S S
Cefoxitine S S S
C3G S S S
Carba S S S
0 βL E. coli P. mirabilis Salmonella Shigella
Pase BN Klebsiella C. koseri
Case BN Enterobacter Serratia Morganella C. freundii Providencia
Définit le phénotype sauvage
FOCUS : Entérobactéries et béta-lactamases
4 groupes d’entérobactéries classées selon leur résistance naturelle…
D’après Florent Valour
Amox R
Pipé R
Ticar R
Amox Clav R
Ticar Clav R
Pipé Tazo R
C1G R
C2G R
Cefoxitine R
C3G R
Carba R
carbapénémase
Amox R
Pipé R
Ticar R
Amox Clav R
Ticar Clav R
Pipé Tazo R
C1G R
C2G R
Cefoxitine S
C3G R
Carba S
BLSE
Amox R
Pipé R
Ticar R
Amox Clav R
Ticar Clav R
Pipé Tazo R
C1G R
C2G R
Cefoxitine R
C3G R
Carba S
Case HN
Amox R
Pipé R
Ticar R
Amox Clav S/I/R
Ticar Clav S/I/R
Pipé Tazo S/I/R
C1G S
C2G S
Cefoxitine S
C3G S
Carba S
Pase HN
4
Amox R
Pipé R
Ticar R
Amox Clav R
Ticar Clav S
Pipé Tazo S
C1G R
C2G S
Cefoxitine S
C3G S
Carba S
P + Case Yersinia
GROUPE 1 2 3
Amox S R R
Pipé S R S
Ticar S R S
Amox Clav S S R
Ticar Clav S S S
Pipé Tazo S S S
C1G S S R
C2G S S S
Cefoxitine S S S
C3G S S S
Carba S S S
0 βL E. coli P. mirabilis Salmonella Shigella
Pase BN Klebsiella C. koseri
Case BN Enterobacter Serratia Morganella C. freundii Providencia
FOCUS : Entérobactéries et béta-lactamases
Entérobactéries classées selon leur résistance acquise…
D’après Florent Valour
IU communautaires et EBLSE
26
27
E.coli BLSE et résistance croisée aux AB !!
E coli BLSE : Bactérie communautaire Plus de 75% ds cette étude US (Detroit, Michigan)
Hayakawa K. et al .AAC 2013
Expérience Française : Chu de Dijon Incidence des E.coli BLSE
FDR des E.coli BLSE « CTX-M » (colonisation ou infection) chez pts hospitalisés
Cassier P. et al. Clin Microbiol Infect 2011
Quel aminoside si E. coli BLSE et IU ? Entérobactéries et E. coli dans les urines
30
Réseau REUSSIR 2008 29 Laboratoires hospitaliers
N > 900 souches
FDR des E. coli BLSE FDR d’E coli BLSE (CTX-M) par rapport population témoin (exposée <3 mois à la vancomycine)
Hayakawa K. et al .AAC 2013
(et risque de mortalité à 1 an )
En pratique :
Quel AB choisir ?
Critères de choix des AB (1)
• Effet collatéral sur le microbiote intestinal+++ – Faible : Fosfomycine = 0
Nitrofurantoïne = 0 Pivmécillinam = 0
– Important : C3G +++ Fluoro-quinolones +++ Amox_Ac clav ++ Cotrimoxazole (SMZ-TMP) ++
33
Critères de choix des AB (2)
Seuils d’antibiorésistance admissibles pour les choix probabilistes.
– 10% pour les PNA et IU masculines et cystites à risque de complications , grossesse
– 20% pour les cystites simples*
34
* Car 30 à 50% de guérison spontanée
Cystite simple
35
BU positive
Traitement de 1ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique 1sachet (3 g) à distance des repas
Traitement de 2ème intention : pivmécillinam (Selexid®) 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
Traitement de 3ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)
- nitrofurantoïne : 2 gel ou cp à 50 mg (=100mg)/8h00 pour 5 jours
Cystite simple R < 5% Effet microbiote =0 Tox faible, monoprise
R < 20 % Effet microbiote =0 Toxicité faible
R < 5 % Effet microbiote +++
R < 5 % Effet microbiote = 0 Toxicité ? CI si DFG < 40 ml/min
Cystite aiguë simple: Place du Pivmecillinam (Selexid®)
• Avis de la commission de transparence (3/4/2013) – Pivmecillinam = bêta-lactamine, active sur BGN (pas sur CG+)
• Voie orale • Active sur souches BLSE • Possible si grossesse • Peu ou pas de résistance croisée avec autres bêta-lactamines • De nouveau remboursée et disponible en France… Posologie : 400 mg PO X 2/jour , durée 5 à 7 jours
– Indication : Cystite aiguë simple ou à risque de complication Alternative sur nouvelles Reco pour limiter usage des FQ , carbapénèmes et
sulfamides +++
37
En pratique (1) : cystite aiguë simple
Fosfomycine trométamol : • 1sachet (3 g) à distance des repas • Effets secondaires : ~ aucun • Inefficace sur S. saprophyticus (R naturelle)
Nitrofurantoine : • résistance naturelle des Proteus,
Morganella, Providencia • pendant 5 jours, efficace sur Staphylococcus
saprophyticus • risque de pneumopathie interstitielle,
hépatite, neuropathie, rarissime et réversible (tt prolongé)
• Possible si grossesse (trt de 7 jours conseillé)
38
En pratique (2): quinolones et cystite simple
3ème intention ++++ efficaces mais à préserver pour autres indications plus graves ++ effets secondaires risque de résistance aux FQ si prise d’une molécule de la famille des
quinolones dans les 6 mois précédents, quelle qu'en ait été l'indication
Pefloxacine : NON (risque majoré de tendinite) Ciprofloxacine : NON (Pyocyanique…) Ofloxacine : à privilégier +++ (400 mg 1 fois)
NB : inefficaces sur Staphylococcus saprophyticus en monodose, il faut 3 jours de traitement +++
39
BU positive ECBU*
Traitement pouvant être différé
Antibiotique** selon l’antibiogramme • 1er amoxicilline • 2ème pivmécillinam • 3ème nitrofurantoïne • 4ème Triméthoprime • 5ème amoxicilline-acide clavulanique ou cefixime ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)
ou TMP-SMX • 5ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert
Durée totale : 7 jours Sauf FQ, TMP et TMP-SMX (5jours) et FT (1
dose)
Traitement ne pouvant être différé
Traitement de 1ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime - ou fluoroquinolone
Adaptation à l’antibiogramme systématique
Durée totale : 7 jours (FQ = 5jours)
* Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme ** Par ordre de préférence
Cystite à risque de complication
Place du Triméthoprime
41
SPILF - Novembre 2015
(Delprim®, AMM en cours de révision) - Taux identique de résistance de E. coli au TMP et à TMP-SMX : ≈ 20% 12 à 18% pour la cystite simple vs 20-25% autres IU communautaires - Impact microbiote intestinale ? semble identique au TMP-SMZ
Cystite récidivante (1)
Prise en charge pluridisciplinaire (infectiologue, urologue, gynécologue, radiologue)
Traitement =cystite simple, en évitant d’utiliser les mêmes AB… Traitement guidé sur résultat de l’ABiogramme ++ Règles hygiéno-dietétiques.
– Boissons abondantes (1500ml) – Mictions fréquentes et non retenues – Miction après les rapports et arrêt des spermicides si IU post-coïtales – Régularisation du transit – Vêtements amples – Sous-vêtements en coton
42
Définition: > 4 récidives par an BU et ECBU (au moins un+++)
Cystite récidivante (2)
43
Pour les cystites récidivantes sans FDR de complication
Suppression de la
nitrofurantoïne Et
du Bactrim
Canneberge
Patiente informée des effets indésirables
Cystite récidivante : Place de la canneberge? • La canneberge (ou « Cranberry ») contient de la proanthocyanidine (PAC) qui inhibe l’adhérence des fimbriae de E. coli.
44
Resultats discordants : Pas de bénéfice du jus de canneberge vs
placébo chez jeune femmec (18-40 ans) pour 6 mois :
Barbosa-Cesnik et al.CID 2011;52:23-30. Métanalyse 10 études (1494 sujets). Wang
CH et al. Arch Intern Med 2012;172:988-996 RR (IC 95%) = 0,62 (0.49-0.80) Effet semble plus net si :
Jus > gélules Dose ≥ 2 fois/jour Femmes jeunes > femmes âgées Enfants
Rechute Placebo= 14.6% Canneberge = 19.3%
Intérêt canneberge?? reste discutable…
Cystite récidivante: Bactrim > canneberge…mais (1)
45
Délai avant la 1ere récurrence de cystite
Délai médian récurrence cystite: 4 mois si canneberge (C) 8 mois si Bactrim (B) À 12 mois : 4 IU symptomatiques (C) vs 1.8 (B) P=0.02
Femmes de 18 ans –ménopause ≥ 3 IU/an Essai randomisé double aveugle, double placebo Trt proph. 12 mois : Bactrim (480) mg/jour vs Canneberge gélule 500 mgX2 Evaluation : IU (clinique) à 12 mois
Age médian=35 ans; 6 IU /an Bactrim (n=98) Canneberge (n= 109)
Beerepoot MAJ et al. Arch Intern Med 2011.
Cystite récidivante : Bactrim > canneberge…mais (2)
Emergence rapide dans les selles et les urines de E. coli résistants au Bactrim
46
Bactrim (selles)
Canneberge (selles)
Beerepoot MAJ et al. Arch Intern Med 2011.
La canneberge en pratique.
47
Dose efficace = 36 mg de proanthocyanidine (PAC) par jour Ex : Cys-Control ® (gélules ou sachet) : 1 gélule (ou sachet) le matin et 1 gélule (ou sachet) le soir avec un verre d'eau.
Boisson abondante , tout au long de la journée, au minimum un litre et demi d'eau. Trt prolongé …
Pyelonéphrite aiguë
48
Facteur de risque de complication ? • toute uropathie • immunodépression sévère • insuffisance rénale sévère * • sujet âgé « fragile » (cf définitions)
Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation
ou ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois)
si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation)
PNA sans signe de gravité
oui non
* clairance créatinine < 30 mL/mn
PNA simples ou à risque de complication : suivi/durée de tt
• FQ et beta-lactamines parentérales : 7 jours • Autres molécules : 10 à 14 jours • Seult 5-7 jours si aminosides durant tout le trt
Pas d’ECBU de contrôle, car risque très faible d’échec microbiologique
Traitement d'une PNA ou d’une infection urinaire masculine documentée à EBLSE : Recommandations SPLIF 2015
51
mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable
Durée du traitement : à décompter à partir de l’administration d’au moins une molécule active in vitro
Risque de résistance en cas de fort inoculum et espèces autres que E.coli.
(a) Données de diffusion insuffisantes pour les IU masculines
Céfoxitine (MEFOXIN®): quel spectre? quel Intérêt?
• E. coli, Klebsiella, Proteus, Hémophilus, gonocoque (même avec Blactamase) et
• Staphylocoque méti-S, streptocoques • Clostridium perfringens…, ABioprophylaxie chir abdo… Et active sur la plupart des Entérobacteries BLSE* • possible si grossesse (reco. « SPILF » nov 2015) Mais • Inactive sur Entérobacter spp, Citrobacter freundii ou pyocyanique • Inactive sur entérocoques • Pas de diffusion ds LCR
52
C2G , classe des céphamycines
Cefoxitine et infections sévères à entérobactéries BLSE.
CONCLUSION : La céfoxitine constitue donc une alternative efficace aux carbapénèmes, au prix d’un risque d’émergence de résistance, qui semble majoré en cas d’infection à K. pneumoniae.
Kernéis S. et al, Infectious Dis 2015; 47:789-95
Dose médiane Céfoxitine: 6 g/j (1.5-9)
Cefoxitine et infections urinaires (PNA) à E.coli BLSE.
Guet-Revillet H et al . AAC 2014.
• Témocilline : Pénicilline dérivé de la ticarcilline, T1/2 =4.5h • AB bactéricide, enregistrée en 1984 (Beecham, UK) • AMM du 23 decembre 2014 en France • Antibiotique à spectre étroit:=> aérobies Gram négatif
– Entérobactéries (E.coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Enterobacter, Citrobacter, Salmonella, Shigella…)
– Burkholderia cepacia (ex : mucoviscidose)
– Neisseria, Haemophilus, Pasteurella
– Inactif sur P. aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas, les bactéries à Gram positif et les bactéries anaérobies
• Stable vis-à-vis de la plupart des β-lactamases • AB potentiel pour épargner l’utilisation des carbapénèmes • Pas de toxicité fœtale chez l’animal (Par mesure de précaution, il est préférable d'éviter
l'utilisation de NEGABAN pendant la grossesse)
La témocilline en quelques mots
Activité vis-à-vis des entérobactéries productrices de BLSE (2008)
56
Témocilline : activité in vitro (fréquences cumulées)
Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp.
CMI (mg/L)
≤0.5 1 2 4 8 16 32 64 128 ≥256
Wild-type (n=162) 13 38 64 83 94 98 99 99 99 100
CTX-M (n=828) 0 3 15 38 75 92 100 100 100 100
Non CTX-M ESBL (n=138) 0 1 9 22 76 93 99 99 100 100
Mixed (CTX-M & non CTX-M ESBL) (n=446) 0 4 20 54 83 96 98 100 100 100
Hyperproduced AmpC (n=130) 0 0 7 22 63 90 98 100 100 100
KPC (n=669) 0 1 3 17 51 81 94 99 100 100
Vanhoof et al., Acta Clinica Belgica 2001;56:354-9 Livermore et al., JAC 2006;57:1212-4
Fournier et al., Med Mal Infect. 2013 Feb;43(2):62-6 Tarnberg et al., Eur. J. Clin.Microbiol. Infect. Dis. 2011;30(8)981-987
Woodford et al., JAC 2014 Feb;69(2):564-7 Seo et al., J. Korean Med. Sci. 2014;29:1178-1181
Breakpoints UK : Urinaire 32 mg/L Sytémique 8 mg/L
Témocilline : Concentrations tissulaires
1RCP | 2Baert L. et al., Acta Clinica Belgica 1989;44(5):358-9 | 3,,4,5,6,7,8,9Drugs 1985;29(suppl 5)
Sous Forme inchangée
diffusion dans la prostate est correcte.
Témocilline = NEGABAN®
59
Posologie standard : 4 g/jour soit 2 g/12 h IV Si sepsis sévère ou choc septique 6 g/jour (IVSE après 2 g DC)
Pas en traitement probabiliste !!!
- Pénicilline ciblée vers Entérobactéries - Microbiote : Pas/peu de pression sur les Gram+ et anaérobies… Mittermayer HW Drugs 1985; 29 (Suppl 5): 43-48
En pratique: traitement des infections à BLSE
Infections sévères ou systémiques (bactériemiques)
Avant ABiogramme: Carbapénème + Aminosides
(Imipénème /méropénème + Amikacine
Après ABiogramme AB sensible (Désescalade+++)
-Cefoxitine -Témocilline
-Pipera/tazocilline (CMI ≤8) -Ertapénème
Infections simples (cystites, PNA…)
1) Cystite Protection microbiote +++: - Fosfomycine trométamol
-Pivmecillinam -Furanes
Avis Hotline MIT
2) PNA simple…
selon sensiblité…
Svt hospitalisation initiale… - Cefoxitine -Témocilline
-Pipera/tazocilline (CMI ≤8) -Ertapénème
IU masculine
61
IU masculine
sepsis grave / choc septique
hospitalisation
antibiothérapie probabiliste : idem
PNA grave
rétention d’urine ou immunodépression
grave
hospitalisation
antibiothérapie probabiliste : idem
PNA à FDR de complication mais sans
signe de gravité
fièvre ou mauvaise tolérance des SFU
ambulatoire
antibiothérapie probabiliste : idem PNA
simple sans gravité
autres cas
ambulatoire
différer le traitement jusqu’à l’antibiogramme
IU masculine
Contre-indication des AINS +++
Rq : Echographie SUS PUBIENNE (trans-rectale trop douloureuse) si suspicion rétention d’urine/lithiase , sepsis grave, douleur lombaire Biodisponibilite insuffisante: norfloxacine et cefixime +++ Idem en relais après antibiogramme (diffusion prostatique insuffisante ):
Nouveauté 2014-2015
• La cystite de l’homme!!!
14/01/2017 Direction Générale 63
Durée trt AB : 1)Forme modérée, paucisymptomatique, bactérie sensible, premier épisode, traité par BACTRIM ou FQ : 14 jours
2) Autres situations :ID, lithiase , autres AB… 21 jours.
IU masculine : SPILF 2015 :
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Problématique : – Trop court : rechute et
chronicité – Trop long : résistances
a en cas d'évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger c situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculines d mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement) f gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité
Antibiogramme Choix préférentiel a (en l’absence d'allergie ou d'autre contre-indication)
FQ-S b FQ FQ-R & Cotrimoxazole-S Cotrimoxazole FQ-R & Cotrimoxazole-R 1er choix :
ou ou ou ou
pipéra-tazo céfotaxime ceftriaxone ceftazidime céfépime
si S et CMI <8 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d
2ème choix :
ou céfoxitine aminoside
si S et E. coli e si S f
3ème choix : (en l’absence d’alternative) ertapénème si S
Durée du traitement : à décompter à partir de l’administration d’au moins une molécule active in vitro
IU masculines documentées à E. coli producteurs de BLSE
Conclusions : traitement des IU. IU =ECBU avant trt AB sauf cystite simple Plus d’ECBU de contrôle sauf … 3 critères de choix pour AB: AB probabiliste , Impact écologique +++ et tolérance
Danger si FQ en probabiliste règle des 6 mois Pb émergence E. coli BLSE en ville (population âgée …)
FDR = ABthérapie ds les 3-6 mois (Amox, FQ, C2G, C3G…)
Limiter usage carbapémènes+++ (Fausse bonne solution)
Cystite Fosfomycine , Pivmecillinam et furanes PNA, IU masculine Céfoxitine et Témocilline sur
ABiogramme
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Merci de votre attention
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