Asthme et MPOC - RQESR...2019/10/24  · Objectifs 1. Reonnaître les différents phénotypes...

Asthme et MPOCà chacun son traitement

Félix-Antoine Vézina

Pneumologue

Conflits d’intérêt

• Aucun en lien avec la présentation

Objectifs

1. Reconnaître les différents phénotypes d’asthme et de MPOC

2. Se familiariser avec les principes pharmacologiques de base du

traitement de l’asthme et de la MPOC

3. Identifier les facteurs pouvant contribuer au mauvais contrôle de la

maladie

4. Saisir l’importance d’une réévaluation constante des patients souffrant

d’asthme ou de MPOC

Diagrammede Venn de

la MPOCATS 1995

Asthme

Asthme

• Maladie hétérogène caractérisée par une inflammation desvoies aériennes. Elle est définie par des symptômesrespiratoires qui sont variables dans le temps et en intensitéavec une limitation variable du débit expiratoire.

• Diagnostic

• Réversibilité du VEMS de 12% et 200 ml post-bronchodilatateur

• Test de provocation bronchique avec chute significativedu VEMS

• Méthacholine, exercice, hyperventilation

Mon patient ne va pas

• Asthme non contrôlé?

• Asthme difficile à traiter?

• Asthme sévère?

Définition des termes

Asthme non contrôlé?

Mauvais contrôle des symptômes → critère de maintien

Exacerbations fréquentes

• ≥ 2/an nécessitant des corticostéroïdes oraux

• ≥ 1/an sévère nécessitant une hospitalisation

Asthme difficile à traiter?

Asthme non contrôlé malgré le traitement classe 4 ou 5 ou

nécessitant ce traitement pour demeurer avec un bon contrôle.

Asthme sévère?

Asthme difficile à traiter chez qui l’observance est optimisé et les

facteurs contributifs traités

Maitrise de l’asthme

• Questionnaire ACQ > 1,5

• Questionnaire ACT < 20

Définition des termes

Asthme non contrôlé?

Mauvais contrôle des symptômes → critère de maintien

Exacerbations fréquentes

• ≥ 2/an nécessitant des corticostéroïdes oraux

• ≥ 1/an sévère nécessitant une hospitalisation

Asthme difficile à traiter?

Asthme non contrôlé malgré le traitement classe 4 ou 5 ou

nécessitant ce traitement pour demeurer avec un bon contrôle.

Asthme sévère?

Asthme difficile à traiter chez qui l’observance est optimisé et les

facteurs contributifs traités

Approche SMART et le reste

Corticostéroide inhalée, la pierre angulaire du traitement

Asthme difficile à traiter

• Est-ce vraiment un asthme sévère?

• Confirmation du diagnostic

• Technique d’inhalation → jusqu’à 80% d’erreur!!

• Observance médicamenteuse → jusqu’à 75% d’observance sous-optimale

• Traitement des comorbidités

• Obésité

• Reflux gastro-oesophagien symptomatique

• Rhinosinusite chronique

• Syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeil

• Autres maladies plus rare: ABPA/Vasculite etc

• Facteurs déclencheurs

Coupable de non-observance jusqu’à preuve du contraire

Facteurs déclencheurs

• Tabagisme

• Travail

• Allergène

• Expositions environnementales

• Médicament

Définition des termes

Asthme non contrôlé?

Mauvais contrôle des symptômes → critère de maintien

Exacerbations fréquentes

• ≥ 2/an nécessitant des corticostéroïdes oraux

• ≥ 1/an sévère nécessitant une hospitalisation

Asthme difficile à traiter?

Asthme non contrôlé malgré le traitement classe 4 ou 5 ou

nécessitant ce traitement pour demeurer avec un bon contrôle.

Asthme sévère!

• Éosinophilie sanguine ou bronchique

• Bronchique >3%

• Sanguin > 300

• FeNO

• Allergique

Phénotypage → Th2 élevé?

Tests d’allergie si non fait

IgE + immunoglobuline

Radiographie pulmonaire +/- TDM

Référence spécialiste

BiologiqueAnti-IgE: Omalizumab• Critère d’admissibilité au Qc

• IgE > 30

• Allergie pan-annuel

• Asthme non contrôlé malgré Tx optimal

• 2 exacerbations/an

• Bénéfices attendus

✓ ↓ taux d’exacerbation

✓ ↑ qualité de vie et ↓ corticostéroïde**

• Prédicteur de réponse

• Éosinophilie > 260

• Asthme dans l’enfance

• Sx relié allergie

• Pas de lien taux d’IgE initial

• Effets indésirables

• Anaphylaxie 0,2%

• Réaction site d’injection

BiologiqueAnti-IL5 / Anti-IL5R

• Mépolizumab-Reslizumab / benralizumab

• Critère d’admissibilité au Qc

• Éosinophilie sanguine variable selon l’agent

• Asthme sévère non contrôlé par traitement optimal

• 2 exacerbations dernières années

• Bénéfices attendus

✓ ↓ 55% des exacerbations sévères

✓ ↑ qualité de vie

✓ ↓ dose corticostérôides systémique de 50% *** (Benra et Mépo)

• Prédicteur de réponse

• Éosinophilies sanguines plus élevées

• Nombre plus élevé d’exacerbation lors dernière année

• Effets indésirables

• Maux de tête

• Réaction au site d’injection

BiologiqueAnti-IL4/IL13

Dupilumab

• Non disponible encore au Canada

• ↓exacerbation/Symptômes/Cortico oraux

• Liberty Trial Rabe KF, NEJM 2018

• Diminution polypes nasaux/dermatite atopique

• Éosinophilie transitoire dans 14% des cas

Asthme sévère

• Optimisation CSI

• Anticholinergique

• Étude avec Spiriva respimat 2,5 mcg 2inh die

• Anti-leukotriène

• Macrolides ? • Effet chez asthme neutrophilique et éosinophilique?

• Corticostéroïde systémique

MPOC

Un rapport VEMS/CVF inférieur à 70%

en post-bronchodilatateur est requis

pour poser un diagnostic de MPOC.

VEMS/CVF < 70% post BD

CTS-SCT 2019

• Approche intégrée

Approche non-pharmacologique

• Soin intégré!

• Cessation tabagique

• Éducation sur la maladie

• Technique d’inhalation

• Auto-gestion et Plan d’action

• Vaccination

• Mode de vie active

Réadaptation pulmonaire

Réduction de la dyspnée

Amélioration de la tolérance à l’effort

Amélioration de la qualité de vie

Diminution de la consommation de soins

MPOC

• 2 objectifs de traitement

• Amélioration des symptômes

• Prévention des exacerbations

Pourquoi la prévention des EAMPOC est primordiale?

• Spencer S, Jones PW; GLOBE Study Group. Thorax. 2003;58:589–593.

Baseline(at presentation with

acute exacerbation)

SG

RQ

to

tal s

co

re*

4 weeks 12 weeks 26 weeks30

35

40

45

50

55

60

65

No further

exacerbation†

2× MCID

n = 221n = 233

n = 280

n = 299

Adapted from: Rothnie KT, Müllerová H, Smeeth L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018;128:464−471.

CAT= COPD assessment

test(cible < 10)

Figure 2 – Mise à jour sur la pharmacothérapie en MPOC

Bas risque d’exacerbation:≤ 1 𝐸𝐴𝑀𝑃𝑂𝐶 𝑚𝑜𝑑é𝑟é𝑒/𝑎𝑛

Haut risque d’exacerbation:≥ 1 𝐸𝐴𝑀𝑃𝑂𝐶 𝑠é𝑣è𝑟𝑒/𝑎𝑛 ou

≥ 2 𝐸𝐴𝑀𝑃𝑂𝐶 𝑚𝑜𝑑é𝑟é𝑒/𝑎𝑛

CTS 2019 GOLD 2019

Amélioration des symptômes

CTS 2019 GOLD 2019

* Si éosinophile > 300

Étude IMPACT

Lipson DA et coll. N Engl J Med. 2018;378:1671-1680

Étude IMPACT

Étude IMPACT

Lipson DA et al. Single Inhaler Triple Therapy (ICS/LAMA/LABA) versus Dual Therapy (ICS/LABA or LAMA/LABA) in Patients with COPD at Risk of Exacerbations: Efficacy and Safety Results of the Phase III IMPACT Trial. ATS 2018. #A1014.

- Seuil non certain- Fluctuation- Prédicteur de réponse aux CSI

et non d’exacerbation- Utile pour la dégression

Bafadhel et coll. Lancet Respir Med 2018; 6: 117-126

Suissa S et coll. Lancet Respir Med 2018; 6: 855-862.

CTS 2019 GOLD 2019

La tri-thérapie

Lipson DA et coll. N Engl J Med. 2018;378:1671-1680

Risque vs bénéfice de la tri-thérapie

Cu

mu

lati

ve

nu

mb

er

of

on

-tre

atm

en

t e

ve

nts

*

0

2,500

4,000

500

1,000

1,500

2,000

3,500

3,000

520 244 8 12 16 20 28 32 36 40 44 48

Moderate/severe

exacerbations

Pneumonia

AESI

Week of study

Lipson DA et al. ATS 2018. A1014

CTS 2019 GOLD 2019

Étude IMPACT

Lipson DA et coll. N Engl J Med. 2018;378:1671-1680

Réévaluation et dégression

Stabilité médicaleAbsence d’indication CSIÉosinophile < 300Faible risque mortalité/morbidité

Autant pour l’approche pharmacologique que non pharmacologique

Thérapies orales

Macrolide

• Azithromycine 500 mg 3x/sem

• Bénéfice plus grand chez ancien fumeur que fumeur actif

• À vérifier• QTc < 450 ms• Mycobactérie• Surdité

Inhibiteur PDE4

• Roflumilast 250 die puis 500 mcg die

• Phénotype bronchite chronique

• À vérifier• Diarrhée

• Perte de poids

Chevauchement Asthme-MPOC

• MPOC « bronchospastique »

• MPOC avec composante réversible

• MPOC avec composante d’asthme

• Syndrome de chevauchement asthme-MPOC (ACOS)

• Chevauchement asthme-MPOC (ACO)

Critères diagnostiques?

Critères diagnostiques

• Critères espagnols 2012• Critères majeurs

• 15% et 400 ml de réversibilité

• Éosinophilie bronchique (pas de seuil)

• Histoire d’asthme avant 40 ans

• Critères mineurs• 12% et 200 ML

• IgE totaux élevés

• Histoire personnel d’atopie

• Critères tchèques 2013• Critèrse majeurs

• 15% et 400 ml de réversibilité

• Éosinophilie bronchique > 3% ou FeNO >50 ppb

• Histoire d’asthme avant 40 ans

• Test de provocation bronchique positive

• Critères mineurs• 12% et 200 ML

• IgE totaux élevés

• Histoire personnel d’atopie

ACO si 2 majeurs ou 1 majeur et 2 mineurs

GINA-GOLD

CTS 2017

Asthme MPOC ACO

Inflammation bronchique

Éosinophilique Neutrophilique Éosinophilique et/ou neutrophilique

Symptômes Variabilité circadienneDéclenché par stimulus

Constant avec variation au jour le jour

À l’effort

Plus de sibilance et dyspnée que l’asthme et MPOC

Histoire antérieure AllergieHistoire familiale +

asthme/atopie

Exposition aux particules nocives TabagismeAtopie

Fonction respiratoire Obstruction bronchique variable

-Réversibilité

Obstruction bronchique chronique Obstruction bronchique chronique- Réversibilité importante

Exacerbation et comorbidités

Exacerbations occassionnelles

Comorbidités + EAMPOC contribue à l’atteinte

-Inflammation systémique

-Exacerbation plus fréquente et sévère qu’en asthme et MPOC

- Inflammation systémique

Bernstein J, Boulet LP et al, Asthma, COPD and Overlap, A case-Based overview of simlarities and differences

Asthme MPOC ACO

Inflammation bronchique

Éosinophilique Neutrophilique Éosinophilique et/ou neutrophiliqueSouvent hétérogène

Symptômes Variabilité circadienneDéclenché par stimulus

Constant avec variation au jour le jourÀ l’effort

Plus de sibilance et dyspnée que l’asthme et MPOC

Histoire antérieure AllergieHistoire familiale +

asthme/atopie

Exposition aux particules nocives25-45% non fumeur

TabagismeAtopie

Atopie faible chez asthme débutant chez l’adulte et 20% d’atopie chez MPOC

Fonction respiratoire Obstruction bronchique variable

-RéversibilitéAsthme fixe

Obstruction bronchique chroniqueSouvent une réversibilité chez MPOC

Obstruction bronchique chronique- Réversibilité importante

Exacerbation et comorbidités

Exacerbations occassionnelles

Comorbidités + EAMPOC contribue à l’atteinte

-Inflammation systémique

-Exacerbation plus fréquente et sévère qu’en asthme et MPOC

- Inflammation systémique

Bernstein J, Boulet LP et al, Asthma, COPD and Overlap, A case-Based overview of simlarities and differences

Les défis de l’ACO

• Pas de définition claire ni de critère diagnostique

• Avant étude IMPACT, patients avec asthme exclus des études randomisées

• Absence de recommandations uniformes sur l’évaluation des patients

• Critère spirométrique,

• Rôle biomarqueur

• Éosinophilie

• IgE

• Souvent plus élevé qu’en MPOC

• FeNO

• > 50 chez des non-fumeurs supporte diagnostic d’ACO

• Test d’allergie

• Imagerie

• Bilan de base → DLCO

Traitement?

Référence à un pneumologue

Bourbeau, J. et coll. (2017) RCSRCMS 1(4): 222-241.

Biologique?

• En MPOC simple

• Études avec Mépolizumab contradictoires (Métrex et Métréo)

• Études avec Benralizumab négatives, peu importe le taux d’éosinophile (Terranova et Galathea)

• Pas d’étude chez les ACO

Anti-IL5

• Possible diminution des exacerbations

• Maltby S et al. CHEST 2017;151 et Hanania H et al. CHEST 2017;152

• Aucune étude randomisée contrôlée

Anti-IgE

Conclusion

Le traitement personnalisé prend maintenant sa place dans la priseen charge des maladies respiratoires

À chaque étape: Réévaluation et ajustement du traitementpharmacologique et non-pharmacologique sont primordiaux

Beaucoup de questions et malheureusement peu de réponses pour les ACO

Merci Questions?