Choix de la méthode d’EER et

Choix de la méthode d’EER et dose de dialyse

Christophe Vinsonneau

Service de Médecine Intensive Réanimation

CH Béthune

Un choc septique

◼ Mrs Winz…83 ans admise en réa pour détresse respiratoire aigüe

◼ Cardiopathie ischémique, FEVG 25 %, ACFA, Obésité.

◼ Choc septique, pneumopathie à pneumocoque.

◼ Intubation, expansion volémique, noradrénaline

◼ Bilan biologique à l’admission

GDS (FIO2 40 %, PEEP 10) : pH 7.15, PaO2 97 mmHg, Bicar 15 mmol/l, lactate

3.2 mmol/l

sCreat : 171 µmol/l, sUrea : 24.7 mmol/l, K+ : 5.2 mmol/l

◼ 6 heures plus tard

NAD 25 mg/h, Adré 6 mg/h, PAM 66 mm Hg, PVC 8 mm Hg, ScVO2 70 %

Anurie, [Creat] 180 µmol/l, [Urée] 17mmol/l, [K+] 5,8 mmol/l

TP 40 %, TCA 1,5 T, Hb 9 g/dl, Plaquettes 80000/mm3

pH 7.02, Bicar 11.9 mmol/l, PaO2 91 mmHg (FIO2 40 %, PEEP 10)

Finalement vous décidez de l’épurer

1- Vous pouvez initier un hémofiltration

continue

2- Vous pouvez initier une hémodialyse

continue

3- Vous pouvez initier une hémodiafiltration

continue

4-Vous pouvez initier une hémodialyse

Intermittente

5- Le recours à l’HDI est impossible

compte tenu de l’hémodynamique

Finalement vous décidez de l’épurer

1- Vous pouvez initier un hémofiltration

continue

2- Vous pouvez initier une hémodialyse

continue

3- Vous pouvez initier une hémodiafiltration

continue

4-Vous pouvez initier une hémodialyse

Intermittente

5- Le recours à l’HDI est impossible

compte tenu de l’hémodynamique

• Initiation de l’hémodialyse intermittente :– Débit sanguin 200 ml/min,

– Débit dialysat 500 ml/min, net UF = 0,

– 4 heures,

– Température du dialysat 36 °C (T°38.8),

– Concentration en sodium du dialysat 150 mmol/l

H0 H2 H4

PAM 66

NAD (mg/h) 25

Epi (mg/h) 4

pH 7.02

Bicar (mmol/l) 11.9

ScVO2 67

HDI et hémodynamique

• Initiation de l’hémodialyse intermittente :– Débit sanguin 200 ml/min,

– Débit dialysat 500 ml/min, net UF = 0,

– 4 heures,

– Température du dialysat 36 °C (T°38.8),

– Concentration en sodium du dialysat 150 mmol/l

H0 H2 H4

PAM 66 84

NAD (mg/h) 25 14

Epi (mg/h) 4 4

pH 7.02 7.26

Bicar (mmol/l) 11.9 18.8

ScVO2 67 69

HDI et hémodynamique

• Initiation de l’hémodialyse intermittente :– Débit sanguin 200 ml/min,

– Débit dialysat 500 ml/min, net UF = 0,

– 4 heures,

– Température du dialysat 36 °C (T°38.8),

– Concentration en sodium du dialysat 150 mmol/l

H0 H2 H4

PAM 66 84 87

NAD (mg/h) 25 14 1

Epi (mg/h) 4 4 3

pH 7.02 7.26 7.32

Bicar (mmol/l) 11.9 18.8 25.2

ScVO2 67 69 68

HDI et hémodynamique

IHD/CRRT : Mortality, Renal Recovery

Prowle JR, Bellomo R. Nature Reviews, 2010

IHD : Mortality, Renal Recovery

Mortality : RR 1.10 [0.99-1.23]

Renal Recov. : 0.91 [0.56-1.49]

Mortality : RR 1.01 [0.92-1.12]

Renal Recov. : 0.99 [0.92-1.07]

Mortality : RR 0.99 [0.78-1.26]

More than 1100 patients, prospective randomised trials

2007

D 90

D 365

Recovery = Alive without dialysisAfter adjustement

HR 1,19 CI 95 % 0,91-1,55

After adjustementHR 0,93 CI 95 % 0,72-1,20

Guidelines in ICU patients

5.6.2 : We suggest using CRRT, rather than standard intermittent RRT, for hemodynamically unstable patients (2B)

KDIGO guidelines 2012

International guidelines

French guidelines

3.1.1 Continuous and intermittent RRTtechniques can be used equally, takinginto account their availability and theexperience of the team. (Strong agreement)

Annals of intensive Care, 2015

Avantages/Limites

Ricci Z. F 1000 Research 2016

SLED = Hemodialyse intermittente optimisée

Critères de choix du traitement

Adapted from Cerda J on behalf of ADK GROUP. Blood Purif 2016

RRT

Définir les objectifs à atteindre

Cerda J. on behalf of ADKI group. Blood Purif 2016

Cerda J on behalf of ADKI group. Blood Purif 2016

Stratégie

diagnostique

et thérapeutique

Pratiques habituelles

Temps

Gravité

CVVH

HDI

CVVH/HDI

Situation Clinique

◼ Mrs Winz…83 ans admise en réa pour détresse respiratoire aigüe

◼ Cardiopathie ischémique, FEVG 25 %, ACFA, Obésité.

◼ Choc septique, pneumopathie à pneumocoque.

◼ Intubation, expansion volémique, noradrénaline

◼ Bilan biologique à l’admission

GDS (FIO2 40 %, PEEP 10) : pH 7.15, PaO2 97 mmHg, Bicar 15 mmol/l, lactate

3.2 mmol/l

sCreat : 171 µmol/l, sUrea : 24.7 mmol/l, K+ : 5.2 mmol/l

◼ 6 heures plus tard

NAD 25 mg/h, Adré 6 mg/h, PAM 66 mm Hg, PVC 8 mm Hg, ScVO2 70 %

Anurie, sCreat 180 µmol/l, sUrée 17mmol/l, K+ 5,8 mmol/l

TP 40 %, TCA 1,5 T, Hb 9 g/dl, Plaquettes 80000/mm3

pH 7.02, Bicar 11.9 mmol/l, PaO2 91 mmHg (FIO2 40 %, PEEP 10)

◼ Risque hémorragique : HDI > CVVH

◼ Risque de thrombose du circuit : HDI > CVVH

◼ Urgence métabolique : HDI > CVVH

◼ Risque de mauvaise tolérance hémodynamique : CVVH > HDI

◼ Difficulté prévisible pour obtenir la dose délivrée : HDI # Continu

◼ Expertise de l’équipe ?

◼ Disponibilité de la technique ?

◼ Choix économiques ?

Need for fluid removal

Ultrafiltration

Need for solute removalClearance

Early stage

Stabilisationstage

Recoverystage

Des objectifs variables dans le temps

UF = 0

Désordres éléctrolytiques

Désordres métaboliques

UF variable

Contrôle métabolique

Surcharge hydro-sodée

UF élévée

Contrôle métabolique

Need for fluid removal

Ultrafiltration

Need for solute removalClearance

Early stage

Des objectifs variables dans le temps

UF = 0

Désordres éléctrolytiques

Désordres métaboliques

Patient instable

Besoin de clairance élevée

Pas d’UF

Risque hémorragique

Dose délivrée cible

Tolérance hémodynamique

CRRT : limites

Delivered vs prescribed dose in

RENAL study

Low intensity : 22 ml/kg/h vs 25

High intensity : 33.4 ml/kg/h vs 40

Mean duration of sessions in CRRT

ATN Trial

21 h [13-24]

New Engl J Med 2009

New Engl J Med 2008

Need for fluid removal

Ultrafiltration

Need for solute removalClearance

Early stage

Des objectifs variables dans le temps

UF = 0

Désordres éléctrolytiques

Désordres métaboliques

Patient instable

HDI optimisée

SLED

CVVH / CVVHD + citrate

Need for fluid removal

Ultrafiltration

Need for solute removalClearance

Stabilisationstage

Des objectifs variables dans le temps

UF variable

Contrôle métaboliques

Patient stable

Dose délivrée cible

Contrôle volémique

Tolérance hémodynamique

Mobilité du patient

Need for fluid removal

Ultrafiltration

Need for solute removalClearance

Stabilisationstage

Des objectifs variables dans le temps

UF variable

Contrôle métaboliques

Patient stable

HDI

SLED

CVVH / CVVHD + citrate

Need for fluid removal

Ultrafiltration

Need for solute removalClearance

Recoverystage

Des objectifs variables dans le temps

Surcharge hydro-sodée

UF élévée

Contrôle métabolique

Patient stable

Dose délivrée cible

Surcharge hydro-sodée

Tolérance hémodynamique

Mobilité du patient

Need for fluid removal

Ultrafiltration

Need for solute removalClearance

Recoverystage

Des objectifs variables dans le temps

Surcharge hydro-sodée

UF élévée

Contrôle métabolique

Patient stable

SLED

CVVH / CVVHD + citrate

HDI

Gestion balance hydriqueAugustine et al. AJKD 2004

Choix de la technique en résumé

Identifier les motifs du recours à l’EER : contrôle métabolique,

contrôle hydro-éléctrolytique, contrôle volémique

Définir des objectifs : Kt/V, quantité d’effluent, perte de poids…

Contrôler l’obtention des objectifs pour réajuster les réglages

Optimiser le traitement en matière d’efficacité et de tolérance

Gérer l’anticoagulation en terme d’efficacité et tolérance

Quels objectifs fixez vous ?

1- Dialyse quotidienne en HDI

2- Kt/V hebdomadaire minimum de

7.2 en HDI

3- Au minimum, 3 séances

hebdomadaires de 4 h en HDI

4- Kt/V minimum de 3.9 par semaine

en HDI

5- En hémofiltration, 20- 25 ml/kg/h

de débit d’effluent

Quels objectifs fixez vous ?

1- Dialyse quotidienne en HDI

2- Kt/V hebdomadaire minimum de

7.2 en HDI

3- Au minimum, 3 séances

hebdomadaires de 4 h en HDI

4- Kt/V minimum de 3.9 par semaine

en HDI

5- En hémofiltration, 20- 25 ml/kg/h

de débit d’effluent

En HDI : Kt/V hebdo 3,9

En CVVHDF : 22 ml/kg/h

Urée pré-dialytique 24 mmol/l

En CVVHDF : 22 ml/kg/h

Mortalité

3.3.2 En EER continue, il faut probablement que la dose de dialyse minimale

délivrée soit de 20 - 25 ml/kg/h d’effluent, obtenus par filtration et/ou diffusion.

Accord fort

3.3.5 En EER continue, il ne faut pas, sur la seule présence d’un sepsis,

intensifier la dose d’épuration.

Accord fort

3.3.1 En EER intermittente il faut probablement que la dose de dialyse minimale délivrée

soit de :

1) 3 séances/sem, 4 h min. avec un débit sg >200 ml/min et un débit dial> 500 ml/min,

ou 2) l’obtention d’un Kt/V > 3.9 par semaine,

ou 3) le maintien d’une concentration en urée prédialytique de 20 - 25 mmol/l.

Accord fort

3.3.3 Il faut adapter la dose de dialyse délivrée aux besoins du patient en termes

de contrôle du métabolisme, d'équilibre électrolytique et acido-basique….

Accord fort

3.3.4 En EER intermittente, il faut probablement augmenter la durée et/ou la

fréquence des séances en cas d’hypercatabolisme et/ou de désordre métabolique

sévère et/ou d’une indication à une déplétion hydrosodée (avis d’experts).

Accord fort