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APPROCHE DIAGNOSTIQUE EN PATHOLOGIETUMORALE.
Dr: M.SAOUD
Mars 20
La première étape de l’analyse morphologique
d’une pièce opératoire est l’examen macroscopique
qui comprend sa description et sonéchantillonnage.
La pièce est pesée, mesurée et tranchée. Cet examen
va préciser la taille de la tumeur, sa forme (ronde,
étoilée), sa consistance, sa couleur et toutes ses
particularités (nécrose, hémorragie, cicatrice
centrale…).
-Forme d’une tumeur :
Une lésion ronde fait penser à une
tumeur bénigne (exp. léiomyome utérin,
fibroadénome mammaire). La tumeur
pousse lentement et refoule le tissu
environnant en formant une pseudo
capsule ;
Une lésion étoilée fait plutôt évoquer
un cancer, qui infiltre et détruit les tissus
environnants.
-Consistance d’une tumeur :
La consistance d’une tumeur dépend
de la présence et de l’abondance de
la stroma – réaction. Par exemple, le
carcinome canalaire du sein, le plus
fréquent, est induré car il est riche en
stroma fibroscléreux ; à l’inverse, le
carcinome colloïde du sein (riche en
mucus extra – cellulaire) est plutôt de
consistance molle
Couleur d’une tumeur :
La coloration gris – ardoisé ou brun – noir
d’une tumeur doit faire penser à un
mélanome. Une tumeur du rein de couleur
jaune évoque un carcinome de Grawitz
(les cellules sont riches en graisses) ; par
contre, une tumeur du rein de couleur
beige
PIÈCE DE MASTECTOMIE
Tumeur de 4,5CM DE
DIAMETRE SIEGE DE
REMANIEMENTS
NECROTIQUES
L’ANALYSE MICROSCOPIQUE :
L’examen histologique standard se fait
sur des coupes colorées à l’hématoxyline
– éosine (HE). Le diagnostic d’une
tumeur et surtout la détermination de son
caractère malin reposent sur un certain
nombre de critères morphologiques assez
constamment retrouvés.
Critères de malignité :
Les atypies cytonucléaires
(anaplasie) constituent un bon
critère. Mais attention aux
possibles modifications induites
par des virus et par une
radiothérapie.
Les mitoses renseignent sur le
caractère prolifératif. A priori,
plus il y a de mitoses, plus une
tumeur maligne est agressive
CLASSIFICATIONDESTUMEURS
Les diffrents types de
tumeurs
I.LES TUMEURS BENIGNES :
Caractères macroscopiques :
Ce sont des tumeurs circonscrites, bien limitées, nettement
séparés des tissus sains voisins, parfois entourées par une
capsule qui facilite leur exérèse chirurgicale.
Caractères microscopiques :
Les cellules tumorales présentent les mêmes
caractéristiques du tissu homologue.
Caractères évolutifs :
Elles ont une croissance lente, purement locale, elles ne
récidivent pas après l’exérèse chirurgicale. L’évolution
habituelle est favorable
LES TUMEURS
MALIGNES : Cancer =
Karkinos « grec =
crabe »
Caractères macroscopiques :
Elles sont mal limitées, non encapsulées, à contours
irréguliers. Elles détruisent l’organe dans lequel elles
prennent naissance et envahissent les organes de voisinage.
Elles sont le plus souvent remaniées par de l’hémorragie et
des foyers de nécrose.
Caractères microscopiques :
L’anisocytose (irrégularité de taille des cellules)
et l’anisocaryose (irrégularité de taille des noyaux)
sont toujours présents, très riche en vaisseaux
sanguins (néogenèse vasculaire), contribue dans
l’extension tumorale.
Caractères évolutifs :
Elles ont tendance à s’accroître rapidement, détruisent
les tissus voisins, elles ont tendance à récidiver après
chirurgie d’exérèse. Elles donnent des métastases à distance
par voies sanguine et lymphatique.
TERMINOLOGIE – NOMENCLATURE
Cette classification est fondée sur
des bases morphologiques,
embryologiques et anatomo-
cliniques.
I.Tumeurd’origine
mésenchymateuse :
Elles peuvent être bénignes ou
malignes, prennent le suffixe ome
pour les bénignes (exp. lipome) et le
suffixe sarcome pour les malignes
(liposarcome).
Tumeurs d’origine épithéliale :
La dénomination est basée sur
l’histologie, l’histogenèse, l’aspect
macroscopique voir 02 éléments à la
fois, exp.
I.adénome : correspond à une
tumeur épithéliale qui présente une
architecture glandulaire ;
II.papillome : tumeur végétante du
revêtement cutané ;
III.carcinome : ou épithéliomas,
tumeur épithéliale maligne.
EXTENSION METASTATIQUE:
Définition d’une métastase
C’est une migration de cellules cancéreuses issues
d’une tumeur primitive depuis un organe (ou tissu)
jusqu’à un autre organe situé à distance,
reproduisant ainsi une lésion similaire
Voies de dissémination des métastases :
Le transport des cellules malignes à distance peut se faire par
des voies diverses, les plus importantes sont :
I.La voie lymphatique : c’est la plus importante, elle est
suivie par la plupart des tumeurs épithéliales qui sont de
loin les plus fréquentes.
II.La voie sanguine : s’observe essentiellement dans les
sarcomes.
III.Le liquide céphalo-rachidien : le LCR véhicule
essentiellement des cellules malignes en provenance de
tumeurs nerveuses ou de leucémies.
IV.La voie des cavités séreuses : la dissémination par les
cavités pleurales, péricardique et péritonéale est le plus
souvent une variante de dissémination lymphatique.
III/SITES METASTATIQUES:
L’observation clinique a montré que certaines
tumeurs métastasent vers des sites préférentiels. Il
s’agit d’une donnée importante permettant
l’évaluation d’un patient dont la tumeur primitive
est connue, ou bien la recherche d’un site primitif
lorsque la métastase est la première
manifestation du cancer
Tumeurprimaire
Poumon (petites cellules)
Intestin
Sein
Prostate
Rein
Mélanome
Thyroïde
Site des métastases
Cerveaux, foie, surrénales, moelleosseuse
Foie, poumon
Os, cerveau, poumon,foie,surrénales
Os
Poumon, os, surrénales, foie
Foie, cerveau, intestin, peau
Os, poumon
CLASSIFICATIONTNM:C’est une classification clinique éventuellement modifiée
par l’examen anapath :
La lettre « T» représente la tumeur primitive :
Tis : tumeur in situ ou carcinome intra épithélial.
Tx : renseignement insuffisants pour la classer.
T0 : tumeur indétectable.
T1 : petite taille non adhérente (< 3cm).
T2 : Taille moyenne (> 3cm), adhérence modérée.
T3 : grande taille, adhérence importante.
T4 : très grosse tumeur avec une adhérence très
importante.
La lettre « N » représente les ganglions
(nodes) :
N0 : recherche de ganglions satellites
négative.
N1 : atteinte minime des ganglions
proximaux.
N2 : atteinte majeure des ganglions
proximaux.
N3 : atteinte des ganglions au-delà des
ganglions proximaux.
Nx : il n’est pas possible de statuer sur les
ganglions
La lettre « M » représente les métastases: M0 : pas de métastase.
M1 : il existe une ou des métastases à distance.
Mx : renseignements insuffisants pour statuer sur
les métastases.
CLASSIFICATIONHISTOLOGIQUE
Cette classification utilise le grading
histologique désigné par la lettre « G ».
G1 : tumeur bien différenciée.
G2 : tumeur moyennement
différenciée.
G3 : tumeur peu ou pasdifférenciée
Il faut savoir qu,il existe d’autres
classifications, à savoir :
-Classification de la FIGO
(fédération internationale de
gynécologie et d’obstétrique) pour
les tumeurs de l’ovaire.
-Classification de Clarck pour les
mélanomes.
-Classification de Dukes pour les
tumeurs colo-rectales.
Principes et techniques d’immunohistochimie
en pathologie
L’immunohistochimie (IHC), introduite en anatomie
pathologique vers la fin des années 70, a pour but
d’identifier et de localiser une protéine dans un tissu
grâce à une réaction immunologique de type antigène –
anticorps.
Introduction:
Les marquages immunohistochimiques sont réalisés le
plus souvent sur coupes en paraffine, en complément de
l’examen histologique standard, pour classer une tumeur
si l’histologie seule ne le permet pas et pour apporter
des informations complémentaires à visée pronostique
ou thérapeutique
DEFINITIONS :
I.Antigènes (Ag) :
Les antigènes sont plus souvent des
molécules protéiques. Chaque Ag. est
constitué de plusieurs motifs antigéniques
– « les épitopes » - dont chacun est
reconnu par un anticorps, plus précisément
par une partie de celui-ci - « paratope ».
Il peut s’agir soit :
1-de molécules normalement présentes,
exemple : Ag. de la peau normale (ils
sont la cible d’auto anticorps) ;
2-de molécules qui s’y déposent à la
suite d’un processus pathologique
(dirigés contre les Ag. normaux : auto-
antigènes), exemple : IG à complexe
immuns dirigés contre les antigènes
cutanés au cours des dermatoses auto-
immunes bulleuses
3-de molécules exogènes comme les
Ag. viraux, microbiens ou autres
Anticorps :
Ce sont des glycoprotéines reconnaissant de façon
spécifique et avec une affinité élevée les antigènes contre
lesquels ils ont été produits. Ces anticorps peuvent être soit
:
Polyclonaux : ils sont obtenus par immunisation d’un animal (lapin
ou chèvre le plus souvent) par injection répétée de l’Ag. purifié. Leur
avidité pour l’antigène peut être faible.
Monoclonaux : ils sont sécrétés par un clone cellulaire immortalisé
résultant de la fusion d’une cellule myélomateuse avec un
lymphocyte B de l’animal immunisé par l’Ag. Les anticorps
monoclonaux présentent une affinité constante correspondant à leur
force de liaison à l’Ag.
Des centaines d’anticorps sont commercialisés par de
nombreuses firmes.
Marqueurs :
lumière blanche, ultraviolette…)
Ce sont des substances visibles (en
qui
permettent de repérer le site de fixation de
l’anticorps sur l’Ag. recherché. Ces
marqueurs sont couplés de façon covalente à
une autre molécule (Ac. primaire ou
secondaire, protéine A).
Un bon marqueur :I.doit être disponible sous forme purifiée ; II.ne doit pas altérer l’affinité de l’anticorps sur lequel il est fixé ;III.ne doit pas être présent dans le tissu à étudier ;
IV.doit être stable dans le temps.Les marqueurs les plus couramment
utilisés sont de type enzymatique.
Il existe plusieurs techniques d’immunomarquage. Les
principes de ces techniques s’appuient sur plusieurs
étapes obéissant chacune à un protocole spécifique.
L’immunomarquage se pratique sur coupe de tissu étalée
sur lame de verre.
Techniques:
Première étape :
Préparation des lames après
déparaffinage, les coupes subissent un
pré traitement : elles sont immergées
dans un tampon citrate à 0,01 M à PH 6
et chauffées au four à micro-onde.
Cette étape permet le démasquage
antigénique en augmentant la sensibilité
de la réaction IHC.
Deuxième étape :
Elle correspond à la réaction antigène – anticorps.
Plusieurs techniques sont utilisées :
Technique directes : (utilise la fluorescéine).
Technique indirecte classique : se fait en
deux étapes en utilisant un anticorps
secondaire.
Technique amplificatrice : elle a une grande
sensibilité de détection des antigènes
recherchés. C’est la plus courante. Elle utilise le
complexe avidine-biotine (ABC).
Chaque molécule d’avidine possède 4 sitesde
fixation pour la biotine permettant l’amplification du
signal
•Troisième étape :
C’est l’étape de la révélation qui
utilise le chromogène DAB
insoluble au solvant organique
permettant ainsi une bonne
contre-coloration par l’hémalun,
des lames ainsi que leur montage
54
TECHNIQUE D’IMMUNOHISTOCHIMIE
Protéine HER2
DABAnticorps
secondaire
Complexe ABC
Anticorps primaire HER2
Membrane cellulaire
RE:IMMUNOMARQUAGE INTENSE++ PRÉSENT DANS 80 DESCELLULESTUMORALES.
Vue microscopiqueGX40
Vue microscopique
RP:IMMUNOMARQUAGEPOSITGIXF40PRÉSENTDANS90 DESCELLULES.
RP:IMMUNOMARQUAGE INTENSE ++ TOUCHANT90 DESCELLULES TUMORALES :GX10
Vue microscopiqueGX10
58
Expression forte Score : 3+
Marquage completet intense
Expression modérée
Score : 2+
Vérification du statut du gène/FISH
Critères d’interprétation des cas positifs
Faible niveau d’amplification
Fort niveaud’amplification
59
Cas (+++)
Fort niveau d’amplification > 15 copies dugène
Merci pour votre attention
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