Cas 1 - Chirurgie · 2018. 3. 6. · Solution du cas Code Interventions Strict Idéal Remarques B...

Cas 1: Le patient chirurgicalSOLUTION

Règles générales• S’il est fait référence à une procédure/un plan de soins infirmier dans le cas, veuillezconsidérer qu’il est effectivement présent et disponible pour tous les prestataires de soins de l’unité de soins

• Toutes les administrations de médicaments sont scorées sur base d’une impression faite à partir d’un dossier électronique. Les validations de l’administration sont réalisées par uneinfirmière. Une X indique l’administration. 

• Tous les résultats des prélèvements sanguins et autres prélèvements sont présents dans ledossier électronique du patient. 

• Les instructions d’utilisation et les références scientifiques des instruments de mesure utiliséssont disponibles pour tous les prestataires de soins dans l’unité ou sur l’Intranet. 

Cas 1: Le patient chirurgical

• Minnie Mouse 

• Prothèse totale de hanche• Episode pré‐op • A partir de 15h, épisode post‐op

• Codage en date du 01/03  

PRE‐OP

Solution du cas

Code Intervention Strict  Idéal RemarquesB 200 Soins liés à l'élimination urinaire 1 1B 300 Réalisation d’un sondage vésical 0 0B 400 Soins liés à l’élimination fécale  0 0

D 100 Soins liés à l’alimentation orale 0 0 Il n’y a pas d’activité définie.L’activité n’est pas validée.

D100: Soins liés à l’alimentation orale

Solution du cas

Code Interventions Strict Idéal RemarquesE 100 Gestion des symptômes: douleur 0 0F 100 Soins d’hygiène 1 1

G 100 Surveillance de la balance alimentaire ou hydrique 0 0

Ne répond pas aux conditions de contrôle. Informations dispersées sur plusieursépisodes de soins.

G100: Surveillance de la balance alimentaire ou hydrique

Solution du cas

Code Interventions Strict Idéal Remarques

H 100 Administration de médicaments par voie IM/SC/ID 0 0

H 200 Administration de médicaments par voie IV 0 0 Moment 

d’administration?

H 400 Administration de médicaments par inhalation 0 0

H 500 Administration de médicaments par voie vaginale/anale 0 0

Oplossing casus

Solution du cas

Code Interventions Strict Idéal Remarques

N 100 Administration de sang et de composants sanguins 0 0

N 200 Soins et/ou surveillance à une voie d'accès utilisée 0 0

Pas de date de placement du cathéter.Pas d’activité réalisée.Pas de résultat.

N 300 Prélèvements sanguins veineux 1 1N 400 Prélèvements sanguins artériels 0 0

N200: Soins et/ou surveillance à une voie d'accès utilisée

Solution du casCode Interventions Strict Idéal Remarques

V 100 Prévention des plaies de décubitus : utilisation de matériel de prévention dynamique 0 0

V 200 Prévention des plaies de décubitus : changements de position 0 0

V 300 Surveillance des paramètres vitaux : monitoring discontinu 1 1

V 400 Surveillance des paramètres vitaux : monitoring continu 0 0

V 500 Prélèvements tissulaires ou de matériel organique 0 2Si les résultats des frottissont repris de manièreséparée (+signature)

V 600 Mesures d'isolement : précautions additionnelles 0 0

V 700 Soins liés à la désorientation : mesures de protection 0 0

V500: Prélèvements tissulaires ou de matériel organique

POST‐OP

Solution du cas

Code Interventions Strict Idéal Remarques

B 200 Soins liés à l’élimination urinaire 2 4 Pas de signature! Si tel était le cas, score le plus élevé = soutien

B 300 Réalisation d’un sondage vésical 1 1B 400 Soins liés à l’élimination fécale 1 2

D 100 Soins liés à l’alimentation orale 0 2

B200: Soins liés à l’élimination urinaire

B200: Soins liés à l’élimination urinaire

Solution du cas

Code Interventions Strict  Idéal Remarques

B 200 Soins liés à l’élimination urinaire 2 4 Pas de signature! Si tel était le cas, score le plus élevé = soutien

B 300 Réalisation d’un sondage vésical 1 1B 400 Soins liés à l’élimination fécale 1 2

D 100 Soins liés à l’alimentation orale 0 2

B300: Réalisation d’un sondage vésical

Solution du cas

Code Interventions Strict  Idéal Remarques

B 200 Soins liés à l’élimination urinaire 2 4 Pas de signature! Si tel était le cas, score le plus élevé = soutien

B 300 Réalisation d’un sondage vésical 1 1

B 400 Soins liés à l’élimination fécale 1 2 Il manque la signature pour l’action de mise de la panne 

D 100 Soins liés à l’alimentation orale 0 2 Pas de validation (signature)

B400: Soins liés à l’élimination fécale

B400: Soins liés à l’élimination fécale

Solution du cas

Code Interventions Strict  Idéal RemarquesE 100 Gestion des symptoms : douleur 1 1 pas de procédure, pas de soins.

H 100 Administration de médicaments par voie IM/SC/ID 1 1

H 200 Administration de médicaments par voie IV 0 0K 200 Amélioration de la respiration 0 1

E100: Gestion des symptômes : douleur

E100: Gestion des symptômes : Douleur

K200: Amélioration de la respiration

Solution du cas

Code Interventions Strict  Idéal Remarques

L 100Surveillance d'une plaie et/ou d'une zone avec lésion dermatologique et/ou d'un pansement et/ou de matériel sans soin de plaie

0 1 La description de la plaie date du 02/03

L 200 Soins aux plaies suturées et/ou aux points d'insertion de matériel en place 0 0 Soin de plaie réalisé le 02/03

N 100 Administration de sang et de composants sanguins 0 2

Il manque le suivi et les éventuellesréactions (les paramètres, les observations cliniques,…)

N 200 Soins et/ou surveillance à une voie d'accès utilisée 0 1

L100: Surveillance d’une plaie

L100: Surveillance d’une plaie

Code Interventions Strict  Idéal Remarques

V 300 Surveillance des paramètres vitaux : monitoring discontinu 1 1 Signature

V 400 Surveillance des paramètres vitaux : monitoring continu 0 0

V 500 Prélèvements tissulaires ou de matériel organique 1 1 Seulement 1 prélèvementde validé le midi