cerfa_14882-01

La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manireappuye sans dborder du cadre interne

PHOTOGRAPHIE

La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif doubleface sans dborder du cadre interne et sans agrafe r

f. 5

01 3

86 B

erge

r-Le

vrau

lt (1

301)

, tel

. : 0

3 83

38

83 8

3

Signature du demandeur

N 14882*01

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE PERMIS DE CONDUIRE, DE DUPLICATAOU DE CATGORIE AM APRS ANNULATION, SUSPENSION OU INVALIDATION

(Art. R. 211-1 ; R. 221-1 ; R. 221-4 du Code de la route - Art. 8 de l'arrt du 20 avril 2012 modififixant les conditions d'tablissement, de dlivrance et de validit du permis de conduire)

Merci de remplir ce formulaire l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature

Nom denaissance

(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prnom(s)(Dans l'ordre de l'tat civil)

(ex : nom d'poux(se))

Date denaissance Jour Mois Anne

TlphoneportableSexe : Femme Homme (Recommand)

Commune denaissance

Pays

Dpartementou Collectivitd'outre-mer

Adresse

(Si vous tes n(e) l'tranger)

N de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Complmentd'adresse

Nom de la voie

(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)

Code postal Commune

Courriel(Recommand)

Nom d'usage(s'il y a lieu)

A la suite de (veuillez cocher la case correspondante) :

Vol du titre

Dtrioration du titre

Dfaut de rception d'untitre demand

Perte du titre

Expiration de la dure de validitdu titre

Changement d'tat civil et/ou matrimonial

RENOUVELLEMENTDUPLICATA (1)

CATGORIE AM

Catgorie(s)obtenue(s) (2)

AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE

Catgorie(s)demande(s) (2)

AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE

Numro NEHP (Rserv l'administration)

Date et lieu de dlivrance du titre :

Je soussign(e), le (la) dclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la prsentedemande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension du permis de conduire en coursd'excution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la dlivrance du permis de conduire.

Fait le

Mode d'expdition du titre : Voie postale Retrait au guichet

Si vous souhaitez recevoir votre titre par courrier, vous tes tenu de dposer en personne votredemande de renouvellement au guichet en y joignant votre titre actuel (ou son attestation de perteou de vol).

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins autres que celles pour lesquelles,elles sont collectes

A

leSignature dureprsentant lgal

agissant au nom du demandeur dclare sur l'honneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts.

Reprsentant lgal(si mineur non mancip) Je soussign(e) n(e) le

demeurant

code postal commune

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droitd'accs et de rectification des donnes auprs des prfectures ou auprs du Service du Fichier national despermis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route).(1) Le duplicata du permis de conduire ne peut tre obtenu que par les personnes titulaires d'une catgorieC, C1, C1E, CE, D, D1, D1E, DE en cours de validit, en cas de perte, de vol ou de dtrioration de leur titre.La dure de validit du duplicata expire la mme date que le titre remplac. (Art. 8 - IV de l'arrt modifidu 20 avril 2012 fixant les conditions d'tablissement, de dlivrance et de validit du permis de conduire).(2) Cocher la (les) case(s) approprie(s).Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immdiatement retir sans prjudice des poursuitespnales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pnal.

Exemplaire n 1destin

la prfecture

La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manireappuye sans dborder du cadre interne

PHOTOGRAPHIE

La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif doubleface sans dborder du cadre interne et sans agrafe r

f. 5

01 3

86 B

erge

r-Le

vrau

lt (1

301)

, tel

. : 0

3 83

38

83 8

3

Signature du demandeur

N 14882*01

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE PERMIS DE CONDUIRE, DE DUPLICATAOU DE CATGORIE AM APRS ANNULATION, SUSPENSION OU INVALIDATION

(Art. R. 211-1 ; R. 221-1 ; R. 221-4 du Code de la route - Art. 8 de l'arrt du 20 avril 2012 modififixant les conditions d'tablissement, de dlivrance et de validit du permis de conduire)

Merci de remplir ce formulaire l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature

Nom denaissance

(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prnom(s)(Dans l'ordre de l'tat civil)

(ex : nom d'poux(se))

Date denaissance Jour Mois Anne

TlphoneportableSexe : Femme Homme (Recommand)

Commune denaissance

Pays

Dpartementou Collectivitd'outre-mer

Adresse

(Si vous tes n(e) l'tranger)

N de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Complmentd'adresse

Nom de la voie

(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)

Code postal Commune

Courriel(Recommand)

Nom d'usage(s'il y a lieu)

A la suite de (veuillez cocher la case correspondante) :

Vol du titre

Dtrioration du titre

Dfaut de rception d'untitre demand

Perte du titre

Expiration de la dure de validitdu titre

Changement d'tat civil et/ou matrimonial

RENOUVELLEMENTDUPLICATA (1)

CATGORIE AM

Catgorie(s)obtenue(s) (2)

AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE

Catgorie(s)demande(s) (2)

AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE

Numro NEHP (Rserv l'administration)

Date et lieu de dlivrance du titre :

Je soussign(e), le (la) dclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la prsentedemande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension du permis de conduire en coursd'excution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la dlivrance du permis de conduire.

Fait le

Mode d'expdition du titre : Voie postale Retrait au guichet

Si vous souhaitez recevoir votre titre par courrier, vous tes tenu de dposer en personne votredemande de renouvellement au guichet en y joignant votre titre actuel (ou son attestation de perteou de vol).

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins autres que celles pour lesquelles,elles sont collectes

A

leSignature dureprsentant lgal

agissant au nom du demandeur dclare sur l'honneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts.

Reprsentant lgal(si mineur non mancip) Je soussign(e) n(e) le

demeurant

code postal commune

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droitd'accs et de rectification des donnes auprs des prfectures ou auprs du Service du Fichier national despermis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route).(1) Le duplicata du permis de conduire ne peut tre obtenu que par les personnes titulaires d'une catgorieC, C1, C1E, CE, D, D1, D1E, DE en cours de validit, en cas de perte, de vol ou de dtrioration de leur titre.La dure de validit du duplicata expire la mme date que le titre remplac. (Art. 8 - IV de l'arrt modifidu 20 avril 2012 fixant les conditions d'tablissement, de dlivrance et de validit du permis de conduire).(2) Cocher la (les) case(s) approprie(s).Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immdiatement retir sans prjudice des poursuitespnales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pnal.

Exemplaire n 2destin

au demandeur

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