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Cas Clinique MICI (001-1). - PowerPoint PPT Presentation
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Cas Clinique MICI (001-1) Melle B. Elisa, 29 ans, adressée aux urgences par son
médecin traitant pour une diarrhée évoluant depuis 3 semaines, résistante à un traitement symptomatique par SMECTA, CIFLOX et IMODIUM. Elle a 4 à 6 selles par jour, mélangées à du sang rouge et des glaires. Il existe également des douleurs abdominales modérées soulagées par l’émission des selles.
La patiente a pour principaux antécédents une appendicectomie dans l’enfance, une fissure anale traitée médicalement il y a 3 mois, ainsi qu’un tabagisme estimé à 6 paquets-années. Elle n’a jamais quitté la France
Cas clinique MICI (001-2) Cliniquement, on ne retrouve pas de fièvre. Il existe une
asthénie avec un amaigrissement de 6kg en 3 mois. La pression artérielle est à 120/80 mmHg et la fréquence cardiaque est à 78/mn. Il existe une discrète sensibilité à la palpation de la fosse iliaque droite. Le toucher rectal ramène du sang. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Sur le plan biologique, la numération formule sanguine montre une hémoglobine à 10g/100ml, avec une hématocrite à 35%, 10000 globules blancs par mm3 dont 75% de polynucléaires neutrophiles. Le ionogramme plasmatique permet de voir une hypokaliémie à 3 mmol/l, ainsi qu’une protidémie à 80g/l, sans autre anomalie par ailleurs. La CRP est à 42g/l
Cas clinique (001-3) Question préliminaire : A quoi pensez-vous?
Cas clinique MICI (001-4) Question
1/ Quels éléments anamnestiques sont en faveur d’une première poussée de maladie de Crohn ?
Cas clinique (001-5) Question
1/ Quels éléments anamnestiques sont en faveur d’une première poussée de maladie de Crohn ?
Réponse Age jeune (pic d’incidence : 3° décennie) Diarrhée chronique résistant à antibiotiques + antidiarrhéiques Sang + glaires dans les selles Douleur FID Fissure anale Tabagisme Absence de séjour à l’étranger Amaigrissement Anémie Syndrome inflammatoire
Cas clinique MICI (001-6) Question
Quelles manifestations extra-digestives éventuelles recherchez vous ?
Cas clinique (001-7) Question
Quelles manifestations extra-digestives éventuelles recherchez vous ?
Réponse Arthralgies : rhumatisme périphérique/ axial Uvéïte, iritis, épisclérite Erythème noueux, pyoderma gangrenosum Aphtes buccaux
Erythème noueux
Uvéïte antérieure
Pyoderma gangrenosum
Pyoderma gangrenosum cérebriforme
Cas clinique (001-8) Question
3/ Quelles sont les caractéristiques endoscopiques de la maladie de Crohn ?
Cas clinique (001-9) Question
3/ Quelles sont les caractéristiques endoscopiques de la maladie de Crohn Réponse
Lésions macroscopiques à type de: Ulcérations aphtoïdes Ulcérations en carte de géographie Pavage Erythème, œdème Pseudopolypes Sténoses Epaississement pariétal Fistule
Distribution segmentaire, discontinue, transmurale Topographie
Iléale : 30 à 40 % Iléo-colique : 30 à 50% Colique : 15 à 25 % Anale : 20 à 50 %
Cas clinique (001-10) Question
4/ Quelles sont les lésion histologiques caractéristiques de la maladie de Crohn ?
Cas clinique (001-11) Question
4/ Quelles sont les lésion histologiques caractéristiques de la maladie de Crohn ?
Réponse Granulome tuberculoïde (ou épithélio-
gigantocellulaire
Granulome tuberculoïde
Cas clinique (001-12) Question
5/ Puisqu’il s’agit d’une première poussée, quels sont les autres diagnostics à évoquer de principe?
Cas clinique (001-13) Question
5/ Puisqu’il s’agit d’une première poussée, quels sont les autres diagnostics à évoquer de principe?
Réponse Tuberculose Yersiniose
Cas clinique (001-14) Questions
6/ En l’absence de lésion histologique spécifique, quel(s) autre(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Cas clinique 001-15) Questions
6/ En l’absence de lésion histologique spécifique, quel(s) autre(s) diagnostic(s) évoquez-vous?
Réponse Recto-colite ulcéro-hémorragique Colite infectieuse Colite aux AINS Colite indéterminée
Cas clinique (001-16) Question
7/ Sur quel(s) médicament(s) repose le traitement d’une première poussée de maladie de Crohn modérée à sévère?
Cas clinique (002-17) Question
7/ Sur quel(s) médicament(s) repose le traitement d’une première poussée de maladie de Crohn modérée à sévère?
Réponse 5 aminosalicylates ( 5ASA, Pentasa) Corticoïdes (Solupred, prednisone)
Maladie de Crohn RCH
Présence de lésions
inflammatoires
de l’oesophage à l’iléon
terminal
Des lésions inflammatoires nettes1
(surtout ulcérées et/ou comportant
des granulomes), sont spécifiques
de maladie de Crohn (sauf iléite terminale
modérée sur quelques cm)
Iléite terminale modérée sur quelques cm,
dite iléite de reflux, seule possible
Lésions ano-périnéales Ulcérations canalaires anales,
pseudomarisques ulcérées, fissures
multiples, abcès/fistules complexes,
quasi-spécifiques de maladie de Crohn
Fissures postérieures et abcès/fistules
simples seules admises
Topographie
et distribution des lésions
coliques
Lésions typiquement :
– segmentaires et multifocales
– discontinues, c’est-à-dire ménageant
des plages muqueuses macroscopiques
ou microscopiques saines
Lésions typiquement homogènes
et continues depuis le haut du canal anal
jusqu’à la limite d’amont des lésions,
souvent abrupte
Possible foyer lésionnel péri-appendiculaire
en cas de RCH gauche
Type des lésions
macroscopiques
Ulcérations aphtoïdes plutôt observées
au cours de la maladie de Crohn
Rails longitudinaux évocateurs de maladie
de Crohn
Aspect inflammatoire continu
de la muqueuse, parsemé d’ulcérations
de profondeur variée en cas d’atteinte
plus sévère
Type des lésions
microscopiques
Mucosécrétion en général conservée,
au moins en certains endroits
des territoires lésés
Fissures en zigzag évocatrices de maladie
de Crohn
Granulomes épithélioïdes complets2
(sauf granulomes à corps étrangers)
spécifiques de maladie de Crohn
Forte déplétion en mucus
Diminution de la densité des cryptes
Surface muqueuse villeuse
1 Sauf lésions attribuables à une autre cause (exemple : gastrites et ulcérations gastro-duodénales compliquant une infection àHelicobacter pylori).
2 En un point quelconque du tube digestif (y compris en territoire macroscopiquement sain et dans la région ano-périnéale).
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