Cas clinique Jeudi 2 janvier 2012 Bénézit François, interne Service de maladies infectieuses,...

Cas cliniqueJeudi 2 janvier 2012

Bénézit François, interneService de maladies infectieuses, Pontchaillou

Mr S, homme de 52 ans

ATCD Zona ophtalmique juin 2011 Dermite séborrhéique

MdV Chauffeur routier Divorcé, 3 enfants Pas de contage, pas d’animaux Voyage : Europe (Espagne)

Histoire récente VIH découvert en octobre 2011, sérotype

non B, pneumocystose pulmonaire CV 5.35 log, CD4 61/mm3 (16%) 22/11/11 : Initiation Truvada Reyataz Norvir

avec participation au protocole OPTIMAL (essai contrôlé randomisé contre placebo en double aveugle sur l’intérêt de l’adjonction initiale du maraviroc)

Motif

Hospitalisé à J15 (6/12/11) des ARVs pour AEG fébrile

-5kg en 8 jours, Asthénie, Pneumopathie base gauche Absence d’adénopathies Absence de sueurs nocturnes

Évolution / Complications Bonne évolution de la pneumopathie

sous amoxicilline 7j

14/12/11 : J21 des ARVs : Deux épisodes d ’AVC à 24 heures

d ’intervalles dans des territoires différents et bilatéraux (aphasie de Broca+déficit moteur droit brachio-céphalique puis hémiplégie gauche prédominant au membre inférieur)

Imagerie

Imagerie

Bilan étiologique ECG régulier sinusal Endocardite éliminée Sténoses carotidiennes également Ponction lombaire :

Eau de roche, non hypertendue, 36 éléments nuclées/mm3, lymphocytaire ( 76%), Protéinorachie 2.46 g/L, glycorachie 3.35mmol/L (ratio 0.67), Bactériologie standard négative, PCR herpes viridae consensus négative, PCR JC virus négative, Antigénémie cryptocoque négative, encre de Chine également, Recherche de BAAR négative, PCR BK négative, Charge virale VIH indétectable, Immunophénotypage LCR (et sang) normaux

pANCA positifs à anti-BPI (aspécifique) Pas d’argument d’imputabilité médicamenteuse

Vascularite cérébrale

Vascularite sur IRIS (chronologie)

Vascularite à VIH (caractère ectasiant)

Vascularite tuberculeuse (complication hémorragique)

Vascularite cérébrale

Vascularite sur IRIS=> Corticothérapie 1mg/kg Vascularite à VIH=> Maintien ARVs Vascularite tuberculeuse=> Quadrithérapie anti-BK

Évolution Pas de récidive

neurologique (amélioration progressive avec des fluctuations)

Reprise de poids (+8kg en 1mois1/2)

Régression du syndrome inflammatoire : CRP<0.6g/L

protéinorachie 1,04g/L Elispot négatif sous 365

CD4/mm3 Efficacité des ARVs

CV(log)

ΔCV (log)

CD4 (/mm3)

J0 5,94 - 21 (6%)

M1 2,97 -2,97 135(23%)

M1,5 2,73 -0,24 365(23%)

M2 2,46 -0,25 243(26%)

Une association remarquée

Vasculitis and infection with the human immunodeficiency virus.

Calabrese LH. , Ohio, E.URheum Dis Clin North Am. 1991

Vasculitides associated with HIV infection.Chetty R.J Clin Pathol. 2001 Apr

Vasculitides in the context of HIV infection.Loic Guillevin, Hôpital CochinAIDS 2008

Avec beaucoup d ’incertitudes Rare, incidence <1%

Avec beaucoup d ’incertitudes Rare, incidence <1%

Imputabilité du VIH difficile

VIH Vascularite

Infections opportunist

estoxicomani

eHémopathie

s

Quelques généralités

Une classification spécifique par Chetty

Candidose, aspergillose, mucormycose, coccidioïdomycose, trépanosomiase

Vascularite des hémopathies, SAPL

Quelques généralités

Raisonnement par analogie (Guillevin)

Quelques généralités

Raisonnement par analogie (Guillevin)

Prévalence de 6%

Case reports

ANCA+ mais Faux positifs liés au VIH

Quelques généralités

Raisonnement par analogie (Guillevin)

Des entités à part

Angéite Primitive cérébrale

•Rare

•Céphalée, troubles cognitifs

•Granulomateuses

(attention tuberculose)

•Mortalité >50%

Quelques généralités

Raisonnement par analogie (Guillevin)

Des entités à part

Angéite Primitive cérébraleVascularite

non nécrosante

•Atteinte rétinienne et cognitive

•Sous diagnostiquée (prévalence de 30%)

Quelques généralités

Raisonnement par analogie (Guillevin)

Angéite Primitive cérébraleVascularite

non nécrosante

HTAPAthérosclérose

(part des ARVs?)

Primary Vasculitis of the Central Nervous System in Patients Infected With HIV-1 in the HAART EraGiovanna Melica, Hôpital Mondor, Paris,Journal of Medical Virology, 2009

[2002-2009] Cas 1 Cas 2 Cas 3 Cas 4

Âge 31 46 30 40

Sexe F F M M

Tableau Confusion fébrile

Hémiparésie Hémiparésie, aphasie

Confusion

CD4 (/mm3) 1 10 7 15

CV (cop/mm3) >5.105 5.105 2,3.105 1,2.105

Topographie Prox et distal Prox Prox Prox

HAART Non Oui(3 mois)

Non Oui (4mois)

Steroides Non Oui Oui (3+4 mois)

oui

Décès Oui (17 mois) Oui (12 mois) Non PdV (2 mois)

Vascularite cérébrale et IRIS Cerebral vasculitis after

initiation antiretroviral therapy

van der Ven, Maastricht, Allemagne

AIDS, 2002

Case report, 1er cas rapporté en contexte

d’IRIS et unique à ce jour Biopsie : vascularite

lymphocytaire des petits vaisseaux, activation microglie, absence de macrophages ni hémorragies.

Mais Mycob. Chelonae + en PCR

Âge 30

Sexe M

Tableau Dysarthrie,Dysphagie,hémiparésie

CD4 (/mm3) 441

CV (cop/mm3) 1011

Topographie Frontopariétale et LCR (prot élevée)

HAART Oui (9 semaines)

Stéroides 1gx3 IV40mg PO 2SDécroissance 8S

Suivi Rechute à 1S, ajout autres IS

Conclusion :vascularite cérébrale et VIH

Pas de réels preuves scientifiques, Une nosologie floue, Éliminer les infections

opportunistes et hémopathies+++ Faible valeur diagnostique des

ANCA Probable intérêt des corticoïdes