Bilan et Suivi protéinurie LIGHT · Ponction-biospierénale (PBR) : Indications peu controversées...

Bilan et suivi d’une protéinurie :QUI fait QUOI et COMMENT ?

Dr. M. LIBERTALISService de Néphrologie

H.I.S. – site Etterbeek-Ixelles

51e CONGRES DE L’A.M.U.B.

Session NEPHROLOGIEModérateurs :

Drs Ph. CARDON – J.L. DE VICQ – J. NORTIERVendredi 8 septembre 2017

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation

• Honoraires de conférence :

• <néant>

• Participation à un « Advisory Board » :

• <néant>

• Etudes cliniques sponsorisées en cours :

• <néant>

• Consultance :

• <néant>

• Voyages-Congrès :

• <néant>

Bilan et suivi d’une protéinurie :QUI fait QUOI et COMMENT ?

Définition

La protéinurie se définit par la présence de protéines dans les urines. Physiologiquement, elle n’excède pas 150 mg par 24h chez l’adulte.

ProtéinuriePerte anormale de protéines plasmatiques :

• a) Perméabilité glomérulaire accrue aux protéines de haut poids moléculaires (encore appelée albuminurie ou protéinurie glomérulaire),

• b) Réabsorption/dégradation tubulaire insuffisante des protéines de bas poids moléculaire normalement filtrées (protéinurie tubulaire), ou

• c) Majoration de la concentration plasmatique de protéines de bas poids moléculaire (protéinurie de surcharge, comme les chaînes légères des immunoglobulines).

Définition

Elle peut aussi être le signe d’une perte anormale de protéines dérivées directement du rein (comme cela est le cas par exemple lors de nécrose tubulaire aiguë en raison de la présence de cellules tubulaires) ou des voies urinaires en général.

L’étude NHANES 1999-2006 aux Etats-Unis d’Amérique a permis d’estimer que la prévalence de la protéinurie s’élevait à 6,7 % au sein de la population adulte

Qui ?

• Quel médecin demande le bilan et assure le suivi ?

• Chez quel patient doit-on réaliser des analyses urinaires ?

Qui ?

Quel médecin demande le bilan et assure le suivi ?

Qui ?

Chez quel patient doit-on réaliser des analyses urinaires ?

Dépistage de masse ?

Et en pratique ?

Insuffisance rénale aiguë(« acute kidneyinjury » - AKI)

AKI est définie par l’un des paramètres suivants (Non Gradé) :

• Augmentation de la créatinine sérique ≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 µmol/l) endéans 48 h ; ou

• Augmentation de la créatinine sérique ≥ 1.5 x la valeur de base, connue ou présumée pré-existante endéans les 7 jours précédents ; ou

• Débit urinaire < 0.5 ml/kg/h pendant 6 h.

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par la présence d’une anomalie rénale de structure ou de fonction, présente pendant > 3 mois et ayant des implications pour la santéL’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par la présence d’une anomalie rénale de structure ou de fonction, présente pendant > 3 mois et ayant des implications pour la santé

Insuffisance rénale chronique (IRC)

Insuffisance rénale chronique (IRC)

1.2 Classification de l’IRC

1.2.1: Nous recommandons que l’IRC soit classée sur base de la cause,

la catégorie de GFR, et la catégorie d’albuminurie (CGA). (1B)

1.2 Classification de l’IRC

1.2.1: Nous recommandons que l’IRC soit classée sur base de la cause,

la catégorie de GFR, et la catégorie d’albuminurie (CGA). (1B)

Quoi ?

• Qu’analyser au niveau des urines ?

Définition

• L’albuminurie se définit par la présence d’albumine dans les urines. Chez l’adulte, elle n’excède pas 30 mg par 24h chez l’adulte.

Quoi ?Pourquoi l’albuminurie ?

• Protéine urinaire prépondérante dans la plupart des maladies rénales

• Un des marqueurs les plus précoces de pathologies glomérulaires, (y compris la néphropathie diabétique)

• Lien étroit entre la perte urinaire d’albumine et des évènements rénaux et cardio-vasculaires accrus

• Intégration de ce paramètre dans la classification de l’insuffisance rénale chronique selon les recommandations internationales.

Evaluation de l’albuminuriePar ordre décroissant de préférence, et dans tous les cas sur un

échantillon urinaire de 1èremiction matinale (Grade 2B) :

• Rapport albumine/créatinine (« albumin-to-creatininratio » ou ACR);

• Rapport protéines/créatinine (« protein-to-creatininratio » ou PCR;

• Tigette urinaire avec lecture automatisée ; et

• Tigette urinaire avec lecture manuelle.

(Ginsberg et al. NEJM 1983; 309:1543)

Comment ?

Comment interpréter les résultats ?

Qualité

A quel moment doit-on réaliser les analyses urinaires ?

Evaluation de l’albuminuriePar ordre décroissant de préférence, et dans tous les cas sur un

échantillon urinaire de 1èremiction matinale (Grade 2B) :

• Rapport albumine/créatinine (« albumin-to-creatininratio » ou ACR);

• Rapport protéines/créatinine (« protein-to-creatininratio » ou PCR;

• Tigette urinaire avec lecture automatisée ; et

• Tigette urinaire avec lecture manuelle.

Qualité

Que dire au patient ?

Le bon « spot»

• Eviter les exercices physiques vigoureux 72 h avant

• Femmes : éviter prélèvement durant les menstruations

• Hygiène

• Mi-jet

Edition de résultats

Laboratoires de biologie clinique doivent éditer des résultats d’ACR et de PCR en plus des concentrations d’albumine et de protéines dans des échantillons urinaires, plutôt que les concentrations seules (Grade 1B)

Ne plus utiliser le terme « micro-albuminurie » (non gradé).

Envoyer 2 nouvelles urines de 1ère

miction endéans les 2 mois suivants

Mesurer l’ACR urinaire

Référer au spécialiste pour évaluation (par ex,

biopsie potentielle)

Protéinurie sévèrement augmentéeACR > 300 mg/g ?

ACR ≥ 30 mg/g dans au moins 1 des 2 urines

subséquentes ?

Continuer l’observationde routine

Hématurie ?

Albuminurie modérément augmentée

Inspection des urinesRépétition de la tigette

positive ?

Découverte d’un résultat positif pour l’albumine ou les

protéines totales sur une tigette

Urines mi-jet pour culture & antibiogramme

Traiter infection si positive

Trouble ?

ACR ≥ 30 mg/g ?

Patient nécessitant un dépistage de protéinurie dans

le cadre d’une détection d’IRC ou d’un programme de

surveillance

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Non

Non

Non

ACR (« albumin-to-creatinin ratio ») : rapport albumine/créatinine ; IRC: insuffisance rénale chronique.ACR (« albumin-to-creatinin ratio ») : rapport albumine/créatinine ; IRC: insuffisance rénale chronique.

ACR (« albumin-to-creatinin ratio ») : rapport albumine/créatinine ; IRC: insuffisance rénale chronique.ACR (« albumin-to-creatinin ratio ») : rapport albumine/créatinine ; IRC: insuffisance rénale chronique.

Envoyer 2 nouvelles urines de 1ère

miction endéans les 2 mois suivants

Mesurer l’ACR urinaire

Référer au spécialiste pour évaluation (par ex,

biopsie potentielle)

Protéinurie sévèrement augmentéeACR > 300 mg/g ?

ACR ≥ 30 mg/g dans au moins 1 des 2 urines

subséquentes ?

Continuer l’observationde routine

Hématurie ?

Albuminurie modérément augmentée

Inspection des urinesRépétition de la tigette

positive ?

Découverte d’un résultat positif pour l’albumine ou les

protéines totales sur une tigette

Urines mi-jet pour culture & antibiogramme

Traiter infection si positive

Trouble ?

ACR ≥ 30 mg/g ?

Patient nécessitant un dépistage de protéinurie dans

le cadre d’une détection d’IRC ou d’un programme de

surveillance

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Non

Non

Ponction-biospierénale (PBR) :Indications peu controversées

• Protéinurie associée à une hématurie microscopique

• Protéinurie isolée > 1 g/24h

• Protéinurie néphrotique associée à une IRC jusqu’au stade G3b (inclus) et à la présence de facteurs anti-nucléaires (FAN) ou d’anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA) ;

• IRC à partir d’un stade G4 si les reins sont de taille (quasi-) normale ;

• Insuffisance rénale aiguë sans récupération après 4 semaines (et exclusion de causes pré- et post-rénales).

La Ponction-Biopsie Rénale (PBR) :

Adam C. Schaffer, M.D., Yonatan Grad, M.D., and John J. Ross, M.D.N ENGL J MED 2010; 363:E26October 14, 2010

DOI: 10.1056/NEJMimc1004455

Adam C. Schaffer, M.D., Yonatan Grad, M.D., and John J. Ross, M.D.N ENGL J MED 2010; 363:E26October 14, 2010

DOI: 10.1056/NEJMimc1004455

Adam C. Schaffer, M.D., Yonatan Grad, M.D., and John J. Ross, M.D.N ENGL J MED 2010; 363:E26October 14, 2010

DOI: 10.1056/NEJMimc1004455

Adam C. Schaffer, M.D., Yonatan Grad, M.D., and John J. Ross, M.D.N ENGL J MED 2010; 363:E26October 14, 2010

DOI: 10.1056/NEJMimc1004455

Adam C. Schaffer, M.D., Yonatan Grad, M.D., and John J. Ross, M.D.N ENGL J MED 2010; 363:E26October 14, 2010

DOI: 10.1056/NEJMimc1004455

Adam C. Schaffer, M.D., Yonatan Grad, M.D., and John J. Ross, M.D.N ENGL J MED 2010; 363:E26October 14, 2010

DOI: 10.1056/NEJMimc1004455

Adam C. Schaffer, M.D., Yonatan Grad, M.D., and John J. Ross, M.D.N ENGL J MED 2010; 363:E26October 14, 2010

DOI: 10.1056/NEJMimc1004455

Adam C. Schaffer, M.D., Yonatan Grad, M.D., and John J. Ross, M.D.N ENGL J MED 2010; 363:E26October 14, 2010

DOI: 10.1056/NEJMimc1004455

99

ACR (mg/g)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

sept

-07

mar

s-08

sept

-08

mar

s-09

sept

-09

mar

s-10

sept

-10

mar

s-11

sept

-11

mar

s-12

sept

-12

mar

s-13

sept

-13

mar

s-14

sept

-14

mar

s-15

sept

-15

mar

s-16

sept

-16

ACR (mg/g)

Suivi ?

Quelles interventions spécifiques?

Thérapeutiques spécifiques de la protéinurie

Prescrire un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) à :

• Tous les patients diabétiques démontrant un ACR > 30 mg/g pour les femmes et > 20 mg/g pour les hommes, indépendamment de la tension artérielle (Grade 2B).

• Tous les patients ayant une PCR > 900 mg/g, indépendamment de la tension artérielle (Grade 1B).

Thérapeutiques spécifiques de la protéinurie

Suggestiond’une inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone par un IECA ou un antagoniste du récepteur de l’angiotensine (ARA) chez les patients diabétiques adultes présentant un ACR de 30 à 300 mg/g (Grade 2D)

Recommandationchez tous les patients adultes présentant un ACR > 300 mg/g (Grade 1B).

Thérapeutiques spécifiques de la protéinurie

Suggestionde traiter l’hypertension artérielle en visant des cibles ≤ 130/80 mHgen cas

d’ACR > 30 mg/g (Grade 2D)

Conclusion :

• Détection de la protéinurie et de l’albuminurie est devenue incontournable dans la prise en charge des maladies rénales.

• Les instances (inter)nationales insistent bien sur les facilités pratiques de dépistage actuellement validées (absence de nécessité de procéder à une récolte urinaire de 24h en première, voire même en deuxième intention)

• Certains pièges peuvent être évités par des mesures simples (privilégier les mesures sur échantillon urinaire de première miction matinale).