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CAS CLINIQUE I. Une ostéoporose masculine. Cas clinique I. 1. Monsieur Jacques C., 77 ans, se présente à votre consultation. Son médecin traitant a porté le diagnostic de fracture vertébrale (FV) de T11 et se soucie de sa prise en charge. - PowerPoint PPT Presentation
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CAS CLINIQUE I.Une ostéoporose masculine
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Monsieur Jacques C., 77 ans, se présente à votre consultation. Son médecin traitant a porté le diagnostic de fracture vertébrale (FV) de T11 et se soucie de sa prise en charge.
Si les facteurs prédictifs de FV sont bien établis chez la femme, quels sont les facteurs prédictifs de FV morphométriques chez l’homme dans une étude présentée à l’ASBMR 2011 ?1. Âge2. IMC3. Antécédent de FV4. Antécédent de FNV5. Corticothérapie6. DMO en site lombaire
1Cas clinique I.
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Monsieur Jacques C., 77 ans, se présente à votre consultation. Son médecin traitant a porté le diagnostic de fracture vertébrale (FV) de T11 et se soucie de sa prise en charge.
Si les facteurs prédictifs de FV sont bien établis chez la femme, quels sont les facteurs prédictifs de FV morphométriques chez l’homme dans une étude présentée à l’ASBMR 2011 ?1. Âge2. IMC3. Antécédent de FV4. Antécédent de FNV5. Corticothérapie6. DMO en site lombaire
2Cas clinique I.
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011 - D’après Black D et al., États-Unis, abstr. 1241, actualisé
Facteurs de risque de fracture vertébrale morphométrique chez l’homme
Chez l’homme, la DMO et le statut de fracture vertébrale prévalente sont des facteurs prédictifs indépendants de fractures vertébrales incidentes
La DMO au rachis par DXA et par QCT sont des facteurs prédictifs aussi puissants l’un que l’autre, mais d’autres analyses par QCT sont en cours
Fracture prévalente
Absence de fracture prévalenteQ4
(haut)Q3
Q2Q1 (bas)
Quartiles de DMO au rachis par DXA
Ris
que
de fr
actu
re
7,6
3,94,4 1,3
7,1
15,4
8,7
22,5
Risque de fracture par DMO DXA et fracture prévalente
3Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Monsieur C. qui ne fume pas, ne boit pas… mais qui a joué au base-ball pendant 10 ans (au Paris Université Club) s’étonne de sa fragilité osseuse
Concernant la relation activités sportives et fragilité osseuse, idées vraies, idées fausses :1. Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours du football est associée à des
paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes
2. Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours d’un sport en force est associée à des paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes
3. Le base-ball pratiqué jeune pourrait être associé à la persistance de bénéfices à long terme sur la densité osseuse, la structure de l’os cortical et le moment polaire d’inertie de l’humérus dominant
4. Au base-ball, seuls les pitchers (maniant la batte) et non les catcheurs (réceptionnant la balle) gardent un bénéfice osseux à long terme
4Cas clinique I.
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Monsieur C. qui ne fume pas, ne boit pas… mais qui a joué au base-ball pendant 10 ans (au Paris Université Club) s’étonne de sa fragilité osseuse
Concernant la relation activités sportives et fragilité osseuse, idées vraies, idées fausses :1. Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours du football est associée à des
paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes
2. Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours d’un sport en force est associée à des paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes
3. Le base-ball pratiqué jeune pourrait être associé à la persistance de bénéfices à long terme sur la densité osseuse, la structure de l’os cortical et le moment polaire d’inertie de l’humérus dominant
4. Au base-ball, seuls les pitchers (maniant la batte) et non les catcheurs (réceptionnant la balle) gardent un bénéfice osseux à long terme
5Cas clinique I.
La Lettre du Rhumatologue
Témoins(n = 177)
Entraînement en force(n = 108)
Football(n = 78) p ANOVA
DMO surfacique DMO rachis (g/cm2) 1,21 + 0,13 1,23 + 0,14 1,36 + 0,15 (A, B) < 0,001
DMO col du fémur (g/cm2) 1,06 + 0,14 1,07 + 0,15 1,26 + 0,17 (A, B) < 0,001
DMO radius non dominant (g/cm2) 0,62 + 0,06 0,63 + 0,05 0,63 + 0,05 0,116
Diaphyse tibiale Aire de section transversale (mm2) 266 + 34 274 + 37 310 + 34 (A, B) < 0,001
Circonférence corticale périostéale (mm) 73,1 + 4,8 73,9 + 4,8 76,7 + 4,3 (A, B) < 0,001
Diaphyse radiale Circonférence corticale périostéale (mm) 41,4 + 3,1 42,2 + 2,8 42,7 + 2,8 (A) 0,002
Métaphyse tibiale Densité osseuse trabéculaire (mg/cm3) 212 + 31 211 + 31 243 + 28 (A, B) < 0,001
Nombre de travées (mm-1) 2,07 + 0,28 2,04 + 0,28 2,25 + 0,27 (A, B) < 0,001
Épaisseur des travées (µm) 85,8 + 11,1 86,8 + 12,3 90,8 + 11,0 (A) 0,006
Valeurs de p pour A versus témoin et B versus entraînement en force. Les lettres en majuscule représentent p < 0,01 et celles en gras p < 0,001
Le sport pratiqué a une incidence sur les paramètres osseux des os porteurs du jeune adulte
Les associations exercice en charge et densité, géométrie, microstructure des os porteurs chez l’adulte jeune sont spécifiques du type de sport pratiqué
Moyennes et écarts-types des paramètres osseux selon le sport pratiqué
ASBMR 2011 - D’après Nilsson M et al., Suède, abstr. FR0026, actualisé
6Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011 - D’après Roosa SM et al., États-Unis, abstr. 1104, actualisé
Spécificités de la pratique du base-ball (1)
Caractéristiques physiologiques de l’appareil locomoteur des anciens joueurs de base-ball – Les contraintes appliquées unilatéralement
à l’extrémité supérieure du bras développées lors des phases de lancer permettent d’utiliser les données morphométriques du bras controlatéral comme témoin interne
– Les différences observées dans les propriétés morphométriques à mi-diaphyse humérale entre le bras dominant et le bras non dominants sont très significatives
– Les fortes contraintes auxquelles sont soumis les joueurs de base-ball n’ont pas évoluées d’une génération de joueurs à l’autre
7Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011 - D’après Roosa SM et al., États-Unis, abstr. 1104, actualisé
Chez l’homme, l’exercice physique pratiqué jeune est-il bénéfique à long terme ? (2)
L’exercice physique augmente la résistance, la structure et la masse osseuse corticale. Les bénéfices en termes de masse sont perdus avec l’âge, mais 50 % des bénéfices structuraux et 30 % des bénéfices en résistance sont maintenus au long cours
Masse osseuse corticale
20
35
30
10
35
-10
0< 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50+
*
** *
*p < 0,05
Effe
t de
l’exe
rcic
e (%
)
Années d’arrêt de la pratique sportive
Périmètre périostéal
5
15
10
0< 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50+
** * * *p < 0,05
Effe
t de
l’exe
rcic
e (%
)
Années d’arrêt de la pratique sportive
* * 30
70
50
0< 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50+
** * *
*p < 0,05
Effe
t de
l’exe
rcic
e (%
)
Années d’arrêt de la pratique sportive
* *
60
40
20
10
Moment d’inertie polaire
8Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Vous connaissez la relation associant des maladies inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde, les MICI… avec les risques de fractures. Un collègue revenant du dernier congrès de l’ASBMR, vous précise que certains paramètres de l’inflammation pourraient, indépendamment de la DMO, être associés au risque de fracture vertébrale clinique
De quels paramètres s’agit-il ?1. TNF2. TNF-SR13. TNF-SR24. IL-105. IL-66. IL-6SR7. Adiponectine8. Hs-CRP
9Cas clinique I.
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Vous connaissez la relation associant des maladies inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde, les MICI… avec les risques de fractures. Un collègue revenant du dernier congrès de l’ASBMR, vous précise que certains paramètres de l’inflammation pourraient, indépendamment de la DMO, être associés au risque de fracture vertébrale clinique
De quels paramètres s’agit-il ?1. TNF2. TNF-SR13. TNF-SR24. IL-105. IL-66. IL-6SR7. Adiponectine8. Hs-CRP
10Cas clinique I.
La Lettre du Rhumatologue
Q1 Q2 Q3 Q4 p
TNF Réf. 1,52 (0,7-3,6) 2,25 (1,0-5,1) 2,33 (1,1-5,1) 0,004
TNF-SR1 Réf. 0,87 (0,3-2,3) 3,66 (1,6-8,6) 4,35 (1,7-11,2) < 0,0001
TNF-SR2 Réf. 0,76 (0,3-1,9) 2,46 (1,11-5,44) 4,02 (1,8-9,1) < 0,0001
CRP Réf. 0,69 (0,3-1,5) 0,69 (0,3-1,5) 1,15 (0,6-2,4) 0,63
IL-6 Réf. 1,37 (0,7-2,9) 1,52 (0,7-3,2) 1,94 (0,9-4,1) 0,037
IL-6SR Réf. 0,70 (0,3-1,5) 1,01 (0,5-2,1) 1,00 (0,5-2,00) 0,60
IL-10 Réf. 0,50 (0,3-1,0) 0,33 (0,2-0,7) 0,26 (0,1-0,5) < 0,001
Marqueurs de l’inflammation et risque de fracture vertébrale et de hanche chez l’homme âgé
Les hommes ayant des marqueurs proinflammatoires plus élevés ont un risque plus élevé de fracture
Les hommes avec le marqueur anti-inflammatoire (IL-10) le plus élevé ont un risque diminué de fracture vertébrale
Risques relatifs (IC95) pour les fractures vertébrales cliniques selon le quartile de cytokine
ASBMR 2011 - D’après Cauley J et al., États-Unis, abstr. 1019, actualisé
11Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouvelles approches
La Lettre du Rhumatologue
ASBMR 2011 - D’après Johansson H et al., Suède, abstr. SA0378, actualisé
Taux élevé d’adiponectine associé à une augmentation du risque fracturaire chez les hommes âgés : Mr OS Suède
Pour chaque augmentation d’une DS de l'adiponectine, le risque fracturaire augmente de 32 %
GR = 1,32 ; IC95 : 1,15-1,52
999 hommes Suivi moyen : 5,2 ans
Pas de fractures(n = 849)
Fractures(n = 150) p
Moyenne (DS) Moyenne (DS)
Âge 75,2 + 3,2 75,5 + 3,2 0,039
IMC (kg/m²) 26,2 + 3,5 26,0 + 3,7 > 0,30
DMO hanche totale (g/cm²) 0,97 + 0,14 0,90 + 0,13 < 0,001
Santé générale (1-5) 2,0 + 0,8 2,2 + 0,8 0,0012
Masse maigre (kg) 59,5 + 6,7 57,9 + 6,7 0,0095
Adiponectine (µg/ml) 11,5 + 5,8 14,2 + 8,9 < 0,001
Insulinémie (µU/ml) 10,7 + 11,2 9,6 + 8,5 > 0,30
Glycémie (mM/l) 5,8 + 1,4 5,9 + 1,7 > 0,30
Ostéocalcine (µg/l) 26,7 + 13,6 27,9 + 11,5 0,28
Glucocorticoïdes (%) 1 2 > 0,30
Tabagisme actuel (%) 8 10 > 0,30Antécédent de fracture personnel (%) 30 40 0,017
Antécédent de fracture hanche apparenté (%) 10 9 > 0,30
Diabétique (%) 11 13 0,23
12Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouvelles approches
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Présentée à l’ASBMR 2011, une étude multicentrique, randomisée, contrôlée versus placebo montre pour la première fois dans l’ostéoporose masculine que l’administration d’un bisphosphonate pendant 2 ans est associée à une réduction significative de la proportion d’hommes ayant une nouvelle fracture vertébrale morphométrique.
La réduction significative du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales obtenues après 2 ans de traitement est par :1. Alendronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)2. Alendronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02)3. Risédronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)4. Risédronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02)5. Acide zolédronique de 60 % (IC95 : 35-80 ; p = 0,01)6. Acide zolédronique de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)
13Cas clinique I.
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Présentée à l’ASBMR 2011, une étude multicentrique, randomisée, contrôlée versus placebo montre pour la première fois dans l’ostéoporose masculine que l’administration d’un bisphosphonate pendant 2 ans est associée à une réduction significative de la proportion d’hommes ayant une nouvelle fracture vertébrale morphométrique.
La réduction significative du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales obtenues après 2 ans de traitement est par :1. Alendronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)2. Alendronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02)3. Risédronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)4. Risédronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02)5. Acide zolédronique de 60 % (IC95 : 35-80 ; p = 0,01)6. Acide zolédronique de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)
14Cas clinique I.
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011 - D’après Boonen S et al., Belgique, abstr. 1066, actualisé
Diminution de l’incidence des fractures vertébrales par l’acide zolédronique dans l’ostéoporose masculine
Schéma de l’étude– Étude de 24 mois, multicentrique, randomisée, en double aveugle contre placebo
Traitement– Perfusion annuelle soit de 5 mg d’acide zolédronique, soit de placebo
Critères d’inclusion– Hommes âgés de 50 à 85 ans ayant une ostéoporose primitive ou secondaire
à un hypogonadisme– DMO en T-score • < -2,5 à la hanche totale, au col du fémur ou au rachis lombaire• < -1,5 à la hanche totale ou au col du fémur, et 1 à 3 fractures vertébrales
prévalentes minimes à modérées
Critère de jugement principal– Proportion de patients avec une nouvelle fracture vertébrale morphométrique
à 24 mois
15Cas clinique I.
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011 - D’après Boonen S et al., Belgique, abstr. 1066, actualisé
Diminution de l’incidence des fractures vertébrales par l’acide zolédronique dans l’ostéoporose masculine
Chez les hommes ostéoporotiques, un traitement de 2 ans par une perfusion annuelle de 5 mg d’acide zolédronique réduit significativement le risque de fracture vertébrale
Acide zolédronique (n = 588)Placebo (n = 611)
0123456
Pro
porti
on d
e pa
tient
s (%
)
12 mois 24 moisCritère de jugement principal
2,8(16/574)
0,9(5/553)
4,9(28/574)
1,6(9/553)
RR : 0,33(IC95 : 0,16-0,70)
RR : 0,32(IC95 : 0,12-0,88)
67 %(IC95 :
30 % - 84 %p = 0,001668 %
p = 0,0166
16Cas clinique I - Autres traitements
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Madame Bernadette C., l’épouse de votre patient, vous demande en fin de consultation des précisions sur la gravité des fractures de hanche chez l’homme âgé, son frère aîné ayant été récemment victime d’une telle fracture.
Vous lui répondez que la fracture de hanche est une fracture sévère associée à une surmortalité, en particulier chez l’homme. Cette surmortalité peut persister après l’épisode fracturaire pendant :1. 3 ans2. 5 ans3. 7 ans4. 9 ans5. Au moins 10 ans
17Cas clinique I.
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Madame Bernadette C., l’épouse de votre patient, vous demande en fin de consultation des précisions sur la gravité des fractures de hanche chez l’homme âgé, son frère aîné ayant été récemment victime d’une telle fracture.
Vous lui répondez que la fracture de hanche est une fracture sévère associée à une surmortalité, en particulier chez l’homme. Cette surmortalité peut persister après l’épisode fracturaire pendant :1. 3 ans2. 5 ans3. 7 ans4. 9 ans5. Au moins 10 ans
18Cas clinique I.
La Lettre du Rhumatologue
Âge CohorteDurée de la surmortalité
(années)
50-64 ans
78-79 6
88-89 9
96-97 3
65-84 ans
78-79 15
88-89 11
96-97 > 10
> 85 ans
78-79 3
88-89 4
96-97 2
Durée de la surmortalité après une fracture de hanche chez l’homme
Bien qu’une tendance vers des durées de surmortalité plus courtes ait été observée durant les dernières décennies, la surmortalité après fracture de hanche persiste jusqu’à 10 ans, voire plus chez les hommes âgés de 65 à 85 ans
ASBMR 2011 - D’après Finnes TE et al., Norvège, abstr. 1261, actualisé
19
Variations séculaires de la durée de surmortalité chez l’homme
96/97
88/8978/79
50-64 ans 65-84 ans ≥ 85 ans0
2
6
8
10
12
14
16
>10
Ann
ées
4
Périodes d’étude :
Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
CAS CLINIQUE II.Mme M, 71 ans, ou le poids des comorbidités…
La Lettre du Rhumatologue
Mme M, 71 ans
Vous est adressée en consultation par son médecin généraliste pour évaluation de l’ostéoporose
Antécédents– Hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l’enzyme
de conversion– Diabète de type 2 diagnostiqué il y a 20 ans et traité
par metformine et biguanides– Surcharge pondérale (IMC = 31 kg/m²)
Mme M ne comprend pas pourquoi elle vient vous voir car elle a de « gros os » et ne sent pas fragile
ASBMR 2011
Cas clinique II. 1
La Lettre du Rhumatologue
QCM1
Mme M est à risque de fracture car :
1. Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années
2. Elle est traitée par metformine3. Elle a un IMC augmenté4. Elle reçoit un traitement par IEC5. Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est
pas à risque de fracture
ASBMR 2011
Cas clinique II. 2
La Lettre du Rhumatologue
QCM1
Mme M est à risque de fracture car :
1. Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années
2. Elle est traitée par metformine3. Elle a un IMC augmenté4. Elle reçoit un traitement par IEC5. Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est
pas à risque de fracture
ASBMR 2011
Cas clinique II. 3
La Lettre du Rhumatologue
Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (1)
ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé
Incidence des fractures à 2 ans selon l’IMC
Selon le site de fracture
Obèse(IMC ≥
30 kg/m²)
(n = 10 441)
Non obèse(IMC 18,5-29,9 kg/m²)
(n = 33 349)
Poids faible (IMC < 18,5
kg/m²)
(n = 744)
Antécédent de fracture 222 227 300
Fracture incidente (1 ou 2 ans de suivi)
62 66 72
- avec fracture antérieure
46 52 45
- sans fracture antérieure
116 114 141
0,5Ha
nche
Pelvi
sM
embr
e su
périe
urCh
eville
*
Mem
bre
infé
rieur
*
Poig
net*
Tibi
a
Vertè
bre
Côte
0
1,5
1
2,5
2
3
OR
et I
C95
* p < 0,017
4Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue
Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (2)
ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé .
Près d’une femme ménopausée sur 4 avec une fracture clinique incidente au cours d’un suivi de 2 ans a un IMC > 30 kg/m²
Facteurs de risque de fractures
Pou
rcen
tage
de
fem
mes
Distribution des comorbidités
Asthme* Emphysème* Accident vasculaire cérébral
Maladie de Parkinson
Diabète de type 1*
0
5
10
15
20
25
*p < 0,017 pour la comparaison entre les femmes obèses et non obèses
Taux
de
fract
ure
à 2
ans
pou
r 1 0
00 fe
mm
es-a
nnée
Antécédent maternel de
fracture
Ménopause précoce*
Obèse Non obèse Poids faible
Mauvais état de santé*
≥ 2 chutes dans l’année précédente*
Antécédent personnel de fracture
0100200300400500600
700
Nécessité de l’aide des bras
pour se relever*
*p < 0,017 pour la comparaison entre les obèses et les non obèses
5Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue
QCM2
Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à :
1. Une diminution de la DMO2. Des anomalies de la qualité osseuse3. Une altération de la fonction ostéoblastique4. Une augmentation du risque de chute5. À une dysrégulation des adipokines
ASBMR 2011
Cas clinique II. 6
La Lettre du Rhumatologue
QCM2
Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à :
1. Une diminution de la DMO2. Des anomalies de la qualité osseuse3. Une altération de la fonction ostéoblastique4. Une augmentation du risque de chute5. À une dysrégulation des adipokines
ASBMR 2011
Cas clinique II. 7
La Lettre du Rhumatologue
Élévation du taux de sclérostine chez les sujets diabétiques
ASBMR 2011 - D’après Garcia-Martin A et al., Espagne, abstr. FR0407, actualisé
La sclérostine pourrait être impliquée dans la diminution de la fonction ostéoblastique rapportée chez les sujets diabétiques
Taux de sclérostine chez les sujets ostéoporotiques
Taux de sclérostine selon la durée du diabète et le taux d’HbA1c
0 10 20 30 400
20
40
60
80
100
120
140
Durée du diabète de type 2 (années)
r non ajusté = 0,263 ; p = 0,03 r ajusté selon l’âge = 0,243 ; p = 0,038
Taux
de
sclé
rost
ine
sériq
ue (p
mol
/l)
4 6 8 10 120
20
40
60
80
100
120
140
HbA1c (%)
r non ajusté = 0,211 ; p = 0,07 r ajusté selon l’âge = 0,262 ; p = 0,023
Taux
de
sclé
rost
ine
sériq
ue (p
mol
/l)
Témoins Diabète de type 230
40
50
60
70
p = 0,256
p = 0,041
Taux
de
sclé
rost
ine
sériq
ue (p
mol
/l)
Non OuiOstéoporose
8Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches
La Lettre du Rhumatologue
Risque de fractures au cours du diabète : mesure du taux de lipides insaturés dans la moelle…
ASBMR 2011 - D’après Patsch J et al., États-Unis, abstr. FR0049, actualisé
La mesure du taux de lipides insaturés par spectroscopie IRM lombaire pourrait permettre d’identifier les sujets avec fractures
Taux de lipides insaturés dans la moelle
Spectroscopie IRM du rachis lombaire
DMO des sujets avec et sans fractures
T-sc
ore
rach
is
lom
baire
T-sc
ore
hanc
he
tota
le
2,0
0
-2,0
-4,0
1,0
-1,0
-2,0
-3,0
0
2,0
T TFx D DFx
T TFx D DFx
*
*
0T TFx D DFx
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
-27,6 % -15,9 %
-37,0 %*
**
Indi
ce d
’insa
tura
tion
des
lipid
es
0
0 100 200 300 400 500 600 700 800
2
468
10
12
1416
18
20
UL
WRL
SL
9Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches
La Lettre du Rhumatologue
QCM 3
Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents. Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ?
1. Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture
2. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse
3. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO
ASBMR 2011
Cas clinique II. 10
La Lettre du Rhumatologue
QCM 3
Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents. Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ?
1. Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture
2. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse
3. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO
ASBMR 2011
Cas clinique II. 11
La Lettre du Rhumatologue
L’insuffisance cardiaque : un nouveau facteur de risque de fracture majeure
Courbe de Kaplan-Meier
RR = 1,28 (IC95 : 1,06-1,53) après ajustement sur de multiples facteurs de risque
Il existe une augmentation du risque de fracture chez les insuffisants cardiaques, indépendante des facteurs de risque classiques, de la DMO et des comorbidités
ASBMR 2011 - D’après Majumdar S et al., Canada, abstr. 1031, actualisé
Étude de la relation entre l’insuffisance cardiaque (IC) et le risque de fracture majeure ostéoporotique
Cohorte de la Manitoba – n = 45 509 (≥ 50 ans),
1 841 sujets (4 %) avec IC– 2 703 fractures majeures au cours
d’un suivi moyen de 5 ans
0 2 4 6 8 100,70
0,75
0,80
0,85
0,90
0,95
1,00
Frac
ture
s m
ajeu
res
pour
l’os
téop
oros
e
Années
Antécédent d’IC
Sans antécédent d’IC
12Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue
La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation
1. Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente
2. Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale
3. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses4. Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à
celle de la population générale 5. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les
diabétiques
QCM 4
ASBMR 2011
Cas clinique II. 13
La Lettre du Rhumatologue
La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation
1. Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente
2. Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale
3. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses
4. Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à celle de la population générale
5. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques
QCM 4
ASBMR 2011
Cas clinique II. 14
La Lettre du Rhumatologue
Valeur prédictive du FRAX chez les obèses
Probabilité de fracture selon le FRAX chez les obèses et les non obèses
Analyse réalisée dans la cohorte SOF (9 704 femmes de plus de 65 ans ; 18,5 % d’obèses ; suivi moyen de 12,8 ans)
Comparaison de la valeur prédictive du FRAX (ASC) chez les obèses et non obèses
Bien que la probabilité de fracture estimée par le FRAX soit plus basse chez les obèses, le FRAX a une valeur prédictive comparable à celle des patients non obèses,c’est-à-dire modeste
ASBMR 2011 - D’après Premaor M et al., Brésil, abstr. 1058, actualisé
FRAX sans DMO
FRAX avec DMO
FRAX sans DMO
FRAX avec DMO
0
5
10
15
20
25
30
Pro
babi
lité
à 10
ans
(%) Obèse Non obèse
p < 0,0001 p < 0,0001
p < 0,0001 p < 0,0001
Fracture de hanche Fracture majeure ostéoporotique FRAX sans DMO FRAX avec DMO
Obèse Non obèse p Obèse Non
obèse p
Fracture de hanche 0,656 0,689 0,19 0,755 0,734 0,48
Fracture majeure ostéoporotique 0,633 0,630 0,13 0,696 0,675 0,18
Fractures cliniques 0,586 0,603 0,21 0,637 0,628 0,34
15Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue
Estimation du risque de fracture par le FRAX chez les diabétiques
ASBMR 2011 - D’après Giangregorio L et al., Canada, abstr. 1091, actualisé
Cohorte de la Manitoba (36 085 patients non diabétiques et 3 518 patients diabétiques)
Probabilité de fractures majeures ostéoporotiques à 10 ans
Calibration du FRAX pour la prédiction des fractures majeures et de hanche
Risque de fractures majeures liées au diabète Variables d’ajustement
RR = 1,61 (IC95 : 1,42-1,83) Âge, sexe, DMO, médicaments et facteurs de risque du FRAX
RR = 1,59 (IC95 : 1,40-1,79) Probabilités estimées par le FRAX
Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques
0 2 4 6 8 10Années
Non diabétique
Diabétique
p < 0,001
0,80
0,85
0,90
0,95
1,00
Frac
tion
sans
frac
ture
maj
eure
0 5 10 15 20 25 30 0 5 10 150
10
20
30
40
50
0
5
10
15
20
25
Frac
ture
s m
ajeu
res
osté
opor
otiq
ues
(%)
Frac
ture
s de
l’E
SF
obse
rvée
s (%
)
FRAX pour fractures majeures (%) FRAX pour fracture de hanche (%)
Diabétique Non diabétique
16Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue
Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après, dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes. Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie.
Selon vous cette fracture 1. Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique compte
tenu de sa localisation2. N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien
traumatique3. L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France entre
2002 et 20094. Est plus fréquente chez les sujets obèses5. Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs
QCM 5
ASBMR 2011
Cas clinique II. 17
La Lettre du Rhumatologue
Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après, dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes. Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie.
Selon vous cette fracture 1. Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique
compte tenu de sa localisation2. N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien
traumatique3. L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France
entre 2002 et 20094. Est plus fréquente chez les sujets obèses5. Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs
QCM 5
ASBMR 2011
Cas clinique II. 18
La Lettre du Rhumatologue
Incidence des fractures sous-trochantériennes et diaphysaires en France : le poids des comorbidités
Incidence des fractures de hanche entre 2002 et 2009 Incidence des fractures ST/DF entre 2002 et 2009
Comparativement aux fractures de hanche, l’incidence des fractures ST/DF a augmenté
La démence, l’obésité, un âge < 84 ans augmentent le risque
ASBMR 2011 - D’après Maravic M et al., France, abstr. 1245, actualisé
3 6003 7003 8003 9004 000 4 1004 2004 300 4 400
Années
Femmes > 50 ans
20022003200420052006200720082009
1 300
1 350
1 400
1 450
1 500
Années
Hommes > 50 ans
2002
2003200420052006200720082009
330340350360370380390400410420430 Femmes > 50 ans
Années2002200320042005200620072008
135
140
145
150
155
160
165
170
175
180
Hommes > 50 ans
Années2009 20
022003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Coefficient p OR IC95
Sexe (mâle) 0,042 0,16 1,04 0,98-1,11Âge > 84 ans -0,181 < 0,0001 0,83 0,79-0,88Démence 0,207 < 0,0001 1,23 1.16-1,30Obésité 0,816 < 0,0001 2,26 1,95-2,61Diabète 0,055 0,20 1,06 0,97-1,15Hypertension -0,101 < 0,0001 0,90 0,86-0,95
Facteurs de risque de fractures ST/DF (analyse multivariée)
AjustéNon ajusté
AjustéNon ajusté
19Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue
Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M :
1. Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents 2. Est important car Mme M a un antécédent de fracture sévère 3. N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant
traitée et prend bien son traitement4. Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les sujets
avec des comorbidités5. Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture et
de surmortalité
QCM 6
ASBMR 2011
Cas clinique II. 20
La Lettre du Rhumatologue
Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M :
1. Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents 2. Est important car Mme M a un antécédent de fracture
sévère 3. N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant
traitée et prend bien son traitement4. Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les
sujets avec des comorbidités5. Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture
et de surmortalité
QCM 6
ASBMR 2011
Cas clinique II. 21
La Lettre du Rhumatologue
Profil clinique des femmes qui se fracturent sous traitement
Cette étude suggère que, malgré la prise du traitement, les femmes avec des comorbidités restent à risque élevé de fractures
ASBMR 2011 - D’après Diez-Perez A et al., Espagne, abstr. 1024, actualisé
Analyse multivariée des facteurs de risque de fractures sous traitement
Type de fractures sous traitement (338 patientes/339 fractures)
Autre (n = 25)7 %
Hanche (n = 25)7 %
Rachis (n = 61)18 %
Clavicule et membre supérieur
(n = 36)11 %
Poignet (n = 60)18 %
Côte (n = 63)19 %
Pelvis (n = 17)5 %
Cheville/jambe(n = 52)
15 %
Caractéristiques Odds-ratio IC95 pÂge (↑ tranche de 10 ans) 1,18 1,03-1,36 0,018
Antécédent d’accident vasculaire cérébral
1,67 1,05-2,66 0,031
Maladie de Parkinson 2,86 1,06-7,74 0,038
Diabète de type 1 2,74 1,61-4,68 < 0,001
Antécédent de fracture du poignet
1,46 1,09-1,95 0,011
Antécédent de fracture vertébrale
2,00 1,38-2,88 < 0,001
Antécédent de fracture de côte
2,08 1,49-2,90 < 0,0001
Prise de corticoïdes 0,006
- actuelle 1,94 1,29-2,92
- dans le passé 1,15 0,87-1,51
Alcool (plus de 20 verres/semaine)
8,02 2,81-22,85 < 0,0001
22Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats
CAS CLINIQUE III.Docteur Mouse à l’ASBMR
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Saison 1. Traitement de l’ostéogenèse imparfaite (OI)
Dr Mouse est allé à l’ASBMR. Bien entendu, seules les maladies rares l’intéressent. Vous allez le suivre dans son parcours. À vous de répondre à ses questions !
Le traitement de l’OI à l’âge adulte n’est pas codifié. En dehors des bisphosphonates, quelle(s) molécule(s) s’est (se sont) avérée(s) intéressante(s) ?1. La calcitonine2. Le tériparatide3. Le collagène de type I par voie sous-cutanée4. Les anticorps antisclérostine5. Le dénosumab
1Cas clinique III.
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Saison 1. Traitement de l’ostéogenèse imparfaite (OI)
Dr Mouse est allé à l’ASBMR. Bien entendu, seules les maladies rares l’intéressent. Vous allez le suivre dans son parcours. À vous de répondre à ses questions !
Le traitement de l’OI à l’âge adulte n’est pas codifié. En dehors des bisphosphonates, quelle(s) molécule(s) s’est (se sont) avérée(s) intéressante(s) ?1. La calcitonine2. Le tériparatide3. Le collagène de type I par voie sous-cutanée4. Les anticorps antisclérostine5. Le dénosumab
2Cas clinique III.
La Lettre du Rhumatologue
Traitement de l’OI de l’adulte par tériparatide
12 patients (7 hommes et 5 femmes) ont été suivis pendant 36 mois (étude observationnelle)– Âge moyen : 45,4 ans– T-score lombaire = -3,9 ; T-score hanche totale = -3– Nombre moyen de fracture par patient dans l’année précédente• Fracture vertébrale (FV) : 1,8• Fracture non vertébrale (FNV) : 0,7
– Traitement : tériparatide (18 mois) puis risédronate hebdomadaire (18 mois)
Résultats à 18 mois– DMO : +11,4 % au rachis lombaire ; +7,1 % à la hanche totale– Nombre total de nouvelles fractures : 1 FV et 2 FNV– Aucune perte de taille– Diminution des douleurs lombaires
ASBMR 2011 - D’après Farahmand P et al., Allemagne, abstr. FR0192, actualisé
Le tériparatide pourrait être utile dans le traitement de l’OI de l’adulte
Cas clinique III - Traitements 3
La Lettre du Rhumatologue
Diminution des fractures après un traitement par Scl-Ab dans un modèle murin d’OI de type III
24 souris OI et 24 souris témoins normales âgées de 7 semaines Traitement : Scl-Ab à 25 mg/kg 2 fois par semaine ou le véhicule de la 7e à la
10e semaine de vie
ASBMR 2011 - D’après Devogelaer JP et al., Belgique, abstr. 1070, actualisé
Fractures/animal Véhicule Scl-Ab
Avant-bras 0,6 0,1
Humérus 3,1 0,9
Bassin 0,9 0,3
Fémur 2,1 0,8
Tibia 1,4 0,4
Scl-Ab réduit l’incidence des fractures (radiographies)
Scl-Ab pourrait être un traitement de l’OI chez l’homme
Toutes fractures (sauf côtes)
0
2
4
6
8
10
À l’inclusion Véh. Scl-Ab
+146 % -62 %
Nom
bre
de s
ouris p < 0,05
4
(10 semaines)(7 semaines)
Cas clinique III - Traitements
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Saison 2. Traitement de l’hypoparathyroïdie
Il serait logique de proposer un traitement par parathormone (PTH) dans cette affection… Mais ce n’est pas ma question !
Le traitement qui a été étudié dans cette indication est :
1. La calcitonine par voie orale2. Le tériparatide3. La PTH(1-84)4. L’anticorps antisclérostine5. Le dénosumab
5Cas clinique III.
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Saison 2. Traitement de l’hypoparathyroïdie
Il serait logique de proposer un traitement par parathormone (PTH) dans cette affection… Mais ce n’est pas ma question !
Le traitement qui a été étudié dans cette indication est :
1. La calcitonine par voie orale2. Le tériparatide3. La PTH(1-84)4. L’anticorps antisclérostine5. Le dénosumab
6Cas clinique III.
La Lettre du Rhumatologue
4 ans de traitement par PTH(1-84) dans l’hypoparathyroïdie
Suivi à long terme de 24 patients traités par PTH (1-84), 100 µg/j (s.c.)– 6 hommes et 18 femmes (10 non ménopausées), âgés de 50 + 12 ans– Durée de la maladie : 19 + 15 ans– Traitement initial permettant de maintenir une calcémie et une phosphatémie
normales malgré une PTH moyenne à 5 + 4 pg/ml (10-64)• Calcium : 2,9 + 3,7 g/j (0-9) [médiane : 2,2]• 1,25(OH)2 vitamine D : 0,7 + 1 µg/j (0-3) [médiane : 0,5]• Vitamine D (n = 15) : 12 000 + 26 000 UI/j (400-100 000) [médiane : 400]
Résultats– Diminution des apports calciques de -38 %– Diminution des apports en 1,25(OH)2 vitamine D de -43 % et 6 arrêts– Maintien de la calcémie, tendance à la diminution de la calciurie– Diminution de la phosphatémie– Hypercalcémie (n = 9) et hypercalciurie (n = 6) transitoires
ASBMR 2011 - D’après Cusano N et al., États-Unis, abstr. 1097, actualisé
Le traitement par PTH(1-84) dans l’hypoparathyroïdie permet de maintenir la calcémie en diminuant les apports calciques et de calcitriol
7Cas clinique III - Traitements
La Lettre du Rhumatologue
Effets pharmacocinétiques et dynamiques du traitement par PTH(1-84) dans l’hypoparathyroïdie après 24 semaines
En plus de leur traitement habituel (calcium et vitamine D), les cas de 21 patients du groupe PTH et de 17 patients du groupe placebo ont été évalués
ASBMR 2011 - D’après Sikjaer T et al., Danemark, abstr. 1098, actualisé
Le traitement par PTH(1-84) semble efficace et bien toléré Un contrôle de la calcémie ionisée 7 heures après la prise doit permettre d’ajuster les doses
Heures
PTH Calcium ionisé plasmatique
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
0
10
20
30
40
PTHPlacebo
p < 0,001
(pm
ol/l)
(mm
ol/l)
**
*
* *
*
* ** *
#
#
# p < 0,01 * p < 0,001
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
Heures
PTHPlacebo
p < 0,001
** ** *
**
* * ** *#
# p < 0,01 * p < 0,001
8Cas clinique III - Traitements
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Saison 3. CKIP-1
Ça devient intéressant ! J’attends des réponses… Creusez-vous un peu les méninges !
CKIP-1 est :
1. Un agent secret2. Un modèle de souris transgénique3. Une maladie rare4. Un gène régulant la formation osseuse5. Un gène régulant la résorption osseuse
9Cas clinique III.
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011
Saison 3. CKIP-1
Ça devient intéressant ! J’attends des réponses… Creusez-vous un peu les méninges !
CKIP-1 est :
1. Un agent secret2. Un modèle de souris transgénique3. Une maladie rare4. Un gène régulant la formation osseuse5. Un gène régulant la résorption osseuse
10Cas clinique III.
La Lettre du Rhumatologue
CKIP-1 (1)
Régulateur négatif de la formation osseuse découvert en 2000
Régule négativement la formation osseuse par son interaction avec Smurf-1
Les souris KO pour CKIP-1 développent un phénotype d’hyperdensité osseuse (high bone mass)
Pourrait constituer une cible thérapeutique– Inhibition de CKIP-1– Stimulation de la formation osseuse
ASBMR 2011 - D’après Guo B et al., Zhang G et al., Chine, abstr. 1026 et 1027, actualisés
Ub
E2
CKIP-1
Smurf-1
Smad1/5
Voie de signalisation de la BMP(formation osseuse)
Cas clinique III - Nouveaux éclairages 11
La Lettre du Rhumatologue
CKIP-1 (2)
ASBMR 2011 - D’après Guo B et al., Zhang G et al., Chine, abstr. 1026 et 1027, actualisés
Développement d’un inhibiteur d’ARN (siRNA)– Agit en post-transcriptionnel– Système de délivrance in vivo par
liposome [(DSS)6] est spécifique (pour s’accumuler uniquement dans l’os)
Essai chez le rat femelle– 3 groupes de 18 rates : Sham,
OVX + véhicule, OVX + CKIP-1siRNA
– CKIP-1siRNA : 3,75 mg/kg injectés dans la veine caudale toutes les 2 semaines pendant 6 semaines
DMO BV/TV
Tb.N Tb.Th
Sem.0 Sem.2 Sem.4 Sem.6
Sem.0 Sem.2 Sem.4 Sem.6
Sem.0 Sem.2 Sem.4 Sem.6
Sem.0 Sem.2 Sem.4 Sem.6
Sham OVX + véhicule OVX + siRNA
0
100
200
300
400
500
DM
O (m
g/m
m²)
0
10
20
30
40
50
BV
/TV
( %)
0,08
0,09
0,10
0,11
0,12
0,13
0
12
34
5
6
7
Tb.T
h (m
m)
Tb.N
(1/m
m)
*# *# *# *#
*#*#
*# *#
*#*#
*# *#
*#*#
*^ ^
^
*p < 0,05 pour groupe Sham versus groupe OVX #p < 0,05 pour groupe Sham versus groupe OVX + siRNA ^p < 0,05 pour groupe OVX + siRNA versus groupe OVX
12Cas clinique III - Nouveaux éclairages
La Lettre du Rhumatologue
CKIP-1 (3)
ASBMR 2011 - D’après Guo B et al., Zhang G et al., Chine, abstr. 1026 et 1027, actualisé
Tests de résistance mécanique à la partie moyenne du fémur
0 2 4 680
100
120
140
160
180
Semaines
Cha
rge
max
imal
e (N
)
Sham OVX + véhicule OVX + siRNA
^
#* #* #* #*
0 2 4 6
Semaines
600
800
1 000
1 200
Rig
idité
(Nl/m
m)
^
#* #*#*
#*
*p < 0,05 pour groupe Sham versus groupe OVX #p < 0,05 pour groupe Sham versus groupe OVX + siRNA ^p < 0,05 pour groupe OVX + siRNA versus groupe OVX
L’inhibition de CKIP-1 pourrait constituer une nouvelle voie thérapeutique
L’utilisation de siRNA est une approche innovante
13Cas clinique III - Nouveaux éclairages
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