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Pr Gilles BERNARDIN

Réanimation MédicaleHôpital de l’Archet, CHU Nice

coma non traumatiques

• définir un coma

• reconnaître ce qui n’est pas un coma

• examiner un patient comateux

• prescrire les examens paracliniques utiles

• mort cérébrale

• coma: défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (support neurophysiologique de la vigilance)

suppression de la vigilance et de la conscience

définitions

noyaux du raphébulbo-ponto-mésencéphaliquecontrôle de l’éveil et du sommeil

• obnubilation: réactivité moindre mais réaction aux ordres complexes, orientation temporo-spatiale normale

• stupeur: réactivité aux ordres simples (réponse = geste, parole)

• coma:

absence d’ouverture des yeux quelle que soit la stimulation

pas d’expression verbale ni de réponse aux ordres,

réaction aux stimuli nociceptifs

• état d’éveil permettant

• ouverture yeux

• réponse motrice

• communication verbale

• dépend de FRAA

• évaluation objective

Vigilance & Conscience

• connaissance de soi et du monde extérieur

• discours cohérent

• comportement adapté au stimulations

• somme des fonctions affectives et cognitives

• cortex cérébral

Vigilance & Conscience

• autres troubles de vigilance / conscience

obnubilation

stupeur

confusion delirium (troubles de l’humeur et de l’activité psychomotrice)

état végétatif succédant à un coma

• états simulant un trouble de conscience

syndrome de dé-efférentation motrice (locked-in syndrome)

aréactivité psychogène (simulation, hystérie de conversion)

Diagnostic différentiel

Locked-in syndrome

occlusion du tronc basilaire

avec infarctus de la partie

antérieure de la protubérance

• existe-t-il une menace vitale immédiate?

• quelle est la profondeur du coma

• existe-t-il des signes d’orientation étiologique

• quel est le contexte clinique?

Examen du patient comateux

• stade 1: coma vigile, réponses possibles aux stimulations verbales et sensorielles, mouvements de défense adaptés

• stade 2: coma léger, réponse adaptée aux stimuli nociceptifs

• stade 3: coma profond (carus), mouvements de décérébration (ou absents) aux stimuli nociceptifs, troubles neurovégétatifs

• stade 4: coma dépassé, pas de réponse aux stimulations, hypotonie, mydriase, abolition des fonctions végétatives

stades de coma

ouverture des yeuxspontanéeà l’appelà la douleurnulle

4321

Meilleure réponse verbaleorientéeconfuseincohérenteincompréhensibleabsente

54321

Meilleure réponse motricevolontaire (sur commande)à la stimulation douloureuse: -appropriée (localisatrice) -retrait, évitement -stéréotypée en flexion -stéréotypée en extension -absente

6

54321

Score deGlasgow

Y + V + M = 3-15

13 confusion9-10 stupeur≤ 7 coma

échelle de Glasgow-Liège

Score de Glasgow + étude des réflexes du tronc cérébral

Réflexesdu

tronc cérébral

fronto-orbiculaire 5

oculo-céphalique vertical 4

photo-moteur 3

oculo-céphalique horizontal 2

oculo-cardiaque 1

aucun 0

au cours du coma: disparition des réflexes du tronc cérébral dans cet ordre d’énumération

• réactivité à la douleur

• examen des yeux

clignements réflexes

motricité pupillaire

position spontanée des globes

mouvements spontanés des globes

mouvements oculaires réflexes

• étude du tonus

• étude des réflexes

• étude de la fonction ventilatoire

examen neurologique

examen des yeuxréflexe cornéen

V

VII

persiste habituellement jusqu’au coma profond

abolition unilatérale = lésion tronc cérébral

abolition bilatérale = atteinte diencéphalo-mésencéphalique (lésionnelle, toxique, métabolique) de très mauvais pronostic

motricité pupillaire

mydriase aréactive engagement temporal ipsilatéral

myosis punctiformearéactif

coma toxique / métabolique

mydriase bilatéralearéactive

souffrance mésencéphalique ++

position des globes oculaires

coté saincoté hémiplégique

lésion hémisphérique

lésion protubérantielle

skew deviation

lésion bulbo-protubérantielle

mouvements spontanés des globes oculaires

errance conjuguéehorizontale

intégrité du tronc cérébral

bobbing lésion protubérantielleinférieure

réflexes oculo-vestibulaires

sujet conscient: la réponse normale est un nystagmus à composante

rapide dirigée en sens inverse de la stimulation

patient comateux: la réponse normale est une déviation conjuguée soutenue du côté de la stimulation indiquant l’intégrité du tronc cérébral

une réponse dissociée ou absente indique une lésion du tronc cérébral

eau glacée 50-200 ml

réflexes oculo-céphaliques horizontauxDéviation conjuguée des yeux du côté opposé au mouvement de la tête

”yeux de poupée” = intégrité du tronc cérébral

les yeux restent fixes = lésion du tronc cérébral

Diagnostic étiologique d’un coma

sg focaux sd méningé fièvre

non non noncoma toxique

coma métabolique

non oui non hémorragie sous-arachnoïdienne

non oui oui méningite

oui non non

hémorragie cérébraleinfarctus cérébralthrombophlébite

tumeurs (hydrocéphalie)hématome sous-dural chronique

coma toxique

• les plus fréquents

• évoqué systématiquement devant coma de cause inexpliquée (recherche de toxiques dans le sang et les urines++)

• overdose: myosis serré, dépression respiratoire, traces de piqûres - antidote = Narcan® iv

• barbituriques: coma calme profond hypotonique, dépression respiratoire

• antidépresseurs tricycliques: convulsions, mydriase, cardio-toxicité

• coma d’apparition progressive + ATCD évocateurs

• hypoglycémie: coma, sueurs, Babinski bilatéral, hypothermie, parfois convulsions et déficit localisé

• hypo-osmolalité (hyponatrémie)

• hyper-osmolalité (diabète sucré)

• encéphalopathie de Gayet-Wernicke (carence en B1): trouble de vigilance, paralysie oculo-motrice, trouble de l’équilibre, sd cérébelleux

• insuffisance hépato-cellulaire: coma précédé d’une confusion avec asterixis, myoclonies, hypertonie extra-pyramidale

coma métabolique

• sans fièvre: hémorragie méningée (coma lié à HTIC, vasospasme, hydrocéphalie) TDM - angio

• avec fièvre: méningo-encéphalite

ponction lombaire en urgence (précédée d’un scanner si signes de focalisation)

méningite puriforme aseptique: TDM recherchant foyer infectieux (abcès cérébral, empyème sous-dural)

encéphalite herpétique (souffrance temporale)

coma avec signes méningés

• hémorragie cérébrale: céphalées, vomissements, sg de focalisation, coma d’installation brutale - contexte HTA, malformation vasculaire, trouble de coagulation

• ischémie cérébrale: coma survenant de façon retardée après un délai de quelques heures (développement de l’oedème péri-infarctus)

• thrombophlébite cérébrale du sinus longitudinal supérieur: lésions bilatérales (infarctus hémorragique, oedème) IRM++

• tumeurs: un début progressif évoque un processus expansif intra-crânien

coma sans signes de localisation

Imagerie +++

lésions cérébrales irréversibles entraînant

abolition totale et définitive de la vie de relation

abolition totale et définitive de la vie végétative

Mort cérébrale

critères de mort cérébrale

1. Etiologie connue et irréversibilité établieAbsence d’hypothermie et d’intoxication

2. signes cliniquesperte de conscience totale - aucune activitéabsence de réflexes du tronc cérébralabsence de respiration spontanée (épreuve d’hypercapnie)

3. examens complémentaires2 tracés EEG nuls et aréactifs à 4h d’intervalle (30mn, amplification max) ouangiographie des axes vertébraux et carotidiens (arrêt circulation cérébrale)