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AUTORISATION PARENTALE POUR LE COVOITURAGE DE MINEUR(S)

covoiturage Un service smtc

Nom du / de la participant(e) :

Prénom :

Date de Naissance : / /

Adresse :

Adresse du représentant légal si différente :

Je soussigné(e), , Père / Mère / Tuteur légal (ci-après le Représentant) de :

• autorise l’inscription de mon fils / ma fille (le / la participant(e)) au service de covoiturage de Tisséo-SMTC ;• autorise mon fils / ma fille (le / la participant(e)) à bénéficier de toutes les prestations de ce service ;

Je certifie, en qualité de Représentant de mon fils / ma fille (le / la participant(e)), avoir pris connaissance des documents suivants :

• Charte de covoiturage ;• CGU

Enfin, je reconnais que le covoiturage de mon fils / ma fille (le / la participant(e)) reste sous mon entière et totale responsabilité.

Fait à le / /

Signature du / de la participant(e)+ copie de la carte d’identité ou Du passeport

Signature du Représentant légal + copie de la carte d’identité ou du passeport

Renseignements au 05 34 66 51 48 ou en écrivant à contact.covoiturage@tisseo.frcovoiturage.tisseo.fr