Protéinurie

JM Rebibou FMC, Médicercle

1er décembre 2010

Protéinurie physiologique

10-15 kg de protéines / 24h traversent le rein (adulte)

Seulement 100-150 mg / 24h dans l’urine Réabsorption +++ PU physiologique

60 % protéines plasmatiques 2-microglobuline chaines légères d’Ig) 40 % protéines d’origine rénale (Tamm-Horsfall)

Mesure quantitative et qualitative de la PU

Méthode semi-quantitative : BU (sauf chaînes légères d’Ig)

Dosage pondéral de la PU (N < 0,15 g/24h – influencée par HU)

Rapport PU/créat U (N < 20 mg/mmol) Albuminurie (N < 20 mg/L) – microalbuminurie

Physiopathologie de la protéinurie (électrophorèse)

PU tubulaire : trouble de réabsorption de protéines de MM < 60 kDa

PU glomérulaire : passage excessif des protéines plasmatiques > 60 kDa

PU intermittentes

Physiologiques– Effort– Fièvre– PU orthostatique

Pathologiques– Infection urinaire– Insuffisance ventriculaire droite– Polyglobulie

PU permanentes

Bilan– PA, sédiment urinaire– Ionogramme plasmatique + créatininémie + glycémie + uricémie– Éventuellement : échographie, électrophorèse des prot U– Indication de biopsie

Orientations– PU permanente > 0,50 g/24 h : nécessité d’un avis néphrologique– SN = marqueur de protéinurie élevée– Le débit de PU diminue lorsque la FG devient < 50 mL/min– Intrication des atteintes glomérulaire, interstitielle et vasculaire

Protéinurie permanente

Bilan de débrouillage: iono, créat, estimation du DFG, ECBU, Electrophorèse S+U, échographie rénale

Chaînes légères Tubulaire

Gammapathie monoclonale

Bilan néphropathie tubulo-interstitielle

Albumine

> 2g/j< 2g/j

Toutes les néphropathies Glomérule

Composition de la protéinurie

Syndrome néphrotique

Définition– PU > 3 g/24h– (Albuminémie < 30 g/L)

SN pur si– Absence d’HU persistante– Absence d’HTA permamente– Absence d’IR organnique

durable– (PU sélective)

Caractéristiques Mous, blancs, gardent le godet Prédominance aux zones

déclives Confinant à l’anasarque Marqueur objectif : prise de

poids Mécanisme

1. Protéinurie massive

2. Hypoprotéinémie

3. Baisse de la pression oncotique - hypovolémie

4. Hyperaldostéronisme secondaire à la contraction volémique

5. 3 + 4 entraînent des œdèmes

Syndrome néphritique aigu

Tableau brutal Oligurie, œdèmes IRA, HTA, hématurie (macro) Protéinurie … SN En général post-infectieux

De + en + rare, chez l’enfant (sauf PED)

Hypocomplémentémie Rarement : maladies de système,

Berger, SHU

IR rapidement progressive en 2 à 8 semaines

HTA Protéinurie Hématurie PBR : signes de gravité

Prolifération extra-capillaire Croissants

Signes extra-rénaux fréquentsLupus, Wegener, Goodpasture, polyangéite, post-infectieux

Glomérulonéphrite rapidement progressive

.

Abbate M et al. JASN 2006;17:2974-2984

©2006 by American Society of Nephrology

Protéinurie et dégradation de la fonction rénale

• Quelle que soit la néphropathie en cause une protéinurie a une toxicité rénale propre et favorise la dégradation de la fonction rénale

• Associé au traitement étiologique ou en l’absence de traitement de la néphropathie causale, il importe de traiter la protéinurie

Le cas le plus fréquent …..

• Mr G, 60 ans et 3 mois, 170 cm, 92 kg, diabète négligé depuis 5 ans est à la retraite et fait donc son bilan

• PA 160/85 mm Hg• Créat 100 µmol/l• Bandelette urinaire Prot +• Protéinurie sur 24 heures 1,05g

Que lui proposer ?

• Risque rénal, cardiovasculaire et vital majeur• Contrôler HTA• Equilibrer le diabète • ET réduire sa protéinurie

– Blocage du Système Rénine Angiotensine Aldostérone

– IEC ou ARA 2

3 mois plus tard….

• Créat 110 µmol/l• Protéinurie 1g/j• PA 130/77 mmHg• HbA1c 6.8%

• Les causes d’échec du contrôle de la protéinurie– Natriurèse non

contrôlée (>100 mmol/j = 6g/j, 1g NaCL=17 meq)

– Blocage insuffisant– Discussion du double

blocage

Optimiser le blocage du système rénine angiotensine ?

• L’association ARA II + IEC n’a probablement pas beaucoup d’intérêt pour le contrôle de la PA

• Elle expose à un risque beaucoup plus élevé d’IRA pouvant nécessiter une dialyse

• Elle nécessite une surveillance stricte du K• Le bénéfice observé porte sur la réduction de

protéinurie• Pas de certitude quant au bénéfice à long terme sur la

fonction rénale• Et on en reparle plus loin……………

Rein et médicaments :MDRD, Cockroft et le

néphrologue

1er décembre 2010JM Rebibou

Elimination rénale des médicaments

• De nombreux médicaments ont une élimination rénale• Risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale

– Surdosage– Toxicité accrue

• Evaluer correctement la fonction rénale lors de la prescription– Clairance (Cockroft, MDRD) pour les patients en état stable– http://www.paris-nord-sftg.com/outils.cockroft.0212.php3; – ICAR : http://www.soc-nephrologie.org/ICAR/index.htm

Thérapeutique & Insuffisance rénale

• Toxicité rénale accrue– Aminosides– Produits contrastes

iodés– Dérivés du platine– Diphosphonates

• Accumulation– Augmentation effet

thérapeutique• Sulfamides

hypoglycémiants• Héparine de bas poids

moléculaires– Toxicité extra-rénale

• Ribavirine• Aminosides• Aciclovir• Gadolinium• Quinolones

– Biguanides

Toxicité rénale des médicaments

• Tubulaires– Aminosides– Produits de contrastes– Dérivés du platine

• Immuno-allergiques– Antibiotiques ( lactamines,

rifampicines, quinolones)– IPP– Previscan

• Vasculaire– Microangiopathies thrombotiques :

anti-agrégants et anti-mitotiques• Glomérulaire

– D-pénicillamine, AINS, Interféron, Biphosphonates

• Lithiases– Antiviraux : aciclovir, indinavir– Adiazine

Nécrose tubulaire vs immuno-allergique

• Présentation isolée• Médicament en cause

– Aminosides– Contraste Iodés– Sels de platine

• Hémodynamique non optimale

• Souvent autre signes (foie, peau éosino)

• N’importe quel médicament– Rifampicine– Béta lactamines– Previscan– Qinolones

• Evolution difficilement prévisible

Ou sa forme proche le Voltaprilix-diarrhée

Volta(rene)(enala)pril(lasil)ix

Le best seller : « Voltaprilix »

Association médicaments du SRAA (IEC, ARA II, Inhibiteurs de la rénine) avec AINS et déshydratation

extracellulaire

• Pourvoyeur fréquent d’insuffisance rénale aigue– Sujet âgé– Troubles hémodynamiques– Malade âgé hypertendu, un peu essoufflé,

arthrosique qui « attrape » la gastro-entérite

AINS

IECARA 2Inhibiteurs de la rénine

Dans le Vidal…..

• Aliskiren• Comme pour les autres substances agissant sur le système

rénine-angiotensine, des précautions doivent être prises lorsque l'aliskiren est administré en présence de conditions prédisposant à une dysfonction rénale telles qu'une hypovolémie (ex : due à une perte de sang, à une diarrhée sévère et prolongée, à des vomissements prolongés, etc.), une maladie cardiaque, une maladie hépatique ou une maladie rénale. Une insuffisance rénale aiguë, réversible à l'arrêt du traitement, a été rapportée chez des patients à risque recevant l'aliskiren au cours de sa commercialisation. En cas de survenue de tout signe d'insuffisance rénale, l'aliskiren doit être rapidement arrêté.

Prévention de la néphrotoxicité

• Discuter indication des traitements (iode, AINS)• Dosages sériques (aminosides, vanco…) • Corriger la volémie avant d’instaurer un traitement

néphrotoxique ( stop diurétiques, IEC….)• Eviter les associations de traitements néphrotoxiques

(IEC + AINS/ diurétiques, aminosides …)• Surveillance +++ : labstix, créat…• Adapter posologie à la fonction rénale

Sexe homme femme Age (ans) 20 80Créatininémie µmol/l 75 75Poids (kg) 90 90Clairance MDRD (ml/mn) 122,6 68,65

Calculs de clairance

Protocole d'hydratation des diabétiques Avant l'injection de produits de contrastes iodes

– L'injection de produit de contraste iodé comporte un risque d'insuffisance rénale aiguë chez les diabétiques. Ce risque dépend :

• de l'état de la fonction rénale. Il est extrême lorsque la clairance est inférieure à 30 ml/min soit une créatinine supérieure à 200 µmol/l pour un sujet adulte de corpulence normale. Il est alors indispensable de prévenir préalablement les néphrologues.

• De l'état d'hydratation du sujet • de la quantité de produit iodé et de la répétition d'examens iodés• de l'association à des médicaments potentiellement néphrotoxiques.

– Il est indispensable d'avoir une créatininémie avant l'examen, et de contrôler la diurèse et de mesurer la créatininémie 48 heures après l'examen.

– Arrêter si possible avant l'examen : diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, médicaments néphrotoxiques type AINS, aminosides. Ne reprendre la prescription qu'après contrôle de la créatininémie à 48 h

– La prise des Biguanides (GLUCOPHAGE, STAGID, GLUCINAN) doit impérativement être arrêtée 48 heures avant et 48 heures après l'examen.

– L'hydratation dépendra de la fonction rénale • si la fonction rénale est normale chez un malade hospitalisé, il est conseillé une perfusion de

sérum physiologique de 500 cc à passer en 6 h en commençant 3 heures avant l'examen. En cas de diabète insulino-dépendant, la perfusion de sérum physiologique sera remplacée par 500 cc de G5 avec 4 g de ClNa.

• si la fonction rénale est anormale, il convient de perfuser 1 litre de sérum physiologique isotonique 8 à 12 heures avant l'examen et 500 cc dans les 3 heures qui suivent l'examen. En cas de diabète insulino-dépendant, on posera une perfusion de G5 lors du départ du malade à l'examen