View
109
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
CAS CLINIQUES
Dr J. Amour
Dr Y. Le Manach
Pr O. LangeronDépartement d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris
CAS CLINIQUE N° 1
M. B., 67 ans.AAA
Antécédents:- Cardiaques:
FDRCV: Obésité HTA limite non traitéeHypertriglycéridémie non traitée
Pas de notion d’angorTolérance à l’effort : 10 METSECG préopératoire Normal
-Respiratoires: Tabagisme sevré +/- 20 PA
-Rénaux: Créatinine Pré-opératoire: 83 µmol/L.
-Autres: Paludisme, Hépatite ?
Score de LEE (RCSI) = 1
Grundy, CIRCULATION, 2005.
Obésité
HTA modéré non traitée
Hypertriglycéridémie non traitée
Facteurs pré-morbides:Aucune valeur prédictive si isolés
Accumulation:Valeur prédictive importante. Regroupement Syndromique
ANESTHESIE:
Pré-médication par 5mg de Midazolam
Monitorage Invasif de la pression artérielle
Induction et Entretien par Propofol (AIVOC) et Sufentanil.
Myorelaxant: Atracurium
CHIRURGIE:
Clampage aortique sous rénal
Saignement : 1300 mL
Cell Saver: 2 bols
Pas de transfusion Per-Opératoire
Facteur de risqueINTRA-OPERATOIRESaignement < 1600 mLNbre de culot PER OP < 3 CGAbsence de reprise précoce
Risque a priori-ATCD-Type chirurgie prévue- Gestion pré-opératoire
Risque OPERATOIRE-Déroulement de l’intervention-Saignement per opératoire
MINEUR à FAIBLE MINEUR
Probabilité d’événement CORONAIRE post-opératoire:
MINIME
Salle de Réveil:
- Hémodynamique Stable- FC = 65 bpm; TA = 120/60- Diurèse : +/- 80 ml/h
Bilan Post-opératoire Immédiat:-Hb: 13.1 g/dl-Hémostase Normale-Troponine Normale
- Troponine NORMALE:Mais précoce, Faux négatif possible.
- Echo-Cardiographie NORMALEMais doute sur un trouble de cinétique segmentaire
- Absence de SUS DECALLAGE franc
- Ondes Q de nécrose d’aspect « ANCIEN »
CORONAROGRAPHIE ?
- QRS élargi- PR <0.15s- Ondes DELTA
2 hypothèses:- Ralentissement de la conduction dans le Nœud AV: processus
ischémique localisé
- Accélération de la conduction dans le faisceau accessoire liée aux modifications de l’activité sympathique
1
2
3
Prévalence: 3/1000
Potentiellement GRAVE : SUPER-WOLFF
Forme Familiale le plus souvent bénigne
Critères diagnostiques
1 – PR < 0.15s2 – QRS élargie3 – Ondes DELTA
WPW peut mimer un IDM ancienWPW peut être la conséquence d’une ischémie
aigue
ECG post-opératoire :- Interprétation difficile, nombreux pièges.- Souvent anormal, rarement concluant.- Troponine Ic !!!
La thrombose coronaire aigue est la seule indication INDISCUTABLE à une revascularisation post-opératoire immédiate.
ECG reste à ce jour le seul examen permettant une décision de revascularisation pendant la période post-opératoire immédiate.
SUS DECALLAGE ST = OCCLUSION CORONAIRE
Ne peut être que SUSPECTEE par un dosage de Troponine. Avec un délai diagnostique pouvant dépasser plusieurs heures.
Vive la Troponine Ic !!!MAIS continuons de FAIRE des ECG et de les regarder !!!
CAS CLINIQUE N° 2
Motif de consultation
Vous voyez monsieur G âge de 65 ans en consultation d’anesthésie en vue d’une prostatectomie radicale par voie haute prévue dans 8 jours.
Antécédents
-DNID mal équilibré sous Glucophage®
-HTA sous Triatec ®
-Coronaropathie symptomatique non bilantée sous Sectral®, Kardegic®, Tahor®
-Insuffisance rénale chronique (Cl: 40 ml/min)
-Artériopathie des membres inférieurs stade 1
Bilan préopératoire: DNID,HTA
Bilan préopératoire: DNID,HTA
. HbA1c (reflet de mauvaise équilibration du DNID) . FO (gravité // atteinte cardiaque) . Albuminurie (reflet dysfonction endothéliale) . ECG, ETT
Echocardiographie
Echocardiographie
- fonction systolique (FE Teichholz, Simpson, FR)- T cinétique segmentaire- fonction diastolique (E/A, E/E….)- HVG- Débit cardiaque (ITV x FC x Π D2/4)-Valvulopathie-HTAP-péricarde
Time
m.s-1
IVRT
Time
m.s-1
E
A
S D
AR
3)
1)
2)
DT
PT
R
SQ
Ao Flux mitral
Flux veineux pulmonaire
ECG
Fonction diastolique en flux Doppler
Bursi and al. JAMA 2006
Bilan préopératoire: coronaropathie
Bilan préopératoire: coronaropathie
- ECG, ETT, RP
-Coronarographie
NB: patient symptomatique:
-> PAS de coroscanner ou IRM coronaire
-> PAS d’échocardiographie de stress
Coronaropathie
- Lésions diffuses sur réseau distal grêle: -> ttt médical
- Lésion stentable: -> Pas de stent actif -> 4 sem mini avant la chirurgie
Si chirurgie URG: NE PAS FAIRE LA CORO!
Bilan préopératoire: IRC
Bilan préopératoire: IRC
- NS (anémie IRC) - Urée, créatinine préopératoire- Cockroft pour clearance de créatinine préopératoire-Cl créat (ml / min) ={(140 - âge) x Poids } x K créatininémie. où K = 1,24 (homme) ou 1,04 (femme). - ionogramme sanguin (K+)- calcémie ionisée
Bilan préopératoire selon chirurgie
Chirurgie à haut potentiel hémorragique:
-> Groupe (2 déterminations)
-> Rhésus
-> RAI
NB: Pré commande de sang
-> objectif transfusionnel = 10 g/dl
Nature des écarts
Nature %Gestion de l’hypoTA per-op. 40Évaluation préopératoire 38
Soins post-opératoires 36Technique d’induction anesth. 32
Imputabilité = 2-3
Inserm
Lienhart 2003
Gestion des pertes sanguines 37
Quid du traitement?
Quid du traitement?
-DNID: arrêt Glucophage® 48h avant la chirurgie ->Perfusion le matin de l’intervention avec
P3G5% à 120 ml/h ->HGT / 6 heures à jeun à 00h00 la veille
-HTA: arrêt Triatec 24-48 heures avt sauf si contexte d’IC-Coronaropathie: . poursuite Sectral®, Tahor®
. arrêt Plavix® 10j avt Kardegic® 5 j avt
Monitorage peropératoire
Monitorage peropératoire
DNID
-> HGT horaire
Cardiopathie diabétique, ischémique et hypertensive
-> hémocue horaire (au moins)
-> doppler transoesophagien ou mieux ETO
-> monitorage du segment ST
Chirurgie
Chirurgie hémorragique de 3h30: -> 2000 ml de saignement estimé -> remplissage de 5500 ml .2000 macro, .2000 physi, .6 CG, 4 PFC -> Hb sortie bloc : 10 g/dl -> PA: 120/50 , FC: 70/ min, Sat 92% avec P/F= 80, PEP 5 -> HGT 7,5 mM ->t°:34,5°
Examens complémentaires
GDS: PaO2= 80 mmHg, PaCO2=48 mmHg pH= 7,19, RA=19
ECG: trouble repolarisation T en latéral sans modification du ST
Tropo<0,04
Iono: créat X 1,5(170 mmHg) urée 10, diurèse conservée
BNP: 450 pg/l (N < 150)
RP:
Radiographie de thorax
Examen clé: échocardiographie
FEVG= 55%DCni= 4l/min
E/A=3,5 Ea/Aa<1
E/Ea = 27
Mitral
Veineux P
DTiRestrictif +++
Conduite à tenir
Diurétiques (et dérivé nitré) prudentsVNI +++
Surveillance débit et des pressions de remplissage par ETO ou ETT
Objectif: revenir au E/Ea préopératoire
Eviter inotropes
Evolution
DC 1,5 L/min
PA: 60/45 FC: 90
Sat 80%
Oligoanurique
Hb: 10g/dl
Examen clé: échocardiographie
FEVG= 55%DCni= 1,5l/min
E/A=0,6 Ea/Aa<1E/Ea = 5
Mitral
Veineux P
DTi
Conduite à tenir
Remplissage prudent
Surveillance débit continu par doppler oesophagien ou ETO ou ETO
Objectif: revenir au E/Ea préopératoire
Eviter inotropes
Dysfonction diastolique
Fréquente 60 des diabétiques dt 50% restrictifs
OAP si surchargeAggravée par : - Anémie - post charge élevée (HTA) - HTAP aigue (hypoxique par ex) - Hypervolémie - Tachycardie ou AC/FA - Ischémie myocardique
Mortalité 16% Mortalité 16%
Bursi and al. JAMA 2006
Recommended