BS- bulletin de remboursemen recto - cnam.nat.tn · PDF fileRéf. Dossier ﺝﻼﻋ...

Réf. Dossier

بطـاقة استرجــاع مصـــاريـف عالجBULLETIN DE REMBOURSEMENT

DES FRAIS DE SOINS

Il est indispensable d'indiquer la dent traitée, de désigner les actes pratiqués en se réfèrant aux codes et cotations dela nomenclature officielle

DATE DENT CODE ACTE COTA-TION

HONOR-AIRES

CODE Profes-sionnel de santé

CACHET ETSIGNATURE

DATE DENTS CODE ACTE COTA-TION

HONOR-AIRES

CODE Profes-sionnel de santé

CACHET ETSIGNATURE

C O N S U LTAT I O N S E T A C T E S D E S O I N S D E N TA I R E S

PROTHESES DENTAIRES

23

211122

2425

26

27

28

38

37

36

35

3334

3231414243

4445

46

47

48

1213

1415

16

17

18

D G

615162

63

64

65

52

53

54

55

85

84

83

82 81 71 72

73

74

75D G

مركز أقرب إلى البطاقة هذه تسلم : جدا هام تفوق ال مدة خالل إقامتكم لمقر محلي أو جهوي

العالج. تاريخ من يوما 60

Trés important : Veuillez déposer ceformulaire au centre régional ou local le plus proche de votre domicile dans un délai nedépassant pas les 60 jours de la date des soins.

IDENTIFIANTUNIQUE

CNSS CNRPS Convention bilatérale

المعرف الوحيد

اإلسم :

اللقب :

العنوان :

Prénom : ...................................................................................................................................

Nom : .........................................................................................................................................

Adresse : .................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Code postal : ..................................:الترقيم البريدي ..............................................................................

األصل (**)االبن (*)القرينالمضمون االجتماعيL'ascendant (**) L'enfant (*) Le conjoint L'assuré social

(*) اإلبن األول = 01 ؛ الثاني = 02 ؛ الثالث = 03 ...إلخ

(**)األب = 01 ؛ األم = 02

(*) 1er Enfant = 01, 2ème= 02, 3ème= 03 ... etc (**) Le Père = 01, la Mère = 02

SIGNATURE DE L'ASSUREإمضاء المضمون االجتماعي

PRENOM : ..................................................................................................................................

NOM : ......................................................................................................................................

DATE DE NAISSANCE : .....................................................................................................

N° DU TEL PORTABLE رقم الهاتف الجوال

االسم :

اللقب :

تاريخ الوالدة :

A REMPLIR PAR L'ASSURE SOCIALيعمر من طرف المضمون االجتماعي

L'assuré socialالمضمون االجتماعي

Le malade المريــض