Chantal Martineau, nutritionniste Institut universitaire de...

Ajustement de l’insulinothérapie via l’analyse

des graphiques téléchargés

Chantal Martineau, nutritionniste Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec

Cet événement est rendu possible grâce à

Objectifs de la présentation

Apprendre à prioriser les étapes d’ajustement de l’insulinothérapie en utilisant un arbre décisionnel.

Identifier les données pertinentes des rapports dans le but d’ajuster l’insulinothérapie.

Ajuster les doses d’insuline en fonction des données identifiées.

Plan de la présentation

Notions de base

Les rapports

Ajustement des doses d’insuline

Les notions enseignées et identifiées par un drapeau rouge

sont basées sur Les lignes directrices de pratique clinique

Association canadienne de diabète

www.canadianjournalofdiabetes.com 2013

Notions de base

Objectifs glycémiques – HbA1c

Hypoglycémie

Hyperglycémie matinale

Phénomène de l’aube

L’effet Somogyi

La glycémie 2 heures postprandiale

Moyenne des glycémies versus HbA1c

Objectif glycémique - HbA1c

Prescrit par le médecin

A1C ≤7.0% pour la plupart des personnes diabétiques

A1C ≤6.5% pour certaines personnes diabétiques

A1C 7.1-8.5% chez les personnes diabétiques ayant des caractéristiques spécifiques

2013

Cibles A1c personnalisées

6

which must be balanced against the risk of hypoglycemia

Considérer 7.1-8.5% si : Une cible ≤ 6.5%

peut être considérée

chez certains

patients avec un

diabète type 2 afin

de réduire

davantage le risque

de néphropathie et

de rétinopathie,

mais en tenant

compte du risque

d’hypoglycémie.

La plupart des

patients avec

diabète de

type 1 ou 2

• Espérance de vie limitée

• Dépendance fonctionnelle

• Maladie vasculaire sévère

• Comorbidités multiples

• Hypoglycémies sévères à répétition

• Non-reconnaissance des

hypoglycémies

• Diabète de longue date chez qui il est

difficile d’atteindre une A1C <7.0%

malgré des doses efficaces de multiples

agents antihyperglycémiants, incluant

l’insulinothérapie intensive à doses

multiples (basal bolus)

2013

Mais aussi

Selon la volonté du patient d’effectuer des lectures de glycémies régulièrement.

Selon sa volonté de suivre un plan de traitement.

Pour une cible HbA1c ≤ 7,0%

Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L

Si la cible d'HbA1c <7,0% ne peut être atteint avec un objectif de postprandial de 5,0 à 10,0 mmol / L, abaisser la postprandiale à 5,0-8,0 mmol / L

2013

Hypoglycémie

Le patient doit reconnaitre l’hypoglycémie et la confirmer

• Traiter l'hypoglycémie, mais éviter de la surtraiter

• Éviter toute hypoglycémie future

• Savoir DIFFÉRENCIER une hypoglycémie légère à modérée par rapport à une hypoglycémie sévère

2013

Gravité

• Légère – Symptômes autonomes – Patient se traite lui-même

• Modérée – Symptômes autonomes et neuroglycopéniques

– Patient se traite lui-même

• Sévère – Patient a besoin d’aide

– Perte de conscience possible

– Glycémie typiquement inférieure à 2,8 mmol/L

Huit causes d’hypoglycémie

1 Repas omis ou retardé

2 Repas incomplet

3 Repas sans protéine

4 Collation oubliée

5 Activité physique non prévue ou plus intense sans ajustement au préalable

6 Alcool à jeun

7

Erreur de médication (dose excessive, heure d’administration erronée, inversion des types d’insuline, perte de poids sans diminution concomitante de la médication

8 Insuffisance rénale

5 g de sucre fait

monter la glycémie

de combien ?

5 g de sucre à action

rapide augmente la

glycémie de

1 mmol/L

Le professionnel de la santé doit poser des questions sur l’hypoglycémie à chaque visite

Depuis 2 semaines, est-ce que votre glycémie est tombée au-dessous de 4 mmol/L?

Avez-vous l’un ou l’autre de ces symptômes : maux de tête matinaux, tremblements, sueurs, étourdissements ou fatigue?

Avez-vous des cauchemars ou des sueurs nocturnes, ou vous arrive-t-il de vous réveiller la nuit sans raison évidente?

Avez-vous souvent faim entre les repas?

Prenez-vous souvent une collation pour éviter une hypo?

Est-ce que la possibilité d’avoir une hypo vous inquiète, vous ou des membres de votre famille?

Hyperglycémie matinale chez le diabétique de type 2

La plupart des diabétiques de type 2 ont un excès de cellules graisseuses dans l’abdomen, c’est ce qu’on appelle un physique de type « pomme » (androïde, viscéral ou abdominal).

Durant la nuit, ces cellules graisseuses libèrent du gras, qui est ramassé par la veine porte qui va au foie.

Ce gras rend le foie moins sensible à l’insuline qui passe.

Cette résistance à l’insuline demande plus d’insuline pour arrêter le foie dans sa production et libération de glucose.

John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin

Phénomène de l’aube

Augmentation normale de la production des hormones de croissance et à un moindre degré du cortisol et de l’adrénaline. Ces hormones s’opposent à l’action de l’insuline et augmentent la production de sucre par le foie en fin de nuit.

Elles agissent dans le but, entre autres, de préparer le corps au réveil.

La glycémie a tendance à s’élever pendant les 2-3 h qui précèdent le réveil.

John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin

L’effet Somogyi

Aussi appelé hyperglycémie de rebond.

La glycémie au lever est anormalement élevée et ceci est le résultat d’une hypoglycémie asymptomatique durant la nuit.

En riposte à cette hypoglycémie :

• Les hormones de contre régulation (l’adrénaline et le glucagon) sont stimulées.

• Une quantité de glucose est alors libérée du foie

• Il en découle une hyperglycémie au lever

John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin

Phénomène de l’aube ou effet Somogyi ?

Comment les distinguer

Lecture de la glycémie pendant la nuit

• À différentes périodes de la nuit

• Pendant 3 nuits sur 7 nuits consécutives

• Alterner les heures de la nuit afin de ne pas trop perturber le sommeil ─ Nuit 1 : 02h00 et 05h00 ─ Nuit 2 : 03h00 et 06h00

Le moniteur de glucose continu est l’outil par excellence pour établir les tendances glycémiques

John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin

La glycémie 2 heures postprandiale

Glycémie avant dîner

Glycémie avant souper

7 14

7

14

Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de

postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L

La glycémie 2 heures postprandiale

Glycémie avant dîner

Glycémie 2 h pc (doit être 1 à 3 de +)

Glycémie avant souper

7 9

succès

14

7

14

Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de

postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L

La glycémie 2 heures postprandiale

Glycémie avant dîner

Glycémie 2 h pc (doit être 1 à 3 de +)

Glycémie avant souper

7 9

succès

14

7

14

Lente en problème?

Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de

postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L

La glycémie 2 heures postprandiale

Glycémie avant dîner

Glycémie 2 h pc (doit être 1 à 3 de +)

Glycémie avant souper

7 9

succès

14

7

14

Lente en problème?

Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de

postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L

11 Rapide en

problème?

Scénario

Date Déjeuner dîner souper coucher

07/05/12 CGMS

5,2 7,4 7,0 7,3

08/05/12 6,1 7,1 4,8

09/05/12 5,3 4,8 6,3

10/05/12 4,6 4,5 5,7

11/05/12 6,4 5,0 4,6

HbA1c 9.6% ?

CGMS

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Heures

Glu

co

se (

mm

ol/

L)

Moyenne des glycémies vs HbA1c

L’hémoglobine glyquée :

• le pourcentage d’hémoglobine des globules rouges ayant fixé du glucose pendant toute la durée de vie de celle-ci, soit 120 jours environ, faisant de cette hémoglobine glyquée le reflet de la glycémie moyenne (taux de sucre dans le sang) des 2 à 3 mois précédant le dosage.

• Il s'agit donc d'un index rétrospectif

Corrélation entre les glycémies moyenne et l’HbA1c

HbA1c (%) Glycémie plasmatique

moyenne

4 3,5

5 5,5

6 7,5

7 9,5

8 11,5

9 13,5

10 15,5

11 17,5

12 19,5

Les rapports InsuLinx Auto Assist (6)

Le rapport Instantané

2a

2b

Glycémies selon la plage cible - % de résultats dans la cible

1

L'écart-type mesure la largeur de la distribution des valeurs autour de la

moyenne. Les valeurs extrêmes sont retirées.

Plus l'écart-type est grand, plus les valeurs

sont éparpillées autour de la moyenne.

Fluctuation glycémique - Moyenne et écart type

Ainsi, dans cet exemple, les glycémies qui ont servi à calculer la moyenne varient de (11,5 + 5,5) 17 à (11,5 – 5,5) 6 mmol/L

2a

En théorie

Idéalement on recherche une moyenne en bas de 7 sans hypoglycémie et un petit écart-type

6.8 Moyenne

+1.1

-1.1

Dans cet autre exemple, les glycémies qui ont servi à calculer la moyenne varient de

(6,8 + 1,1) 7,9 à (6,8 – 1,1) 5,7 mmol/L

2a

La tendance se calcule à partir de la moyenne

des 15 derniers

jours

Très visuel pour motiver

le patient

Tendances

6,7 moyenne

2b

3

Relevé 30 jours – 90 jours

Dose quotidienne totale

Insuline et glucides

Période de rapport sélectionnée

Totaux quotidiens moyens

Dose quotidienne totale 66,0 U/jour

Insuline du repas 24,0 U/jour

Insuline de correction 6,0 U/jour

Insuline à action prolongée 36,0 U/jour

Glucides 155 g/jour

Période de rapport

sélectionnée 1%

Correction

54% à action

prolongée

36%

repas

Somme de l’insuline basale, prandiale et dose

de correction

4

4

L’insuline de correction

Insuline et glucides

Période de rapport sélectionnée

Totaux quotidiens moyens

Dose quotidienne totale 66,0 U/jour

Insuline du repas 24,0 U/jour

Insuline de correction 6,0 U/jour

Insuline à action prolongée

36,0 U/jour

Glucides 155 g/jour

1%

Correction

54% à action

prolongée

L’insuline requise pour ramener le résultat de glycémie dans la plage

cible (selon les besoins), + insuline

retirée ou ajoutée en prévision d’une activité

physique, d’un repas plus petit ou plus

copieux, etc.

Normal d’y retrouver un

petit % car il est souhaité que le patient ajuste

préventivement ses doses

4

Période de rapport sélectionnée

36%

repas

Ratio insuline (longue action vs action rapide)

Vous y retrouvez un schéma qui vous calcule le % respectif de chacune des insulines (basale et prandiale)

Période de rapport

sélectionnée

54% à action

prolongée

3%

Correction

33%

Repas

4

Commentaires ou notes

Notes permettant de dégager automatiquement

les tendances

5

Le rapport Jour standard ou jour typique

Moyennes des lectures de glycémie

Permet de voir tous les résultats de la période sélectionnée et d’en faire ressortir des tendances en fonction de l’heure

Dose d’insuline et dose de correction enregistrées

1

2

3

Le rapport Carnet d’autosurveillance

* www.freestyleinsulinx.com/swupdate

2 NOTES

1 Modification utilisateur

32 Insuline à action lente

3 Correction

7 Repas

INSULINE (unités)

178 GLUCIDES (g)

10.2 MOYENNE (5)

Totaux quotidiens Ressemble au carnet de glycémie

Heure exacte des glycémies et des doses d’insuline données

Dose de correction (+/-) *

Modification de l’utilisateur (+/-) *

Notes de l’utilisateur

Le rapport Statistiques quotidiennes

Permet de regrouper des journées ayant des points communs et de les comparer entre elles :

• Jour de travail : de jour, de soir ou de nuit

• Jour où certains médicaments sont pris

• Journée d’entraînement physique vs jour de récupération22

Le rapport Moyennes des événements repas

Rapport très visuel des tendances glycémiques avant/après repas

Dose insuline/glucides (attention les ratios insuline/glucides appliqués par l’InsuLinx sont de : - Déjeuner 6 à 10h - Dîner 10 à 16h - Souper 16 à 22h - Nuit 22 à 6h)

3

1

2

3

Utile si patient prend ses repas du déjeuner entre 5 heures et 11h, du dîner entre 11h et 17h, du souper entre 17h et 23h.

Demandez au patient de bien noter avant, après ou autre moment, sans quoi une glycémie prise à 16h30 écrase la glycémie du dîner et les doses d’insuline s’additionnent.

Avant le repas

Après le repas

Autre moment

Ce test est réalisé…

Le rapport Moyennes des événements repas

Erreur de calcul ou erreur d’heure ?

Lorsqu’un patient se lève après 10 h le matin, automatiquement le calculateur utilisera le ratio du dîner au lieu du ratio du déjeuner (pourrait être interprété comme une erreur de calcul)

Le rapport Paramètres du lecteur

Permet de voir la programmation de l’appareil

• Les ratios/repas ou dose/repas

• Cible de correction

• Facteur de correction

• Durée d’action de l’insuline

• Permet d’ajouter des notes manuscrites à la programmation afin de remettre au patient

Ajustement des doses d’insuline

Qui fait quoi ?

Basale en quantité suffisante

Ajustement de l’insulinothérapie

Méthode de travail en 4 étapes

Qui fait quoi ?

44

Lantusmd

Levemirmd

Humalogmd

Novorapidmd

Aspartmd

Basale en quantité suffisante

46

Rechercher les écarts

• Repas omis ou retardé

• Repas sans protéine

• Collation oubliée

• Activité physique non prévue ou

plus intense sans ajustement ou

stress de performance ou stress

musculaire

• Erreur de médication (dose

excessive, heure

d’administration erronée,

inversion des types d’insuline,

perte de poids sans diminution

concomitante de la médication

hypoglycémiante)

• Alcool à jeun

• Insuffisance rénale

Corriger la ou

les causes

Avoir du sucre à

action rapide et

collation en

permanence sur soi

Ajustement de l’insulinothérapie

Effet Somogyi

Comment les distinguer : Lecture de la glycémie

pendant la nuit à différentes périodes pendant 3 nuits

sur 7 nuits consécutives

Nuit 1 : 2h00 et 5h00 Nuit 2 : 3h00 et 6h00

Oui

Non

•Excès alimentaire

•Changement dans les habitudes d’exercice

•Omission de l’insuline

•Stress/maladie

•Médication en vente libre

•Corticotx

Anticiper

Non

En présence d'hyperglycémies de niveau similaire au même

moment de la journée privilégier d'abord la correction de la

glycémie du matin à jeun.

1.Augmenter la dose d’insuline de 10% le moment de la

journée où les glycémies sont plus élevées

2.Regarder les tendances glycémiques et réduire afin

d’anticiper

Anticiper

Hypoglycémie Hyperglycémie

Cause? Corriger

l’hypoglycémie

1. 15 grammes de sucre à action rapide

2. 15 minutes, répéter sucre à action rapide si

inférieure à 4 mmol/L

3. Collation à base de protéine si aucun repas

prévu dans l’heure qui suit

Cause?

Oui Phénomène de l’aube

Hyperglycémie matinale

Corriger la ou

les causes

Diminution de la

dose de 10% si

la glycémie est

entre

3 et 4 mmol/l

Diminution de la

dose de 20% si

la glycémie est

inférieure à

3 mmol/l

Anticiper

Ajuster les doses en fonctions des données identifiées

Le professionnel doit

• Expliquer I'ajustement des doses d'insuline à I'usager de façon à favoriser son autonomie et à renforcer les principes de I'auto-ajustement, s'iI y a lieu.

• Évaluer les facteurs pouvant affecter la glycémie tels que les changements au niveau des habitudes alimentaires, de l’exercice physique, de la médication et de la santé physique et/ou émotionnelle.

Ajuster les doses en fonctions des données identifiées

Afin de faciliter l’ajustement des doses par le professionnel de la santé, il est suggéré d’utiliser temporairement le lecteur Freestyle InsuLinx en mode facile sans utiliser le FSI

• Attendre pour utiliser un FSI que les glycémies soient près de la normale.

Si les glycémies sont > 15 mmol / L

• Faire prescrire un protocole de correction

Demander au patient d’ajouter des notes pour vous aider à expliquer des glycémies marginales

Occasionnellement, c’est facile

Aucune

hypo

1.Les écarts sont

tous explicables

par la patiente

D’autres fois, c’est moins facile

Hypo

6 am

Hypo vers

21 h

Si sans cause :

↓ insuline du

souper, ↓ basale

du coucher

Des fois, il faut changer de rapport pour voir les choses autrement

Cible entre 5.6 et 7.8

52

53

Dans ce tableau, il est

difficile de dire à quel

moment ont lieu les

hypers et les hypos

54

Méthode de travail en 4 étapes

1. Consulter le rapport instantané : faites-en un relevé que vous noterez dans votre dossier

2. Encercler en rouge toutes les hypoglycémies

3. Encercler en bleu toutes les hyperglycémies

4. Par une flèche, faites un lien entre les glycémies du coucher et celles du lever

56

Relevé du rapport Instantané InsuLinx :

Du 18 avril au 1mai, sur 79 tests

Moyenne des glycémies 7.3% +/- 2.6

2 hypoglycémies

37 % des résultats au-dessus de la cible

57 % des résultats dans la cible

25 % de doses de correction

N’inscrit pas sa dose de basale

57

58

59

60

61

Moment des hypoglycémies Nombre d’hypoglycémies / 79 Explication ?

Au réveil

En avant-midi

Avant dîner 3 inexplicable

En après-midi 1 Activité physique

Avant souper

En soirée 1 Activité physique?

Avant minuit

Pendant la nuit

62

63

64

65

66

Moment des hyperglycémies Nombre d’hyperglycémies / 79 Explication?

Au réveil 3/12

En avant-midi 3*

Avant dîner 3

En après-midi 2

Avant souper 3

En soirée 6

Avant minuit

Pendant la nuit 6

*

*

67

68

↑

↑

↑

69

8.6

70

5.3

71

Moment des

hypo/ hyper Nombre d’hyper / 79

Nombre

d’hypoglycémies / 79 Explication?

Au réveil 3/12 9 glycémies sur 12 sont

normales

En avant-midi 3* Mais 3 hypos avant dîner

Avant dîner 3 3 Insuline du déjeuner trop forte ?

En après-midi 2-1 1 -1 1 hyper rebond + 1 hypo sur

activité physique reste 1 hypo

Avant souper 3

En soirée 6 1 Insuline du souper à augmenter ?

Avant minuit

Pendant la nuit 6

*

*

6.9

Plan pour cette patiente

Priorité

• Cesser les hypo

• Ajuster la basale qui agit sur le réveil

Diminuer insuline rapide du déjeuner fera cesser hypo en am et agira préventivement sur hypo pm

Vérifier comment la patiente pourrait prévenir hypo lors activité physique

Si tout va bien dans quelques jours : augmenter insuline du souper

Occasionnellement, c’est facile.

D’autres fois, c’est plus difficile.

Des fois, il faut changer de rapport pour voir les choses autrement.

Parfois, il faut plusieurs semaines d’observation.

Pour conclure

Les rapports du Freestyle InsuLinx peuvent être d’une grande efficacité pour faire l’ajustement des doses d’insuline.

• Aide les professionnels de la santé à engager les patients dans des discussions enrichissantes à propos de la prise en charge de leur diabète

• Simplifie l’enregistrement des données pour le patient

• Peuvent être imprimés ou enregistrés sous format PDF et transmis facilement aux professionnels de la santé

Des questions