Asthma difficile conference

Prise en charge thérapeutique de l’asthme difficile à traiter

Dr Kwas HamidaPavillon I

Hôpital Abderrahmane Mami de l’Ariana

Introduction

Asthme difficile à traiter : c’est un asthme qui reste non contrôlé malgré la prescription d’un traitement optimal (Palier 4 GINA) et une observance vérifiée

ATS 2000.

Synonymes: A. réfractaire A. sévère A. difficile à contrôler A. cortico-dépendent et/ou cortico-résistant A. irréversible

Facteurs intercurrents

Mesures pouvant aider au contrôle de l’asthme:

Contrôle de l’environnement Sevrage tabagique Mesures diététiques (Obésité) Traiter les comorbidités et pathologies

associées: RGO, rhinosinusites…

Objectifs du traitement

Maintenir le patient en sécurité en attendant de comprendre les causes de cette difficulté :

Prévenir la mortalité Minimiser les exacerbations Avoir le moins d’effets indésirables possible

du traitement

Traitement pharmacologique

Traitement non pharmacologique

Moyens thérapeutiques

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Corticoïdes oraux

La posologie minimale efficace. Des cures courtes à posologie renforcée (0,5 à 1 mg/kg/j) sont prescrites quand l'asthme devient instable. La posologie totale des corticoïdes oraux ne doit

pas dépasser 3 g/an.

Efficace mais:

Cortico-résistance Corticophobie Effets secondaires

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Corticoïdes oraux

Omalizumab

IgE

Région C3

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Anti-IgE

Long-term omalizumab treatment in severe allergic asthma: the South-Eastern Mediterranean "real-life" experience.

 Tzortzaki et al. Pulm Pharmacol Ther. 2012

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Anti-IgE

Soixante patients ayant un asthme allergique sévère

Tout les patients ont reçus de l’ Omalizumab

Etude observationnelle

Effets à long terme sur le VEMS, le nombre d’exacerbations et la qualité de vie

Effet de l’Omalizumab sur les Exacerbations

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Anti-IgE

Réduction du risque d’exacerbations de 65 % à 1 an et de 70 % à 4 ans de traitement par Omalizumab.

Amélioration du VEMS par rapport à la valeur de base de 21 % à 4 mois et de 24, 5 % à 4 ans de traitement par Omalizumab

Tzortzaki et al. Pulm Pharmacol Ther. 2012

Effet de l’Omalizumab sur la fonction respiratoire

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Anti-IgE

Réduction de la dose quotidienne de CSI sous Omalizumab

Tzortzaki et al. Pulm Pharmacol Ther. 2012

Effet de l’Omalizumab sur la dose de CSI

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Anti-IgE

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Anti-IgE

Amélioration de la qualité de vie (CAT scores) sous Omalizumab: à 4 mois (p = 0.001, ΔACT = +12%), à 4 ans (p < 0.0001, ΔACT = +24%).

Tzortzaki et al. Pulm Pharmacol Ther. 2012

Effet de l’Omalizumab sur la qualité de vie

Questions:

Place des anti-IgE dans l’asthme non allergique ?

Durée de traitement ?

Place des Anti-IgE dans l’asthme non allergique

De Llano et al. Effects of omalizumab in non-atopic asthma: results from a Spanish multicenter registry

J Asthma. 2013

Anti-IgE therapy can be effective in non-atopic severe asthma

Les résultats sont contradictoires

Domingo C et al. Effectiveness of omalizumab in non-allergic severe asthma. J Biol Regul Homeost Agents. 2013

To date there is no evidence strong enough to systematically prescribe omalizumab in non-allergic asthma patients.

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

AntileucotriènesEffect of the leukotriene receptor antagonist MK-0679 on baseline pulmonary function in aspirin sensitive asthmatic subjects.

Barbro D et alThorax 1993;48:1205-1210

8 patients ayant un asthme avec intolérance à l’aspirine

Etude double aveugle randomisée croisée

En 2 jours séparés, les patients ont reçus soit le MK-0679 ou un placebo

Etude de la fonction respiratoire

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Antileucotriènes

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Antileucotriènes

Barbro D et alThorax 1993;48:1205-1210

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

AntileucotriènesMontelukast as add-on therapy with inhaled corticosteroids or inhaled corticosteroids and long-acting beta-2-agonists in the management of patients diagnosed with asthma and concurrent allergic rhinitis (the RADAR trial)

1004 patients ayant une rhinite allergique et un asthme non contrôlé par CI ou CI + LABA.

Etude observationnelle

Tout les patients ont reçus du Montelukast (10 mg/j)

8 semaines

Etude du contrôle de l’asthme et des symptômes de la RA

Paul K et al Can Respir J. 2009; 16(Suppl A): 17A–24A.

Moyens Thérapeutiques

Pharmacologiques

AntileucotriènesEffet sur le ACQ (Contrôle)

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

AntileucotriènesEffet sur le Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life

Questionnaire (MiniRQLQ) scores

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Tiotropium

Tiotropium in severe uncontrolled asthma

107 asthmatiques sévères non contrôlés sous forte dose de CI associée au LABA.

3 groupes: - Tiotropium (5 μg/j) - Tiotropium (10 μg/j) - Placebo

8 semaines.

Etude des effets sur le VEMS et le DEP.

Kerstjens et al.The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011

Moyens Thérapeutiques

Pharmacologiques

Tiotropium

Effet du Tiotropium sur le DEP

Kerstjens et al.The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011

Moyens Thérapeutiques

Pharmacologiques

Tiotropium

Effet du Tiotropium sur le VEMS et la CVF

Kerstjens et al.The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Théophylline

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Théophylline

Effect of low-dose theophylline plus beclometasone on lung function in Smokers with asthma: a pilot study

P.J. Barnes et alEur Respir J 2009; 33: 1010–1017

68 asthmatiques fumeurs

3 groupes : ICS à faible dose (beclomethasone 200 µg/j) Théophylline (400 mg/j) ICS + théophylline

4 semaines

Etude des effets sur la fonction respiratoire et les symptômes (ACQ).

P.J. Barnes et alEur Respir J 2009; 33: 1010–1017

Effet sur le DEP de base

P=0,008

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Théophylline

P= 0, 135

P.J. Barnes et alEur Respir J 2009; 33: 1010–1017

Effet sur le VEMS de base

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Théophylline

P= 0,069P=0, 158

P.J. Barnes et alEur Respir J 2009; 33: 1010–1017

Effet sur le ACQ (Contrôle)

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Théophylline

P= 0, 033P=0 016

Efficacy of theophylline plus salmeterol/fluticasone propionate combination therapy in patients with asthma

Nie H et alRespir Med.2013;107(3):347-54.

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Théophylline

325 asthmatiques.

2 groupes: - Théophylline (200 mg/j) + SFC (50/250 μg x 2/j) - Placebo + SFC (50/250 μg x 2/j)

24 semaines.

Etude des effets sur le contrôle de l’asthme et le nombre d’exacerbations.

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Théophylline

Effet de la théophylline sur les exacerbations

Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques

Théophylline

Effet sur le ACQ (Contrôle)

Agents d’épargne des corticoïdes

Colchicine, chloroquine, dapsone: non recommandés

Azatioprine: peu de preuves en tant que agents d’épargne des corticoïdes

Gammaglobulines IV : résultats contradictoires, produit coûteux avec beaucoup d’effets indésirables ( fièvre, méningite aseptique, urticaire)

Agents d’épargne des corticoïdes

Macrolides (Toleandromycine): pas suffisamment de preuves

Poussière d'or: non recommandée

Ciclosporine: pas de preuves suffisantes pour le traitement de l’asthme cortico-dépendant

Methotrexate: faible bénéfice, des effets secondaires et risque de toxicité importants, à utiliser avec l'aide du laboratoire

Traitement non pharmacologique

Traitement non pharmacologiqueLa Thermoplastie bronchique

Principe: réduire la masse du muscle lisse des voies aériennes.

Moyen: fournir de l'énergie thermique contrôlée sur les parois des voies aériennes au cours d'une série de trois bronchoscopie.

A: le contrôleur de l'énergie de radiofréquence.

B: Le cathéter de thermoplastie avec une tige distale marqué à intervalles de 5 mm et un panier extensible transportant quatre électrodes.

La Thermoplastie bronchique

Castro et al. Am J Respir Crit Care Med 2010.

Amélioration du score de qualité de vie (AQLQ) (79 % vs 64 %)

Réduction du taux d’exacerbations de 32 % chez les patients traités par TB

Castro et al. Am J Respir Crit Care Med 2010.

La Thermoplastie bronchique

*Posterior probability of superiority = 95.5%.

 †Posterior probability of superiority = 99.9%.

Effets indésirables immédiats: aggravation des symptômes et des infections des voies aériennes supérieurs.

MaisA long terme, les résultats sont bons.

BT may eventually become a preferred therapeutic choice in severe asthma

Cox et al. Am J Respir Crit Care Med 2006.

La Thermoplastie bronchique

La Thermoplastie bronchique

Des études complémentaires sur TB sont nécessaires pour établir:

Le phénotype des patients répondeurs positifs La durabilité de l'effet Et la sécurité à long terme.

Wahidi et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012.

Perspectives thérapeutiques

Les anti-IL5, Mepolizumab (Pavord ID et al. Lancet 2012)

mAb anti-IL-13, Lebrikizumab (Thomson et al. Biologics: Targets and Therapy 2012)

mAb anti-IL-4Ralpha, AMG 317 (Corren J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010)

Anti-TNF alpha, Golimumab (Holgate et al. Eur Respir J 2011)

Anti-c-Kit Inhibiteurs de tyrosine-kinase, Masitinib (Humbert et al. Allergy 2009)

Conclusion

Asthme difficile à traiter: asthme difficile à contrôler malgré le palier 4 GINA, nécessitant un step up.

Vérifier l’observance Contrôler les facteurs intercurrents Savoir gérer la corticothérapie orale (dose cumulée max: 3

g/ an) Pour l’asthme allergique: Anti-IgE Asthme avec intolérance à l’aspirine et/ou rhinite

allergique: Antileucotriènes Asthme-BPCO intriqué: Tiotropium Asthmatique fumeur: Théophylline Asthme avec TVO fixe: Thermoplastie bronchique