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CANCER DE LA PROSTATECas cliniques

Classification TNMT0 Tumeur primitive non évaluée

T1 Tumeur ni palpable au TR ni visible en imagerie

T1a < 5% tissu réséqué

T1b > 5% tissu réséqué

T1c Tumeur découverte sur BP en raison d’un PSA élevé

T2 Tumeur limitée à la prostate

T2a < la moitié d’un lobe

T2b > la moitié d’un lobe

T2c Les 2 lobes

T3 Extension au delà de la capsule

T3a Extension extra capsulaire uni ou bi-latérale

T3b Extension aux VS (vésicules séminales ) uni- ou bilatérale

T4 Tumeur fixée ou atteignant d’autres structures que les VS

Score de GLEASON

Mesure l’agressivité des cellules cancéreuses

Degré de différenciation côté de 1 à 5

Score = somme des deux grades les plus représentés dans un ordre décroissant

Classification de D’AMICO

Stade TNM Score de GLEASON

Taux de PSA(ng/ml)

Faible ≤ T2a (et) ≤ 6 (et) ≤ 10

Intermédiaire T2b (ou 7 (ou) 10 - 20

Elevé ≥ T2c (ou) ≥ 8 (ou) ≥ 20

•Estimation du risque de progression après prostatectomie, radiothérapie ou curiethérapie

•Le groupes à risque intermédiaire et élevé sont hétérogènes

•Gleason 4+3 appartient plutôt au groupe à haut risque

Cas n° 1 : DE F… Patrick

65 ans

PSA : 4,9 ng/ml en 2011 ; 8,8 ng/ml (9%) en 2013

IPSS = 7/35; DE modérée

Pas d’antécédent de cancer prostatique familial

TR : prostate bilobée et souple

Cas n° 1 : DE F… Patrick

IRM fonctionnelle multiparamétrique de prostate : pas de lésion cible. Prostate modérément hypertrophiée, 38 g. Pas d’adénopathie. Pas d'atteinte capsulaire.

Adénocarcinome prostatique bien différencié Gleason VI (3+3). Partie moyenne droite de la prostate. Une biopsie/13 positive sur 2,1 mm de longueur. Pas d'engainement péri-nerveux. Pas d'extension extra-capsulaire.

Cas n° 2 : F… Triantafyllos

62 ans

2006 PSA : 8 ng/ml ( 7 en 2003)

IPSS : 11/35

Prostate bilobée et souple au TR; imagerie -

Pas d’antécédent familial de KP

Biopsie : 1/12 +; G6 sur ½ mm. Lobe sup

RCP : surveillance active

Cas n° 2 : F… Triantafyllos

2007PSA = 7,2 ng/ml

Gêne mictionnelle et TR inchangés

Biopsie : micro foyer de 2 mm bien différencié

partie supérieure lobe gaucheRCP : poursuite surveillance active

Cas n° 2 : F… Triantafyllos

2009PSA : 10,55 ng/ml ( 20%)IPSS : 10/35, aucune DEProstate plate, souple et non nodulaireIRM : pas de cibleBiopsie: pas de tumeur retrouvée

2010PSA = 9,6 ng/ml (22%)

2011PSA : 8,4 ng/ml (24%) ; IRM -

Cas n° 2 : F… Triantafyllos

2012IPSS : 14/35 ; pas DE;

TR : pas d’induration, pas de nodule

PSA : 9,22 ng/ml (20%)

IRM: plage nodulaire en hyposignal sur 11 mm de diamètre à la partie médiane gauche + restriction de diffusion. Prostate de 83 g. Pas de débord capsulaire ni d'anomalie des vésicules séminales ni d'adénopathie pelvienne.

Cas n° 2 : F… Triantafyllos

2013Biopsie ciblées : 5/5 biopsies positives dans la cible sur 3 à 5 mm. de longueur, G629/3/2013 : prostatectomie robotisée DA VINCI avec hyper préservation bilatéraleAPath: CARCINOME UNILOBAIRE PROSTATIQUE GAUCHE DE 12 mm (pT2a) GLEASON 6 (3+3), marges sainesAucune séquelle urinaire ni sexuelle, aucune incontinencePSA indosable.

Surveillance active

Critères de sélection Critères de surveillance

PSA < 10 ng/ml PSA/ 3 à 6 mois

TR : T1c ou T2a TR : 6 à 12 mois

2 biopsies + Biopsies de contrôle entre 6 et 18 mois

Grade de Gleason < 4

Surveillance active

≠ abstention – surveillance ( watchfull waiting )

instaurer un traitement à visée palliative chez les patients symptomatiques. Elle concerne les hommes ayant un cancer T1-T2 avec une espérance de vie < 10 ans et une tumeur non agressive (groupe favorable de D’AMICO)

Surveillance active

Ne pas traiter immédiatement un cancer de la prostate (CaP) cliniquement localisé à (très) faible risque de progression chez des patients demandeurs ayant une espérance de vie > 10 ans

Option thérapeutique curative qui déplace le moment du traitement tout en restant dans la fenêtre de curabilité de la maladie .

Cas n° 3 : T… Jean Yves67 ans

Doublement du taux de PSA sur une année. 5,53 ng/ml au moment du diagnostic.

Prostate souple au toucher rectal sans nodule palpé, d’un volume estimé à 50 g.

Pas de gêne mictionnelle. IPSS = 4/35. Ditrovie = 1/5. Pas de dysfonction érectile. Pas de traitement urinaire. Pas de facilitateur de l’érection. Pas d’antécédent familial de KP.

IRM Prostate : cible au niveau de l’apex droit sur 12 mm antéro-postérieur avec contact capsulaire. Pas de concordance des autres images. Un ganglion de 8 mm de grand axe non spécifique à droite, en obturateur interne droit.

Cas n° 3 : T… Jean Yves

Biopsie: Adénocarcinome prostatique Gleason 6 (3 + 3). 5/12 biopsies infiltrées notamment au niveau de l’apex droit. Adénocarcinome bilatéral.

Prostatectomie robotisée DA VINCI + curage iliaque bilatéral.

Suites simples. Aucune séquelle urinaire ni sexuelle.

Cas n° 3 : T… Jean Yves

APath: STADE pT2c D'UN CARCINOME PROSTATIQUE DE SCORE DE GLEASON 6 (3+3).

1 tumeur de 15 mm. à droite, de 3 mm. à gauche

Une marge positive R1 focale de 3 mm. à droite

Curage ganglionnaire : -

PSA post opératoire effondré

Prostatectomie

En cas de risque intermédiaire ou élevé, un curage ganglionnaire étendu doit être effectué, si le choix d’une prostatectomie totale a été retenu.

En cas de risque faible, le curage ganglionnaire peut ne pas être effectué .

Il n’y a pas de bénéfice à effectuer un traitement hormonal néo-adjuvant à la prostatectomie totale quel que soit le groupe pronostique

Prostatectomie

Une atteinte extra-capsulaire (pT3), surtout si elle s’accompagne de marges positives est associée à un risque de rechute biologique et de rechute locale plus élevé.

Une radiothérapie adjuvante à la prostatectomie totale peut alors être proposée

La prostatectomie : pourquoi?

• Seule la chirurgie permet de connaitre l’extension loco-régionale réelle de la tumeur.

• La chirurgie donne le taux le plus élevé de guérisons à long terme.

• En cas de récidive, le diagnostic peut en être porté plus précocement

• La radiothérapie de rattrapage est efficace.

La prostatectomie: comment?

• Ouverte, classique, rétropubienne.• Périnéale.• Par coelioscopie• Robot assistée

Principes chirurgicaux de base inchangés

• Enlever la prostate en totalité (capsule intacte)

• Préserver le sphincter externe• Préserver les nerfs érecteurs• Réaliser une anastomose étanche• Prélever les ganglions

Avantages de la coelioscopie• Vision magnifiée du champs opératoire• Précision du geste du chirurgien• Réduction du saignement• Cicatrices réduites• Réduction de la durée d’hospitalisation• Réduction de la douleur post-opératoire• Convalescence + rapide• Reprise + précoce des activités• Diminution du risque d’éventration

da Vinci Intuitive Surgical Si

Laparoscopie robotisée

• Par rapport à la laparoscopie conventionelle:– Vision en 3D– Précision des mouvements– Rotation des instruments sur 6 axes– Confort de l’opérateur

Détail de la dissection chirurgicale

Cas n° 4: A… Alain55 ans

Bilan systématique

Cancer de prostate chez lepère Originaire du BURKINA FASO

Aucune gêne mictionnelle, ni sexuelle, pas de douleur osseuse .

PSA =1592 ng/ml ( 7 %).

Toucher rectal :prostate peu saillante et souple

Scintigraphie osseuse = pas de lésion secondaire.

Cas n° 4: A… Alain

Scanner abdomino-pelvien : multiples lésions condensantes du cadre osseux + adénopathies para et rétro-aortiques à gauche, et à droite, en avant de la veine cave inférieure jusqu’aux axes iliaques, notamment à gauche.Pas de lésion secondaire au niveau pulmonaire

Echographie, prostate 14 g multiples images hypo-échogènes disséminées

Cas n° 4: A… Alain

Biopsies prostatiques échoguidées = sur les 12 biopsies réalisées, adénocarcinome de la prostate Gleason VII (3 + 4) avec neurotropisme tumoral.

IRM prostatique : prostate de petit volume, largement en hypo-signal.

Cas n° 4: A… Alain

Pet-Scan à la fluorocholine: adénopathies iliaques bilatérales, notamment du coté gauche, rétro-péritonéales, latéro-aortiques gauches, rétro-aortiques, inter-aortico-caves réalisant un manchon péri-vasculaire.

Pas de lésion secondaire hépatique, ni splénique, ni pulmonaire ou médiastinale. Atteinte secondaire osseuse diffuse.

Cas n° 4: A… Alain

Présentation en RCP

HORMONOTHÉRAPIE par FIRMAGON proposée en 1ère ligne de traitement

Explorations recommandées avant suppression

androgéniqueInterrogatoire

Facteurs de risque ostéoporose (alcool, café, corticothérapie, dysthyroidie)

Facteurs de risque cardio-vasculaire (âge, tabagisme, sédentarité)

Pression artérielle

Poids

Taille

Explorations recommandées avant suppression

androgéniqueNFS

Glycémie à jeun

Triglycérides, Cholestérol total, HDL-Chol, LDL-Chol

Testostéronémie

Ostéodensitométrie optionnelle

Cas n° 5 : A… Touraj

74 ans

PSA ayant rapidement augmenté passant de 7 à 17 ng/ml en 2 ans.

Pas de gêne mictionnelle ou modérée. Besoins légèrement impérieux. Deux levers nocturnes.

Toucher rectal : prostate bilobée et souple.

IRM de la prostate : lésion de tout le lobe prostatique droit et probablement de la vésicule séminale droite.

Cas n° 5 : A… Touraj

Adénocarcinome de la prostate Gleason VII (3+4) envahissant toutes les biopsies du lobe prostatique droit. Pas d'atteinte à gauche.

Antécédents: Cardiopathie ischémique avec anévrisme de la paroi apico-latérale. Hypertension artérielle. Accident vasculaire cérébral récent.

Cas n° 5 : A… Touraj

Scintigraphie : pas de lésions osseuses secondaires

Pet scan CHOLINE : lésion hypermétabolique localisée avec plusieurs foyers intenses à toute la prostate droite et la vésicule séminale droite. Pas de lésion hypermétabolique ganglionnaire ou viscérale.

Cas n° 5 : A… Touraj

RCP : Adénocarcinome prostatique Gleason VII massif lobe droit plus vésicules séminales. T3 minimum. PSA 17 ng/ml. Bilan d'extension négatif pour la recherche de métastases viscérales.

Indication compte tenu de l'extension et de l'âge ainsi que du terrain d'un traitement par hormono-radiothérapie type BOLLA avec FIRMAGON pendant 2 ans.

Hormono-radiothérapie

La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (RTC) ,réduit la toxicité et augmente la dose délivrée à la tumeur

La RTC en augmentation de dose (> 76 Gy) améliore le contrôle local et la survie sans récidive biologique

Hormono-radiothérapie

L’irradiation ganglionnaire n’est à envisager que pour les patients des groupes à risque intermédiaire ou à haut risque en association avec une hormonothérapie.

L’association d’une hormonothérapie à la RTC améliore la survie globale des patients du groupe intermédiaire et du groupe à haut risque.

Hormono-radiothérapie

L’association d’une hormonothérapie prolongée à la radiothérapie est surtout bénéfique chez les patients ayant les critères pronostiques les plus sévères : stade >T2b, PSA > 20 ng/ml et score de Gleason ≥ 8

CuriethérapieLa curiethérapie est réservée aux tumeurs du groupe

de risque faible de d’Amico.

L’hormonothérapie néo-adjuvante à la curiethérapie n’est pas indiquée en dehors d’une réduction du volume prostatique.

Les contre-indications sont le volume prostatique (> 50 cc), les troubles mictionnels obstructifs et les antécédents de résection prostatique