CAS CLINIQUES

Dr J. Amour

Dr Y. Le Manach

Pr O. LangeronDépartement d’Anesthésie-Réanimation

Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

CAS CLINIQUE N° 1

M. B., 67 ans.AAA

Antécédents:- Cardiaques:

FDRCV: Obésité HTA limite non traitéeHypertriglycéridémie non traitée

Pas de notion d’angorTolérance à l’effort : 10 METSECG préopératoire Normal

-Respiratoires: Tabagisme sevré +/- 20 PA

-Rénaux: Créatinine Pré-opératoire: 83 µmol/L.

-Autres: Paludisme, Hépatite ?

Score de LEE (RCSI) = 1

Grundy, CIRCULATION, 2005.

Obésité

HTA modéré non traitée

Hypertriglycéridémie non traitée

Facteurs pré-morbides:Aucune valeur prédictive si isolés

Accumulation:Valeur prédictive importante. Regroupement Syndromique

ANESTHESIE:

Pré-médication par 5mg de Midazolam

Monitorage Invasif de la pression artérielle

Induction et Entretien par Propofol (AIVOC) et Sufentanil.

Myorelaxant: Atracurium

CHIRURGIE:

Clampage aortique sous rénal

Saignement : 1300 mL

Cell Saver: 2 bols

Pas de transfusion Per-Opératoire

Facteur de risqueINTRA-OPERATOIRESaignement < 1600 mLNbre de culot PER OP < 3 CGAbsence de reprise précoce

Risque a priori-ATCD-Type chirurgie prévue- Gestion pré-opératoire

Risque OPERATOIRE-Déroulement de l’intervention-Saignement per opératoire

MINEUR à FAIBLE MINEUR

Probabilité d’événement CORONAIRE post-opératoire:

MINIME

Salle de Réveil:

- Hémodynamique Stable- FC = 65 bpm; TA = 120/60- Diurèse : +/- 80 ml/h

Bilan Post-opératoire Immédiat:-Hb: 13.1 g/dl-Hémostase Normale-Troponine Normale

- Troponine NORMALE:Mais précoce, Faux négatif possible.

- Echo-Cardiographie NORMALEMais doute sur un trouble de cinétique segmentaire

- Absence de SUS DECALLAGE franc

- Ondes Q de nécrose d’aspect « ANCIEN »

CORONAROGRAPHIE ?

- QRS élargi- PR <0.15s- Ondes DELTA

2 hypothèses:- Ralentissement de la conduction dans le Nœud AV: processus

ischémique localisé

- Accélération de la conduction dans le faisceau accessoire liée aux modifications de l’activité sympathique

1

2

3

Prévalence: 3/1000

Potentiellement GRAVE : SUPER-WOLFF

Forme Familiale le plus souvent bénigne

Critères diagnostiques

1 – PR < 0.15s2 – QRS élargie3 – Ondes DELTA

WPW peut mimer un IDM ancienWPW peut être la conséquence d’une ischémie

aigue

ECG post-opératoire :- Interprétation difficile, nombreux pièges.- Souvent anormal, rarement concluant.- Troponine Ic !!!

La thrombose coronaire aigue est la seule indication INDISCUTABLE à une revascularisation post-opératoire immédiate.

ECG reste à ce jour le seul examen permettant une décision de revascularisation pendant la période post-opératoire immédiate.

SUS DECALLAGE ST = OCCLUSION CORONAIRE

Ne peut être que SUSPECTEE par un dosage de Troponine. Avec un délai diagnostique pouvant dépasser plusieurs heures.

Vive la Troponine Ic !!!MAIS continuons de FAIRE des ECG et de les regarder !!!

CAS CLINIQUE N° 2

Motif de consultation

Vous voyez monsieur G âge de 65 ans en consultation d’anesthésie en vue d’une prostatectomie radicale par voie haute prévue dans 8 jours.

Antécédents

-DNID mal équilibré sous Glucophage®

-HTA sous Triatec ®

-Coronaropathie symptomatique non bilantée sous Sectral®, Kardegic®, Tahor®

-Insuffisance rénale chronique (Cl: 40 ml/min)

-Artériopathie des membres inférieurs stade 1

Bilan préopératoire: DNID,HTA

Bilan préopératoire: DNID,HTA

. HbA1c (reflet de mauvaise équilibration du DNID) . FO (gravité // atteinte cardiaque) . Albuminurie (reflet dysfonction endothéliale) . ECG, ETT

Echocardiographie

Echocardiographie

- fonction systolique (FE Teichholz, Simpson, FR)- T cinétique segmentaire- fonction diastolique (E/A, E/E….)- HVG- Débit cardiaque (ITV x FC x Π D2/4)-Valvulopathie-HTAP-péricarde

Time

m.s-1

IVRT

Time

m.s-1

E

A

S D

AR

3)

1)

2)

DT

PT

R

SQ

Ao Flux mitral

Flux veineux pulmonaire

ECG

Fonction diastolique en flux Doppler

Bursi and al. JAMA 2006

Bilan préopératoire: coronaropathie

Bilan préopératoire: coronaropathie

- ECG, ETT, RP

-Coronarographie

NB: patient symptomatique:

-> PAS de coroscanner ou IRM coronaire

-> PAS d’échocardiographie de stress

Coronaropathie

- Lésions diffuses sur réseau distal grêle: -> ttt médical

- Lésion stentable: -> Pas de stent actif -> 4 sem mini avant la chirurgie

Si chirurgie URG: NE PAS FAIRE LA CORO!

Bilan préopératoire: IRC

Bilan préopératoire: IRC

- NS (anémie IRC) - Urée, créatinine préopératoire- Cockroft pour clearance de créatinine préopératoire-Cl créat (ml / min) ={(140 - âge) x Poids } x K créatininémie. où K = 1,24 (homme) ou 1,04 (femme). - ionogramme sanguin (K+)- calcémie ionisée

Bilan préopératoire selon chirurgie

Chirurgie à haut potentiel hémorragique:

-> Groupe (2 déterminations)

-> Rhésus

-> RAI

NB: Pré commande de sang

-> objectif transfusionnel = 10 g/dl

Nature des écarts

Nature %Gestion de l’hypoTA per-op. 40Évaluation préopératoire 38

Soins post-opératoires 36Technique d’induction anesth. 32

Imputabilité = 2-3

Inserm

Lienhart 2003

Gestion des pertes sanguines 37

Quid du traitement?

Quid du traitement?

-DNID: arrêt Glucophage® 48h avant la chirurgie ->Perfusion le matin de l’intervention avec

P3G5% à 120 ml/h ->HGT / 6 heures à jeun à 00h00 la veille

-HTA: arrêt Triatec 24-48 heures avt sauf si contexte d’IC-Coronaropathie: . poursuite Sectral®, Tahor®

. arrêt Plavix® 10j avt Kardegic® 5 j avt

Monitorage peropératoire

Monitorage peropératoire

DNID

-> HGT horaire

Cardiopathie diabétique, ischémique et hypertensive

-> hémocue horaire (au moins)

-> doppler transoesophagien ou mieux ETO

-> monitorage du segment ST

Chirurgie

Chirurgie hémorragique de 3h30: -> 2000 ml de saignement estimé -> remplissage de 5500 ml .2000 macro, .2000 physi, .6 CG, 4 PFC -> Hb sortie bloc : 10 g/dl -> PA: 120/50 , FC: 70/ min, Sat 92% avec P/F= 80, PEP 5 -> HGT 7,5 mM ->t°:34,5°

Examens complémentaires

GDS: PaO2= 80 mmHg, PaCO2=48 mmHg pH= 7,19, RA=19

ECG: trouble repolarisation T en latéral sans modification du ST

Tropo<0,04

Iono: créat X 1,5(170 mmHg) urée 10, diurèse conservée

BNP: 450 pg/l (N < 150)

RP:

Radiographie de thorax

Examen clé: échocardiographie

FEVG= 55%DCni= 4l/min

E/A=3,5 Ea/Aa<1

E/Ea = 27

Mitral

Veineux P

DTiRestrictif +++

Conduite à tenir

Diurétiques (et dérivé nitré) prudentsVNI +++

Surveillance débit et des pressions de remplissage par ETO ou ETT

Objectif: revenir au E/Ea préopératoire

Eviter inotropes

Evolution

DC 1,5 L/min

PA: 60/45 FC: 90

Sat 80%

Oligoanurique

Hb: 10g/dl

Examen clé: échocardiographie

FEVG= 55%DCni= 1,5l/min

E/A=0,6 Ea/Aa<1E/Ea = 5

Mitral

Veineux P

DTi

Conduite à tenir

Remplissage prudent

Surveillance débit continu par doppler oesophagien ou ETO ou ETO

Objectif: revenir au E/Ea préopératoire

Eviter inotropes

Dysfonction diastolique

Fréquente 60 des diabétiques dt 50% restrictifs

OAP si surchargeAggravée par : - Anémie - post charge élevée (HTA) - HTAP aigue (hypoxique par ex) - Hypervolémie - Tachycardie ou AC/FA - Ischémie myocardique

Mortalité 16% Mortalité 16%

Bursi and al. JAMA 2006