Antibiothérapie des IU communautaires

P. Miailhes. MIT, Hôpital Croix-Rousse, Lyon

DU d’Infectiologie , de Chimiothérapie anti-Infectieuse

et de Vaccinologie 2016-2017

2

Actualisation au 11 décembre 2015 des recommandations initialement mises en ligne en mai 2014

Epidémiologie-physiopathologie des infections urinaires communautaires (IU)

2ème site d’infections bactériennes communautaires après le poumon

Fréquence variable selon le sexe: Femme > homme Femme : 2 pics d’incidence élevée

Période du début de l’activité sexuelle Période post ménopausique

Homme : après 50 ans lié à la pathologie prostatique Infections ascendantes +++

Germes de la flore périnéale Infections parenchymateuse hématogènes

Staphylocoque ++ Salmonelles,…

3

Physiopathologie des IU (2) Facteurs favorisants les IU ascendantes

Liés à l’hôte, physiologiques Distance courte urètre-anus chez la femme Femme enceinte :

effet relaxant de la progestérone Majoration résidu post-mictionnel

Liés à l’hôte, pathologiques Usage de spermicide, diaphragme Corps étranger : lithiase, sonde Obstacle voies urinaires :malformation ou tumeur. diabète

Liés à aux germes: E coli et productions d’adhésines (fimbriae ou pili)

4

Evolution des définitions Recommandations 2008 Recommandations 2015

IU simple IU simple

IU compliquée IU à risque de complication*

Prostatite IU masculine

5

* Facteurs de risque de complications - Anomalie organique ou fonctionnelle urinaire - Sexe masculin - Grossesse - Immunodépression grave (greffé, cirrhose, trt IS…) - Insuffisance rénale chronique sévère (DFG < 30 ml/min) - Âge > 75 ans ou âge > 65 ans avec ≥ 3 critères de fragilité

(critères de Field)

Critères de Field - Perte de poids involontaire - Vitesse de marche lente - Faible endurance - Faiblesse / fatigue - Activité physique réduite

Diabète

Evolution des définitions (2) notion de gravité

6

IU simple IU « à risque de complication »

IU grave

- Sepsis sévère / Choc septique - Indication de drainage chirurgical ou interventionnel

Evolution des définitions (3): les IU simples.

Ce sont des IU survenant chez des patientes sans facteur de risque de complication

Cystite simple de la femme < 75 ans ET SANS RIEN D’AUTRE : BU Ok TRAITEMENT PROBABILISTE

PNA simple de la femme < 75 ans ET SANS RIEN D’AUTRE : BU + ECBU Ok TRAITEMENT PROBABILISTE

Bandelette urinaire

8

Indication.

BANDELETTE URINAIRE : SYSTEMATIQUE

Sur urines fraiches (2e jet) Pas de toilette périnéale préalable Leucocytes, nitrites Femme, Leucocyte et nitrite = 0 : VPN > 95% rechercher autre diagnostic Homme, leucocyte ou nitrite + : VPP > 90% très forte probabilité d’IU , à confirmer par ECBU

ECBU (1)

9

Indication.

* Pas d’ECBU de contrôle en cas d’évolution clinique favorable dans les pyélonéphrites aigues et les infections urinaires masculines (sauf si IU sur lithiase…)

*

ECBU (2)

10

Espèces bactériennes Seuil de significativité Sexe

E. coli S. saprophyticus 103 UFC/mL Homme ou femme

Autres entérobactéries Entérocoques C. urealyticum* P. aeruginosa S. aureus

103 UFC/mL Homme

104 UFC/mL Femme

Recommandé devant toute suspicion d’IU (sauf cystite simple) Seuil de leucocyturie : ≥ 104/mL

En cas de discordance entre tableau clinique évident d’IU et bactériurie et/ou leucocyturie <seuil, la clinique prime.

*Corynebacterium urealyticum

Ecologie bactérienne des IU : cystite simple

Stabilité écologie bactérienne depuis des années. E. coli au 1er rang pour cystite. Etude ARECS (1) 2003-2006 : à partir 488 germes isolés de 479

femmes (18-65 ans) avec cystite simple en France

11

Germes Prévalence si cystite simple

E. coli 83,8% (409/488)

Staphylococcus saprophypticus 4.3% (21/488)

Proteus mirabilis 3.1% (15/488)

Enterococcus spp. 1.2% (6/488)

Klebsiella pneumoniae 1% (5/488)

Schito et al. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:407-13

Ecologie bacterienne selon tableaux cliniques

• Pyelonéphrite vs cystite: – Staph. saprophyticus plus rare si PNA…

• IU à risque de complication vs IU simple: – Plus d’entérobactéries ≠ E coli et plus d’entérocoques

• Prostatite (≈IU masculine): – Prévalence d’E. coli plus faible

12

Etienne M et al. BMC Inf. Dis 2008.

Epidémiologie bactérienne des IU en ville

Malmartel et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016

12 labos (Région Parisienne). Etude sur IU (ECBU+ ) en 2014 : 1119 pts (âge moy=59 ans; 16% Hommes) 1125 bactéries

Ok si « cystite »

Facteurs associés à la résistance bactérienne aux AB (1)

• Prise d’AB préalable +++ modification de la flore digestive

14

Sensibilité des E. coli en fct de la prise d’AB préalable

De Mouy et al. Etude Aforcopi-Bio. Med Mal Inf 2007; 37:594-598

Facteurs associés à la résistance bactérienne aux AB (2)

• Notion de résistance croisée +++

15

De Mouy et al. Etude Aforcopi-Bio. Med Mal Inf 2007; 37:594-598

Résistance au Fluoroquinolone (FQ) et E. coli

• Résistance acquise par mutation chromosomique (mutation de la cible bactérienne… Gyr A pour E. coli) – Si 1 seule mutation : bas niveau de

résistance • Ex : A. Nalidixique-R

– Si 2 ou 3 mutations : Résistance à haut niveau aux FQ.

• R. à l’ofloxacine/ciprofloxacine

16

Mutation par « palier »

Pas de FQ si : utilisation < 6 mois Et Résistance Ac. nalidixique (ABiogramme)

Epidémiologie des IU communautaires aux urgences de Lyon en 2013 (1)

Entérobactéries (89%)

Enterococcus faecalis (3,5%)

S. saprophyticus (3,5%)

Pseudomonas aeruginosa (2,5%)

S. aureus (1%)

Autres (0,5%)Prélèvements d’urine effectués au Service d’Urgence (SAU) du CHLS entre le 01/01/2013 et 01/01/2014 926 prélèvements : 50% culture positive

25% culture stérile 25% prélèvements contaminés

400 antibiogrammes D’après Dr Oana Dumitrescu. CHLS

Epidémiologie des IU communautaires aux urgences de Lyon en 2013 : Entérobactéries(2).

E. coli (78%)

Klebsiella (11,5%)

Proteus (7%)

Enterobacter (2%)

Autres entérobactéries(1,5%)

D’après Dr Oana Dumitrescu. CHLS

Profils de résistance des entérobactéries responsables d’IU communautaires à Lyon (2013): C3G

EntérobactériesC3G-S (94%)

EntérobactériesC3G-R (6%)

268 31 25 6 5 10 10 0 1 0 0

50

100

150

200

250

300

E. coli Klebsiella Proteus Enterobacter Autres

C3G-S

C3G-R

E. Coli : 3.5% C3G-R Klebsiella : 24% C3G-R

D’après Dr Oana Dumitrescu. CHLS

Profils de résistance des entérobactéries responsables d’IU communautaires à Lyon (2013):FQ

Entérobactéries FQ-S(83%)

Entérobactéries FQ-R(17%)

237 28 20 5 5 41 13 5 2 0 0

50

100

150

200

250

E. coli Klebsiella Proteus Enterobacter Autres

FQ-S

FQ-R

D’après Dr Oana Dumitrescu. CHLS

E. Coli : 15% FQ-R Klebsiella : 32% FQ-R

Profils de résistance des entérobactéries responsables d’IU communautaires à Lyon (2013):FQ

Entérobactéries FQ-S(83%)

Entérobactéries FQ-R(17%)

237 28 20 5 5 41 13 5 2 0 0

50

100

150

200

250

E. coli Klebsiella Proteus Enterobacter Autres

FQ-S

FQ-R

D’après Dr Oana Dumitrescu. CHLS

E. Coli : 15% FQ-R Klebsiella : 32% FQ-R

E.coli BLSE et IU. Prévalence en France et gestion AB.

Entérobactérie productrice de B-lactamase à spectre étendu(BLSE) : généralités

• B-lactamase expliquant résistance à l’ensemble des bêta-lactamines à l’exception des céphamycines (Cefoxitine ) et des carbapénèmes

• Le plus souvent d’origine plasmidiques (gènes de résistance à d’autres AB…)

• Différents types (> 200 BLSE décrites) – TEM – SHV – CTX-M E. coli…

Amox R

Pipé R

Ticar R

Amox Clav R

Ticar Clav R

Pipé Tazo R

C1G R

C2G R

Cefoxitine R

C3G R

Carba R

carbapénémase

Amox R

Pipé R

Ticar R

Amox Clav R

Ticar Clav R

Pipé Tazo R

C1G R

C2G R

Cefoxitine S

C3G R

Carba R

BLSE

Amox R

Pipé R

Ticar R

Amox Clav R

Ticar Clav R

Pipé Tazo R

C1G R

C2G R

Cefoxitine R

C3G R

Carba S

Case HN

Amox R

Pipé R

Ticar R

Amox Clav S/I/R

Ticar Clav S/I/R

Pipé Tazo S/I/R

C1G S

C2G S

Cefoxitine S

C3G S

Carba S

Pase HN

4

Amox R

Pipé R

Ticar R

Amox Clav R

Ticar Clav S

Pipé Tazo S

C1G R

C2G S

Cefoxitine S

C3G S

Carba S

Pase + Case Yersinia

GROUPE 1 2 3

Amox S R R

Pipé S R S

Ticar S R S

Amox Clav S S R

Ticar Clav S S S

Pipé Tazo S S S

C1G S S R

C2G S S S

Cefoxitine S S S

C3G S S S

Carba S S S

0 βL E. coli P. mirabilis Salmonella Shigella

Pase BN Klebsiella C. koseri

Case BN Enterobacter Serratia Morganella C. freundii Providencia

Définit le phénotype sauvage

FOCUS : Entérobactéries et béta-lactamases

4 groupes d’entérobactéries classées selon leur résistance naturelle…

D’après Florent Valour

Amox R

Pipé R

Ticar R

Amox Clav R

Ticar Clav R

Pipé Tazo R

C1G R

C2G R

Cefoxitine R

C3G R

Carba R

carbapénémase

Amox R

Pipé R

Ticar R

Amox Clav R

Ticar Clav R

Pipé Tazo R

C1G R

C2G R

Cefoxitine S

C3G R

Carba S

BLSE

Amox R

Pipé R

Ticar R

Amox Clav R

Ticar Clav R

Pipé Tazo R

C1G R

C2G R

Cefoxitine R

C3G R

Carba S

Case HN

Amox R

Pipé R

Ticar R

Amox Clav S/I/R

Ticar Clav S/I/R

Pipé Tazo S/I/R

C1G S

C2G S

Cefoxitine S

C3G S

Carba S

Pase HN

4

Amox R

Pipé R

Ticar R

Amox Clav R

Ticar Clav S

Pipé Tazo S

C1G R

C2G S

Cefoxitine S

C3G S

Carba S

P + Case Yersinia

GROUPE 1 2 3

Amox S R R

Pipé S R S

Ticar S R S

Amox Clav S S R

Ticar Clav S S S

Pipé Tazo S S S

C1G S S R

C2G S S S

Cefoxitine S S S

C3G S S S

Carba S S S

0 βL E. coli P. mirabilis Salmonella Shigella

Pase BN Klebsiella C. koseri

Case BN Enterobacter Serratia Morganella C. freundii Providencia

FOCUS : Entérobactéries et béta-lactamases

Entérobactéries classées selon leur résistance acquise…

D’après Florent Valour

IU communautaires et EBLSE

26

27

E.coli BLSE et résistance croisée aux AB !!

E coli BLSE : Bactérie communautaire Plus de 75% ds cette étude US (Detroit, Michigan)

Hayakawa K. et al .AAC 2013

Expérience Française : Chu de Dijon Incidence des E.coli BLSE

FDR des E.coli BLSE « CTX-M » (colonisation ou infection) chez pts hospitalisés

Cassier P. et al. Clin Microbiol Infect 2011

Quel aminoside si E. coli BLSE et IU ? Entérobactéries et E. coli dans les urines

30

Réseau REUSSIR 2008 29 Laboratoires hospitaliers

N > 900 souches

FDR des E. coli BLSE FDR d’E coli BLSE (CTX-M) par rapport population témoin (exposée <3 mois à la vancomycine)

Hayakawa K. et al .AAC 2013

(et risque de mortalité à 1 an )

En pratique :

Quel AB choisir ?

Critères de choix des AB (1)

• Effet collatéral sur le microbiote intestinal+++ – Faible : Fosfomycine = 0

Nitrofurantoïne = 0 Pivmécillinam = 0

– Important : C3G +++ Fluoro-quinolones +++ Amox_Ac clav ++ Cotrimoxazole (SMZ-TMP) ++

33

Critères de choix des AB (2)

Seuils d’antibiorésistance admissibles pour les choix probabilistes.

– 10% pour les PNA et IU masculines et cystites à risque de complications , grossesse

– 20% pour les cystites simples*

34

* Car 30 à 50% de guérison spontanée

Cystite simple

35

BU positive

Traitement de 1ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique 1sachet (3 g) à distance des repas

Traitement de 2ème intention : pivmécillinam (Selexid®) 400 mg x 2/j, pendant 5 jours

Traitement de 3ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)

- nitrofurantoïne : 2 gel ou cp à 50 mg (=100mg)/8h00 pour 5 jours

Cystite simple R < 5% Effet microbiote =0 Tox faible, monoprise

R < 20 % Effet microbiote =0 Toxicité faible

R < 5 % Effet microbiote +++

R < 5 % Effet microbiote = 0 Toxicité ? CI si DFG < 40 ml/min

Cystite aiguë simple: Place du Pivmecillinam (Selexid®)

• Avis de la commission de transparence (3/4/2013) – Pivmecillinam = bêta-lactamine, active sur BGN (pas sur CG+)

• Voie orale • Active sur souches BLSE • Possible si grossesse • Peu ou pas de résistance croisée avec autres bêta-lactamines • De nouveau remboursée et disponible en France… Posologie : 400 mg PO X 2/jour , durée 5 à 7 jours

– Indication : Cystite aiguë simple ou à risque de complication Alternative sur nouvelles Reco pour limiter usage des FQ , carbapénèmes et

sulfamides +++

37

En pratique (1) : cystite aiguë simple

Fosfomycine trométamol : • 1sachet (3 g) à distance des repas • Effets secondaires : ~ aucun • Inefficace sur S. saprophyticus (R naturelle)

Nitrofurantoine : • résistance naturelle des Proteus,

Morganella, Providencia • pendant 5 jours, efficace sur Staphylococcus

saprophyticus • risque de pneumopathie interstitielle,

hépatite, neuropathie, rarissime et réversible (tt prolongé)

• Possible si grossesse (trt de 7 jours conseillé)

38

En pratique (2): quinolones et cystite simple

3ème intention ++++ efficaces mais à préserver pour autres indications plus graves ++ effets secondaires risque de résistance aux FQ si prise d’une molécule de la famille des

quinolones dans les 6 mois précédents, quelle qu'en ait été l'indication

Pefloxacine : NON (risque majoré de tendinite) Ciprofloxacine : NON (Pyocyanique…) Ofloxacine : à privilégier +++ (400 mg 1 fois)

NB : inefficaces sur Staphylococcus saprophyticus en monodose, il faut 3 jours de traitement +++

39

BU positive ECBU*

Traitement pouvant être différé

Antibiotique** selon l’antibiogramme • 1er amoxicilline • 2ème pivmécillinam • 3ème nitrofurantoïne • 4ème Triméthoprime • 5ème amoxicilline-acide clavulanique ou cefixime ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)

ou TMP-SMX • 5ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert

Durée totale : 7 jours Sauf FQ, TMP et TMP-SMX (5jours) et FT (1

dose)

Traitement ne pouvant être différé

Traitement de 1ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime - ou fluoroquinolone

Adaptation à l’antibiogramme systématique

Durée totale : 7 jours (FQ = 5jours)

* Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme ** Par ordre de préférence

Cystite à risque de complication

Place du Triméthoprime

41

SPILF - Novembre 2015

(Delprim®, AMM en cours de révision) - Taux identique de résistance de E. coli au TMP et à TMP-SMX : ≈ 20% 12 à 18% pour la cystite simple vs 20-25% autres IU communautaires - Impact microbiote intestinale ? semble identique au TMP-SMZ

Cystite récidivante (1)

Prise en charge pluridisciplinaire (infectiologue, urologue, gynécologue, radiologue)

Traitement =cystite simple, en évitant d’utiliser les mêmes AB… Traitement guidé sur résultat de l’ABiogramme ++ Règles hygiéno-dietétiques.

– Boissons abondantes (1500ml) – Mictions fréquentes et non retenues – Miction après les rapports et arrêt des spermicides si IU post-coïtales – Régularisation du transit – Vêtements amples – Sous-vêtements en coton

42

Définition: > 4 récidives par an BU et ECBU (au moins un+++)

Cystite récidivante (2)

43

Pour les cystites récidivantes sans FDR de complication

Suppression de la

nitrofurantoïne Et

du Bactrim

Canneberge

Patiente informée des effets indésirables

Cystite récidivante : Place de la canneberge? • La canneberge (ou « Cranberry ») contient de la proanthocyanidine (PAC) qui inhibe l’adhérence des fimbriae de E. coli.

44

Resultats discordants : Pas de bénéfice du jus de canneberge vs

placébo chez jeune femmec (18-40 ans) pour 6 mois :

Barbosa-Cesnik et al.CID 2011;52:23-30. Métanalyse 10 études (1494 sujets). Wang

CH et al. Arch Intern Med 2012;172:988-996 RR (IC 95%) = 0,62 (0.49-0.80) Effet semble plus net si :

Jus > gélules Dose ≥ 2 fois/jour Femmes jeunes > femmes âgées Enfants

Rechute Placebo= 14.6% Canneberge = 19.3%

Intérêt canneberge?? reste discutable…

Cystite récidivante: Bactrim > canneberge…mais (1)

45

Délai avant la 1ere récurrence de cystite

Délai médian récurrence cystite: 4 mois si canneberge (C) 8 mois si Bactrim (B) À 12 mois : 4 IU symptomatiques (C) vs 1.8 (B) P=0.02

Femmes de 18 ans –ménopause ≥ 3 IU/an Essai randomisé double aveugle, double placebo Trt proph. 12 mois : Bactrim (480) mg/jour vs Canneberge gélule 500 mgX2 Evaluation : IU (clinique) à 12 mois

Age médian=35 ans; 6 IU /an Bactrim (n=98) Canneberge (n= 109)

Beerepoot MAJ et al. Arch Intern Med 2011.

Cystite récidivante : Bactrim > canneberge…mais (2)

Emergence rapide dans les selles et les urines de E. coli résistants au Bactrim

46

Bactrim (selles)

Canneberge (selles)

Beerepoot MAJ et al. Arch Intern Med 2011.

La canneberge en pratique.

47

Dose efficace = 36 mg de proanthocyanidine (PAC) par jour Ex : Cys-Control ® (gélules ou sachet) : 1 gélule (ou sachet) le matin et 1 gélule (ou sachet) le soir avec un verre d'eau.

Boisson abondante , tout au long de la journée, au minimum un litre et demi d'eau. Trt prolongé …

Pyelonéphrite aiguë

48

Facteur de risque de complication ? • toute uropathie • immunodépression sévère • insuffisance rénale sévère * • sujet âgé « fragile » (cf définitions)

Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation

ou ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois)

si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation)

PNA sans signe de gravité

oui non

* clairance créatinine < 30 mL/mn

PNA simples ou à risque de complication : suivi/durée de tt

• FQ et beta-lactamines parentérales : 7 jours • Autres molécules : 10 à 14 jours • Seult 5-7 jours si aminosides durant tout le trt

Pas d’ECBU de contrôle, car risque très faible d’échec microbiologique

Traitement d'une PNA ou d’une infection urinaire masculine documentée à EBLSE : Recommandations SPLIF 2015

51

mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable

Durée du traitement : à décompter à partir de l’administration d’au moins une molécule active in vitro

Risque de résistance en cas de fort inoculum et espèces autres que E.coli.

(a) Données de diffusion insuffisantes pour les IU masculines

Céfoxitine (MEFOXIN®): quel spectre? quel Intérêt?

• E. coli, Klebsiella, Proteus, Hémophilus, gonocoque (même avec Blactamase) et

• Staphylocoque méti-S, streptocoques • Clostridium perfringens…, ABioprophylaxie chir abdo… Et active sur la plupart des Entérobacteries BLSE* • possible si grossesse (reco. « SPILF » nov 2015) Mais • Inactive sur Entérobacter spp, Citrobacter freundii ou pyocyanique • Inactive sur entérocoques • Pas de diffusion ds LCR

52

C2G , classe des céphamycines

Cefoxitine et infections sévères à entérobactéries BLSE.

CONCLUSION : La céfoxitine constitue donc une alternative efficace aux carbapénèmes, au prix d’un risque d’émergence de résistance, qui semble majoré en cas d’infection à K. pneumoniae.

Kernéis S. et al, Infectious Dis 2015; 47:789-95

Dose médiane Céfoxitine: 6 g/j (1.5-9)

Cefoxitine et infections urinaires (PNA) à E.coli BLSE.

Guet-Revillet H et al . AAC 2014.

• Témocilline : Pénicilline dérivé de la ticarcilline, T1/2 =4.5h • AB bactéricide, enregistrée en 1984 (Beecham, UK) • AMM du 23 decembre 2014 en France • Antibiotique à spectre étroit:=> aérobies Gram négatif

– Entérobactéries (E.coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Enterobacter, Citrobacter, Salmonella, Shigella…)

– Burkholderia cepacia (ex : mucoviscidose)

– Neisseria, Haemophilus, Pasteurella

– Inactif sur P. aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas, les bactéries à Gram positif et les bactéries anaérobies

• Stable vis-à-vis de la plupart des β-lactamases • AB potentiel pour épargner l’utilisation des carbapénèmes • Pas de toxicité fœtale chez l’animal (Par mesure de précaution, il est préférable d'éviter

l'utilisation de NEGABAN pendant la grossesse)

La témocilline en quelques mots

Activité vis-à-vis des entérobactéries productrices de BLSE (2008)

56

Témocilline : activité in vitro (fréquences cumulées)

Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp.

CMI (mg/L)

≤0.5 1 2 4 8 16 32 64 128 ≥256

Wild-type (n=162) 13 38 64 83 94 98 99 99 99 100

CTX-M (n=828) 0 3 15 38 75 92 100 100 100 100

Non CTX-M ESBL (n=138) 0 1 9 22 76 93 99 99 100 100

Mixed (CTX-M & non CTX-M ESBL) (n=446) 0 4 20 54 83 96 98 100 100 100

Hyperproduced AmpC (n=130) 0 0 7 22 63 90 98 100 100 100

KPC (n=669) 0 1 3 17 51 81 94 99 100 100

Vanhoof et al., Acta Clinica Belgica 2001;56:354-9 Livermore et al., JAC 2006;57:1212-4

Fournier et al., Med Mal Infect. 2013 Feb;43(2):62-6 Tarnberg et al., Eur. J. Clin.Microbiol. Infect. Dis. 2011;30(8)981-987

Woodford et al., JAC 2014 Feb;69(2):564-7 Seo et al., J. Korean Med. Sci. 2014;29:1178-1181

Breakpoints UK : Urinaire 32 mg/L Sytémique 8 mg/L

Témocilline : Concentrations tissulaires

1RCP | 2Baert L. et al., Acta Clinica Belgica 1989;44(5):358-9 | 3,,4,5,6,7,8,9Drugs 1985;29(suppl 5)

Sous Forme inchangée

diffusion dans la prostate est correcte.

Témocilline = NEGABAN®

59

Posologie standard : 4 g/jour soit 2 g/12 h IV Si sepsis sévère ou choc septique 6 g/jour (IVSE après 2 g DC)

Pas en traitement probabiliste !!!

- Pénicilline ciblée vers Entérobactéries - Microbiote : Pas/peu de pression sur les Gram+ et anaérobies… Mittermayer HW Drugs 1985; 29 (Suppl 5): 43-48

En pratique: traitement des infections à BLSE

Infections sévères ou systémiques (bactériemiques)

Avant ABiogramme: Carbapénème + Aminosides

(Imipénème /méropénème + Amikacine

Après ABiogramme AB sensible (Désescalade+++)

-Cefoxitine -Témocilline

-Pipera/tazocilline (CMI ≤8) -Ertapénème

Infections simples (cystites, PNA…)

1) Cystite Protection microbiote +++: - Fosfomycine trométamol

-Pivmecillinam -Furanes

Avis Hotline MIT

2) PNA simple…

selon sensiblité…

Svt hospitalisation initiale… - Cefoxitine -Témocilline

-Pipera/tazocilline (CMI ≤8) -Ertapénème

IU masculine

61

IU masculine

sepsis grave / choc septique

hospitalisation

antibiothérapie probabiliste : idem

PNA grave

rétention d’urine ou immunodépression

grave

hospitalisation

antibiothérapie probabiliste : idem

PNA à FDR de complication mais sans

signe de gravité

fièvre ou mauvaise tolérance des SFU

ambulatoire

antibiothérapie probabiliste : idem PNA

simple sans gravité

autres cas

ambulatoire

différer le traitement jusqu’à l’antibiogramme

IU masculine

Contre-indication des AINS +++

Rq : Echographie SUS PUBIENNE (trans-rectale trop douloureuse) si suspicion rétention d’urine/lithiase , sepsis grave, douleur lombaire Biodisponibilite insuffisante: norfloxacine et cefixime +++ Idem en relais après antibiogramme (diffusion prostatique insuffisante ):

Nouveauté 2014-2015

• La cystite de l’homme!!!

14/01/2017 Direction Générale 63

Durée trt AB : 1)Forme modérée, paucisymptomatique, bactérie sensible, premier épisode, traité par BACTRIM ou FQ : 14 jours

2) Autres situations :ID, lithiase , autres AB… 21 jours.

IU masculine : SPILF 2015 :

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Problématique : – Trop court : rechute et

chronicité – Trop long : résistances

a en cas d'évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger c situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculines d mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement) f gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité

Antibiogramme Choix préférentiel a (en l’absence d'allergie ou d'autre contre-indication)

FQ-S b FQ FQ-R & Cotrimoxazole-S Cotrimoxazole FQ-R & Cotrimoxazole-R 1er choix :

ou ou ou ou

pipéra-tazo céfotaxime ceftriaxone ceftazidime céfépime

si S et CMI <8 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d

2ème choix :

ou céfoxitine aminoside

si S et E. coli e si S f

3ème choix : (en l’absence d’alternative) ertapénème si S

Durée du traitement : à décompter à partir de l’administration d’au moins une molécule active in vitro

IU masculines documentées à E. coli producteurs de BLSE

Conclusions : traitement des IU. IU =ECBU avant trt AB sauf cystite simple Plus d’ECBU de contrôle sauf … 3 critères de choix pour AB: AB probabiliste , Impact écologique +++ et tolérance

Danger si FQ en probabiliste règle des 6 mois Pb émergence E. coli BLSE en ville (population âgée …)

FDR = ABthérapie ds les 3-6 mois (Amox, FQ, C2G, C3G…)

Limiter usage carbapémènes+++ (Fausse bonne solution)

Cystite Fosfomycine , Pivmecillinam et furanes PNA, IU masculine Céfoxitine et Témocilline sur

ABiogramme

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Merci de votre attention

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