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COMBIEN DE DIÉTÉTICIENS ENDIALYSE?
Pr. Denis FouqueService de Néphrologie Nutrition DialyseCentre Hospitalier Lyon-SUDHospices civils de Lyon
UNIVERSITÉ D’ÉTÉ DE LA DIALYSE 2017ORGANISATION DE LA DIALYSE EN FRANCEPARIS, CHU BICHAT 15-16 JUIN 2017
UK guideline 2002
1 ETP pour 135 patients hémodialysés1 ETP pour 270 patients en dialyse péritonéale
2 ETP pour un service de 28 lits
Europe : EURO Dopps
▪62% of units did not measure nPCR (20 - 80%)▪50% of units did not employ a dietitian (40 - 80%)▪70% of patients reported not having seen a dietitian (7-75%)▪10% of patients received oral supplement (3 - 19%)
Hecking E et al., Nephrol Dial Transplant 2004
Low serum albumin in French dialysis Pts
Serum Albumin (g/L)
36.1 ± 5.0 g/l
0
150
300
450
600
750
900
1050
1200
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 et +
Observatoire Phosphocalcique, January 2013
6 000 pts
PEW < 38 g/l
Normal values
AJKD 2006;48-S39
Serum Albumin of MHD patients, USA, 1993-2004ESRD Clinical Performance Measures Project
Appetite defect
Kalantar et al, Am J Clin Nutr 2004
Very Good(83)
Good(124)
Fair(101)
Poor(23)
p
Mortaliy 5 % 2% 11% 30% <0.001
Age (yr) 54 56 53 58 NS
Dial. vintage 39 m 34 m 38 m 28 m NS
nPNA 1.09 1.05 1.02 0.95 0.04
S Albumin 39 38 38 37 0.08
S Prealbumin 0.3 0.28 0.28 0.25 0.10
CrP (mg/l) 5 5 7 10 0.005
SF 36 60 56 48 40 <0.001
Gr 4: Dietary intake
-Unintentional Dietary Protein Intake< 0.8 g/kg BW/day for 2 months
-Unintentional Dietary Energy Intake< 25 kcal/kg BW/day for 2 months
Nomenclature ISRNM 2008
Gr 4: Protein intake in hemodialysis
0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,30
20
40
60
80
100
120
140
160
n PNA (g/kg/d)
Observatoire National 2008, France
European Best Practice Guidelines NDT 2007: 1.0 g prot/kg/d
N= 9500 pts
PEW EBPG
Gr 4: Dietary intake
Protein intake-Should be assessed monthly-nPNA (nPCR) or food report
Energy intake-Only by food report (every three to six month)
European Best Practice Guidelines NDT June 2007
60%90%
45%
37%
58%
93%80%
96%
75%
81%
88%
0102030405060708090
100
Surveillance del'anémie
Bilan phosphocalcique
Statut martial dupatient traité par ASE
Surveillancenutritionnelle - Niv 1
Surveillancenutritionnelle - Niv 2
Sérologie deshépatites
Réalisation desdosages
Appréciation del'épuration -Niv 1
Appréciation del'épuration -Niv 2
Prescriptionsmédicales des
séances
Evaluation de l'acès àla transplantation
Résultats des indicateurs IPAQSS DIA 2012Nb de dossiers conformes (%)
21
Objectif HAS : 80 %
22
Résultats comparatifs
GHEH Position par rapport à la référence
Surveillances Valeur Intervalle de confiance
Référence nationale
Référence Rhône Alpes
Référence CHU
Anémie 60% [47% - 73%]
Bilan phosphocalcique 90% [82% - 98%]
Statut martial du patient traité par ASE 45% [31% - 59%]
Surveillance NutritionnelleNiv 1 : IMC, albumine, nPCR,
¨variation poids sec37% [24% - 49%]
Surveillance Nutritionnelle Niv 2 : C. diététicienne si 2
critères en dehors des cibles58% (effectif ≤30) (effectif ≤30) (effectif ≤30) (effectif ≤30)
Sérologie des hépatites(B & C) 93% [87% - 100%]
Ou (+) Ou (=) Ou (-)
Surveillance nutritionnelle –Niveau 1 Proportion de patients pour lesquels une surveillance nutritionnelle datant de moins de 6 mois a été réalisée et comprend l’évaluation des 3 critères parmis les 4 suivants : IMC, dosage albumine, calcul du nPCR, % de la variation du poids sec dans les 6 derniers moisLes non-conformités
23
Valeur Détails de la non-conformité
IMC7/60(12 %)
Mesure non retrouvée
26/60(43 %)
Mesure retrouvée mais non réalisée au cours des6 derniers mois
nPCR9/60 (15 %)
Mesure non retrouvée
2/60(3 %)
Mesure retrouvée mais non datée
23/60(38 %)
Mesure retrouvée mais réalisée au cours des 6 derniers mois
Variation poids sec(6 mois)
19/60(32 %)
Mesure non retrouvée
38/60(63 %)
Mesure retrouvée mais non datée
3/60(5 %)
Mesure retrouvée mais non réalisée au cours des6 derniers mois
Surveillance Nutritionnelle –Niveau 2 Consultation diététique réalisée ou programmée dans les 3 mois (pour les patients avec IMC<23, albuminémie<38g/kg/l ou 35g/l ou nPCR<0.8g/kg/j ou perte de poids sec en 6 mois >10%)
Les non-conformités
24
Valeur Détails de la non-conformité
Consult. diététique
58 %(1/12)
Trace d’une consultation diététicienne réalisée ou programmée non retrouvée
33 %(4/12)
Trace d’une consultation diététicienne réalisée ou programmée retrouvée mais non réalisée dans les 3 mois suivant les résultats
Faut-il instaurer un score systématique?
SiuManSum et al, J Renal Nutr 2017 on line
Moreau-Gaudry et al, J Renal Nutr 2014;24:395
• S Alb < 38 g/l• nPNA < 0.8 g/kg/d• BMI < 23• S Creat/BSA < 340 µmol/l.m2
Surveilance diététique dans une unité d’hospitalisation
Diagnostiquer l’état nutritionnel à l’admission
Adapter les traitements en fonction des diagnostics (médical - nutritionnel - composition corporelle - kiné)
Mesurer l’évolution nutritionnelle + capacité physique au cours de l’hospitalisation
Mesurer l’impact de cette PEC sur l’état nutritionnel
Diagnostic de dénutrition
73 % des patients admis
19 IRA (12 traités par HD), 79% dénutris13 IRC, 69 % dénutris16 HD, 84 % dénutris
Suivi nutritionnel
0
10
20
30
40
50
60
70
80
S1 S2 S3 S4
NP
NE
• Augmentation support nutritionnel et CNO• NE si ingesta < 20 kcal/kg
semaines
%
CO
Couverture des besoins nutritionnels
75%
80%
85%
90%
95%
100%
NE NP CNO Per os
Déficit calorique/kg/jApport calorique/kg/j
Couverture des besoins selon le support nutritionnel en %
Pasian et al, Nephrol Ther 2014; 10:236-44
The efficient role of dietitians
Leon J Renal Nutr 2001
S Albumin increase within 6 months
% patients
En conclusion: A quoi sert un programme diététique (dietary plan) ?
• Fondamental pour la prise en charge des patients• Doit être individualisé et réactif• Doit être précoce (idéalement dans la continuité de la période pré-dialyse
• Se relâche souvent avec le temps: nécessité d’avoir des indices nutritionnels automatiques et réguliers
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