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Prise en charge thérapeutique de l’asthme difficile à traiter
Dr Kwas HamidaPavillon I
Hôpital Abderrahmane Mami de l’Ariana
Introduction
Asthme difficile à traiter : c’est un asthme qui reste non contrôlé malgré la prescription d’un traitement optimal (Palier 4 GINA) et une observance vérifiée
ATS 2000.
Synonymes: A. réfractaire A. sévère A. difficile à contrôler A. cortico-dépendent et/ou cortico-résistant A. irréversible
Facteurs intercurrents
Mesures pouvant aider au contrôle de l’asthme:
Contrôle de l’environnement Sevrage tabagique Mesures diététiques (Obésité) Traiter les comorbidités et pathologies
associées: RGO, rhinosinusites…
Objectifs du traitement
Maintenir le patient en sécurité en attendant de comprendre les causes de cette difficulté :
Prévenir la mortalité Minimiser les exacerbations Avoir le moins d’effets indésirables possible
du traitement
Traitement pharmacologique
Traitement non pharmacologique
Moyens thérapeutiques
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Corticoïdes oraux
La posologie minimale efficace. Des cures courtes à posologie renforcée (0,5 à 1 mg/kg/j) sont prescrites quand l'asthme devient instable. La posologie totale des corticoïdes oraux ne doit
pas dépasser 3 g/an.
Efficace mais:
Cortico-résistance Corticophobie Effets secondaires
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Corticoïdes oraux
Omalizumab
IgE
Région C3
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Anti-IgE
Long-term omalizumab treatment in severe allergic asthma: the South-Eastern Mediterranean "real-life" experience.
Tzortzaki et al. Pulm Pharmacol Ther. 2012
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Anti-IgE
Soixante patients ayant un asthme allergique sévère
Tout les patients ont reçus de l’ Omalizumab
Etude observationnelle
Effets à long terme sur le VEMS, le nombre d’exacerbations et la qualité de vie
Effet de l’Omalizumab sur les Exacerbations
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Anti-IgE
Réduction du risque d’exacerbations de 65 % à 1 an et de 70 % à 4 ans de traitement par Omalizumab.
Amélioration du VEMS par rapport à la valeur de base de 21 % à 4 mois et de 24, 5 % à 4 ans de traitement par Omalizumab
Tzortzaki et al. Pulm Pharmacol Ther. 2012
Effet de l’Omalizumab sur la fonction respiratoire
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Anti-IgE
Réduction de la dose quotidienne de CSI sous Omalizumab
Tzortzaki et al. Pulm Pharmacol Ther. 2012
Effet de l’Omalizumab sur la dose de CSI
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Anti-IgE
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Anti-IgE
Amélioration de la qualité de vie (CAT scores) sous Omalizumab: à 4 mois (p = 0.001, ΔACT = +12%), à 4 ans (p < 0.0001, ΔACT = +24%).
Tzortzaki et al. Pulm Pharmacol Ther. 2012
Effet de l’Omalizumab sur la qualité de vie
Questions:
Place des anti-IgE dans l’asthme non allergique ?
Durée de traitement ?
Place des Anti-IgE dans l’asthme non allergique
De Llano et al. Effects of omalizumab in non-atopic asthma: results from a Spanish multicenter registry
J Asthma. 2013
Anti-IgE therapy can be effective in non-atopic severe asthma
Les résultats sont contradictoires
Domingo C et al. Effectiveness of omalizumab in non-allergic severe asthma. J Biol Regul Homeost Agents. 2013
To date there is no evidence strong enough to systematically prescribe omalizumab in non-allergic asthma patients.
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
AntileucotriènesEffect of the leukotriene receptor antagonist MK-0679 on baseline pulmonary function in aspirin sensitive asthmatic subjects.
Barbro D et alThorax 1993;48:1205-1210
8 patients ayant un asthme avec intolérance à l’aspirine
Etude double aveugle randomisée croisée
En 2 jours séparés, les patients ont reçus soit le MK-0679 ou un placebo
Etude de la fonction respiratoire
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Antileucotriènes
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Antileucotriènes
Barbro D et alThorax 1993;48:1205-1210
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
AntileucotriènesMontelukast as add-on therapy with inhaled corticosteroids or inhaled corticosteroids and long-acting beta-2-agonists in the management of patients diagnosed with asthma and concurrent allergic rhinitis (the RADAR trial)
1004 patients ayant une rhinite allergique et un asthme non contrôlé par CI ou CI + LABA.
Etude observationnelle
Tout les patients ont reçus du Montelukast (10 mg/j)
8 semaines
Etude du contrôle de l’asthme et des symptômes de la RA
Paul K et al Can Respir J. 2009; 16(Suppl A): 17A–24A.
Moyens Thérapeutiques
Pharmacologiques
AntileucotriènesEffet sur le ACQ (Contrôle)
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
AntileucotriènesEffet sur le Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life
Questionnaire (MiniRQLQ) scores
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Tiotropium
Tiotropium in severe uncontrolled asthma
107 asthmatiques sévères non contrôlés sous forte dose de CI associée au LABA.
3 groupes: - Tiotropium (5 μg/j) - Tiotropium (10 μg/j) - Placebo
8 semaines.
Etude des effets sur le VEMS et le DEP.
Kerstjens et al.The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011
Moyens Thérapeutiques
Pharmacologiques
Tiotropium
Effet du Tiotropium sur le DEP
Kerstjens et al.The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011
Moyens Thérapeutiques
Pharmacologiques
Tiotropium
Effet du Tiotropium sur le VEMS et la CVF
Kerstjens et al.The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théophylline
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théophylline
Effect of low-dose theophylline plus beclometasone on lung function in Smokers with asthma: a pilot study
P.J. Barnes et alEur Respir J 2009; 33: 1010–1017
68 asthmatiques fumeurs
3 groupes : ICS à faible dose (beclomethasone 200 µg/j) Théophylline (400 mg/j) ICS + théophylline
4 semaines
Etude des effets sur la fonction respiratoire et les symptômes (ACQ).
P.J. Barnes et alEur Respir J 2009; 33: 1010–1017
Effet sur le DEP de base
P=0,008
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théophylline
P= 0, 135
P.J. Barnes et alEur Respir J 2009; 33: 1010–1017
Effet sur le VEMS de base
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théophylline
P= 0,069P=0, 158
P.J. Barnes et alEur Respir J 2009; 33: 1010–1017
Effet sur le ACQ (Contrôle)
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théophylline
P= 0, 033P=0 016
Efficacy of theophylline plus salmeterol/fluticasone propionate combination therapy in patients with asthma
Nie H et alRespir Med.2013;107(3):347-54.
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théophylline
325 asthmatiques.
2 groupes: - Théophylline (200 mg/j) + SFC (50/250 μg x 2/j) - Placebo + SFC (50/250 μg x 2/j)
24 semaines.
Etude des effets sur le contrôle de l’asthme et le nombre d’exacerbations.
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théophylline
Effet de la théophylline sur les exacerbations
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théophylline
Effet sur le ACQ (Contrôle)
Agents d’épargne des corticoïdes
Colchicine, chloroquine, dapsone: non recommandés
Azatioprine: peu de preuves en tant que agents d’épargne des corticoïdes
Gammaglobulines IV : résultats contradictoires, produit coûteux avec beaucoup d’effets indésirables ( fièvre, méningite aseptique, urticaire)
Agents d’épargne des corticoïdes
Macrolides (Toleandromycine): pas suffisamment de preuves
Poussière d'or: non recommandée
Ciclosporine: pas de preuves suffisantes pour le traitement de l’asthme cortico-dépendant
Methotrexate: faible bénéfice, des effets secondaires et risque de toxicité importants, à utiliser avec l'aide du laboratoire
Traitement non pharmacologique
Traitement non pharmacologiqueLa Thermoplastie bronchique
Principe: réduire la masse du muscle lisse des voies aériennes.
Moyen: fournir de l'énergie thermique contrôlée sur les parois des voies aériennes au cours d'une série de trois bronchoscopie.
A: le contrôleur de l'énergie de radiofréquence.
B: Le cathéter de thermoplastie avec une tige distale marqué à intervalles de 5 mm et un panier extensible transportant quatre électrodes.
La Thermoplastie bronchique
Castro et al. Am J Respir Crit Care Med 2010.
Amélioration du score de qualité de vie (AQLQ) (79 % vs 64 %)
Réduction du taux d’exacerbations de 32 % chez les patients traités par TB
Castro et al. Am J Respir Crit Care Med 2010.
La Thermoplastie bronchique
*Posterior probability of superiority = 95.5%.
†Posterior probability of superiority = 99.9%.
Effets indésirables immédiats: aggravation des symptômes et des infections des voies aériennes supérieurs.
MaisA long terme, les résultats sont bons.
BT may eventually become a preferred therapeutic choice in severe asthma
Cox et al. Am J Respir Crit Care Med 2006.
La Thermoplastie bronchique
La Thermoplastie bronchique
Des études complémentaires sur TB sont nécessaires pour établir:
Le phénotype des patients répondeurs positifs La durabilité de l'effet Et la sécurité à long terme.
Wahidi et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012.
Perspectives thérapeutiques
Les anti-IL5, Mepolizumab (Pavord ID et al. Lancet 2012)
mAb anti-IL-13, Lebrikizumab (Thomson et al. Biologics: Targets and Therapy 2012)
mAb anti-IL-4Ralpha, AMG 317 (Corren J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010)
Anti-TNF alpha, Golimumab (Holgate et al. Eur Respir J 2011)
Anti-c-Kit Inhibiteurs de tyrosine-kinase, Masitinib (Humbert et al. Allergy 2009)
Conclusion
Asthme difficile à traiter: asthme difficile à contrôler malgré le palier 4 GINA, nécessitant un step up.
Vérifier l’observance Contrôler les facteurs intercurrents Savoir gérer la corticothérapie orale (dose cumulée max: 3
g/ an) Pour l’asthme allergique: Anti-IgE Asthme avec intolérance à l’aspirine et/ou rhinite
allergique: Antileucotriènes Asthme-BPCO intriqué: Tiotropium Asthmatique fumeur: Théophylline Asthme avec TVO fixe: Thermoplastie bronchique