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________________________________________________________________________________________ TAIJI QUAN DAO – Développement des Arts Orientaux
Email : christophe.lephay@club-internet.fr * : Nassima OUCHENE – 15 rue de Gascogne – 35000 RENNES
Association déclarée le 10 juin 2010 à la préfecture de Rennes – Réf. : W353009005
BULLETIN d’ADHESION 2016/2017
NOM : ………………… PRENOM : ………………....... Adresse : …………………………
( : È : : (adresse courriel) :
Date de naissance : Profession / études :
Pratique antérieure des Arts Martiaux et du Mouvement :
o 1ère adhésion o Renouvellement Date 1ère adhésion :
Je demande l’adhésion à l’association TAIJI QUAN DAO – Développement des Arts Orientaux ce qui entraîne l’acceptation des statuts et des clauses du contrat d’assurance de l’association. Les statuts sont disponibles sur simple demande. Le contrat d’assurance proposé par la FAEMC, figure sur chaque formulaire B0, à remplir par l’adhérent.
A…………………………le………………………….
Signature (précédée de la mention « Lu et approuvé »)
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