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Comment gérer une hypoxémie sévère aux urgences

Pr Antoine Roch Service d’Accueil des urgences

CHU Nord Marseille

Mr X, 50 ans

• Arrive par ses propres moyens au SAU pour dyspnée, AEG, fièvre

• SaO2 AA: 60%, FR 48/min, TA 14/8

• MHC 15 L à l’accueil: SPO2 79%; FR 45/min

• transfert SAUV

Radio thorax entrée SAU

Quelles options ?

• IOT immédiate

• Appel réa

• Trouver un autre moyen de faire remonter sa SPO2

• Ce qui va probablement arriver = les trois

• Dans quel ordre ?

• Comment sécuriser la prise en charge ?

Quelle méthode d’oxygenation ?

Azoulay E Lancet Respir Med 2018

Oxygénothérapie conventionnelle

Inspiration Expiration

Masque simple MHC

CPAP/VNI

Patients

Objective

Intubation

VNI / O2 (%)

Study interests Drawbacks

Wysocki Chest 1995 107:761-8

ARF non COPD

Intubation rate

62 / 70

COPD exclusion

Multiple causes, sub-groups

Confalonieri AJRCCM 1999 160:1585-91

ARF with comunity-acquired pneumonia

Intubation rate

21 / 61

Pneumonie communautaire sévère

Many COPD

Martin AJRCCM 2000 161:807-13

ARF All causes

Hospital stay Intubation rate

28 / 59

COPD hypercapnia

Ferrer

Chest 2005 128:3916-24

Hypoxemic ARF non COPD non hyperCO2

Intubation rate

25 / 52

Exclusion BPCO et hypercapnie

1/3 CPE

VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë de novo ?

Adda M Crit Care Med 2008

• Cohorte • 100 patients sous VNI • 50% echec

Echec de VNI et pronostic

Facteurs de risque d’échec de VNI

Adda M Crit Care Med 2008

FiO2 21-100% Débit 10-80 l/min

L’oxygénothérapie nasale humidifiée et réchauffée à haut débit (O2-HDN)

FiO2 élevée

Lavage espace mort

Débit gaz administré > débit

inspiratoire de pointe

Rinçage-balayage cavité

rhino-pharyngée

Réservoir de gaz frais (FIO2)

Minimise ré-inhalation de

Pression = 1.5 à 3 cmH2O

n=26 sous O2-HDN

n=27 avec O2 standard, 12/27(44%) échec

effet PEP

O2-HDN et IRA hypoxémique

Frat. resp care 2014 Oct 7.

n=28 IRA hypoxémique avec P/F <200

Frat. resp care 2014 Oct 7. [Epub ahead of print]

n=28 IRA hypoxémique avec P/F <200

O2-HDN et IRA hypoxémique

Insuffisance respiratoire aiguë

hypoxémique

FR >25 c/min ; PaO2/FiO2 ≤300, PaCO2 ≤45 mm Hg

FiO2 determinée par un analyseur d’oxygène portable

New Engl J Med mai 2015

O2-HDN

Information et recueil consentement

Randomisation et Stratification

antécédent Insuffisance cardiaque

Standard

oxygen

SpO2 ≥92%

High-Flow

oxygen

SpO2 ≥92%

SpO2 ≥92% avec VNI ≥8 h/j

Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique

FR >25 c/min ; PaO2/FiO2 ≤300, PaCO2 ≤45 mmHg

Oxygène Haut-Débit

Oxygène

Standard

New Engl J Med mai 2015

Taux d’intubation à J28

Objectifs secondaires :

mortalité J90 et en réanimation

0 30 60 90 Days after enrollment

NIV group

High-Flow oxygen group

Standard oxygen group

P=0.015

Standard oxygen

(n=94)

High-Flow

oxygen

(n=106)

NIV group

(n=110)

P Value

ICU mortality – no. (%) 18 (19.1) 12 (11.3) 27 (24.5) 0.04

Mortality at day 90– no. (%) 22 (23.4) 13 (12.3) 31 (28.2) 0.01

Post-hoc analysis:

taux d’intubation chez patients P/F ≤200 (n=238) Standard oxygen

(n=74)

High-Flow

(n=83)

NIV group

(n=81)

P Value

Intubation – no. (%) 39 (52.7) 29 (34.9) 47 (58.0) 0.008

0 4 8 12 16 20 24 28

Days After Enrollment

High-Flow Oxygen group

Standard Oxygen group

NIV group

P=0.009 by log-rank test

Standard oxygen

(n=74)

High-Flow

(n=86)

NIV group

(n=91)

P Value

Respiratory patient-discomfort at inclusion – mm 44±29 38±31 46±30 0.20

Respiratory patient-discomfort at H1– mm 40±29 29±26 43±29 <0.01

Grade of dyspnea at H1 <0.001

Marked improvement – no. (%) 5 (6.8) 19 (22.1) 13 (14.3)

Slight improvement– no. (%) 26 (35.1) 46 (53.5) 40 (44.0)

No change– no. (%) 33 (44.6) 18 (20.9) 23 (25.3)

Slight deterioration – no. (%) 9 (12.2) 3 (3.5) 8 (8.8)

Marked deterioration – no. (%) 1 (1.3)) 0 (0.0) 7 (7.7)

Respiratory rate at H1 – cycles/min 31±7 28±7 31±8 <0.01

PaO2 at H1– mm Hg 91±32 106±66 118±72 <0.05

PaO2:FiO2ratio at H1 – mm Hg 146±69 133±73 183±83 <0.001

Objectifs secondaires :

tolérance et gazométrie

= alveolar pressure; Pes = esophageal pressure SILI = patient self

Laurent Brochard; Arthur Slutsky; Antonio Pesenti; Am J Respir Crit Care Med 195438-442

• VNI: de plus en plus de doutes

• Optiflow:

– En réanimation: remplace l’O2 standard

– Au SAU: place à préciser

• Selon degré d’hypoxémie

• Selon durée de séjour

• Modalité d’administration : airvo vs respirateur

En pratique dans l’IRA hypoxémique pure, comme technique initiale

Vous décidez d’intuber le patient quelle modalité de préoxygénation

utilisez vous ?

• MHC 15 litres

• VNI PEP 5-8 AI 5-10 FIO2 100 %

• Optiflow 60 l FIO2 100%

• MHC 40 L

• BAVU 15 L

• BAVU 40 L

IOT en réanimation: geste délicat

Critical Care Med 2006

Mort T., Proxygénation in critically ill patients requiring emergency tracheal

intubation. Crit Care Med, 2005

Rendement de la préoxygénation en réanimation

81±15

P<0.05 P<0.01 P<0.05

PaO2 < 100 mmHg sous masque HC 10 l/min.

Crit Care Med 2015

• Étude avant-après • Tous patients intubés • Exclusion si Spo2 < 95% au MHC 15 L/min • Pas de gazo systématique avant • Période 1: MHC 15 l 3 minutes • Période 2: optiflow 60 l/min FiO2 1 pendant 3

minutes • 50 patients par période

Crit Care Med 2015

Episodes de désaturation < 80 %: 2 % optiflow vs 14% MHC

ICM 2015

• Essai randomisé

• Patients avec PAFI < 300 et FR > 30 et FiO2 > 50% pour

obtenir une SPO2 > 90%

• Groupe 1: MHC 15 litres pendant 4 minutes

• Groupe 2: optiflow 60 l/min FiO2 1 pendant 4 minutes

ICM 2015

Desaturation < 80%: 26 vs 23 % NS

JABER ICM 2016

PAFI inclusion 80-250

JABER ICM 2016

En pratique pour préoxygénation

• O2 MHC 4 min = référence

• But= approcher SPO2 100%

• VNI semble le moyen le plus efficace si hypoxémie sévère

• VNI: disponibilité, expérience, estomac plein

• Poursuivre VNI pour préox si déjà en place

• Optiflow si dispo - patient avec fort drive ?

• Voire les deux

Intubation

• Opérateur le plus experimenté (x)

• Optimisation hdm

• Materiel IOT difficile prêt: mandrin, ML, video

• Séquence rapide

• Savoir ventiler efficacement au masque

Objectifs de la VMI dans la détresse hypoxémique

– Maitriser l’hypoxémie ++++

– Éviter l’acidose « dangereuse » +

– Limiter les effets hémodynamiques ++

– Prévention VILI+++

Concept 1

Réduction du volume courant

6 vs 12 ml/kg

ARDSnetwork, NEJM 2000

Lungsafe study

Tidal volume is higher than 8 ml/kg in 35% of

the ARDS patients!

Bellani et al, JAMA 2016

Fuller et al, CHEST 2015

219 patients

ventilés aux urgences

4 centres

Concept 2

Monitorage de la pression de plateau (Pplat)

Pcrête

Potrice

Relation Pplat à J1 – mortalité dans l’étude du NIH Brower et al. AJRCCM 2002

Un objectif : Pplat < 30 cmH2O

Bower et al, AJRCCM 2012

Concept 3

Réglage de la PEP et recrutement alvéolaire

PEP = 0

Pplateau = 15

PEP = 10 cmH2O

P plateau ?

Pression Expiratoire Positive

Mercat et al. JAMA 2008

ARDSnet NEJM 2004

O’Meade et al. JAMA 2008

High/Low PEEP

Briel et al. JAMA 2010

Moderate or severe ARDS Mild ARDS

PEEP versus FiO2

ALVEOLI High PEEP

ALVEOLI Low PEEP

Bellani et al, JAMA 2016

Concept 4

Monitorer la pression motrice (Δp)

Pcrête

Pmotrice

Première réglage du respirateur

• Vt = 5-7 ml/kg IBW

• PEP :

– 5 cm H20 si hypoxémie modérée

– 10 cmH20 si hypoxémie sévère

• FR 20-30/min

• Pause 0,2 sec

• Pplat < 30 cmH20

• Débit 50 l/min

• FiO2 50-90%

Première gazométrie: j’optimise

• FR pour pH > 7.25

• PEP :

– PAFI > 200 : 5 cm H20

– PAFI 150-200: 8 cmH20

– PAFI 100-150: 10-12 cmH20

– PAFI < 100 : > 12 cmH20

• Et viser P motrice < 15 cmH20 et Pplat < 28-30 cmH20

• Manoeuvre de recrutement: 30 sec à 30-40 cmH20 et éviter débranchement

• Curarisation continue si PAFI < 150 > 2h

• Rescue si PAFI < 60 à H3: NO, ECMO

Inclusion 24 h 48 h 72 h 96 h 120 H

275Control group (n = 18)

NMBA group (n = 18)

Study drug administration

p = .002p = .006

p = .002

p = .013

Forel, Roch, Crit Care Med 2006

PaO2/FiO2 identiques entre les groupes à H24 dans accurasys

n = 56

Temps (Heures) H0 H24 H48 H72 H96 H120

Curares

Contrôle

* p < 0.05

Curarisation précoce de 48 h au cours du SDRA sévère

Gainnier, Roch, Crit Care Med 2004

N = 56 N = 36

Curarisation

placebo

Cox multivariate proportional hazards model

- Plateau pressure (predefined)

- SAPS II (predefined)

- PaO2:FiO2

NMBA 0.68 (0.48-0.98), p = 0.04

Plateau pressure, P=0.04

SAPS II, P=0.004

PaO2:FiO2, P=0.78

• PAFI < 150 persistant, en moyenne 100

• 4±4 séances de DV de 17±3 h

supine prone p

ECMO 2.6% 0.8% 0.14

INO 15.7 9.7 0.05

almitrine 6.6 2.5 0.04

Arrivée Air

Oxygénateur

Pplat 20-25 cmH20

Critères d’inclusion

• 1) PaO2:FIO2 Ratio <50 mmHg for >3 hours

• 2) PaO2:FIO2 <80 mmHg for >6 hours

• 3) Arterial blood pH <7.25 with a partial pressure of arterial carbon dioxide (PaCO2) >60 mmHg for >6 hours (with respiratory rate increased to 35/minute) resulting from MV settings adjusted to keep Pplat ≤32 cm H2O

Mortalité J60

Et différence maintenue à 90 j

Indications • Il faut envisager le recours à l’ECMO VV si le rapport PaO2/FiO2 est

inférieur à 50 mmHg sous une FiO2=1, pendant au moins 3

heures en dépit d'une stratégie de ventilation protectrice

(comportant le recours au décubitus ventral)

• Il faut engager une réflexion sur le recours à l’ECMO VV • si le rapport PaO2/FiO2 est inférieur à 80 mmHg sous une FiO2=1,

pendant plus de 6 heures en dépit d'une stratégie de ventilation

protectrice (comportant le recours au décubitus ventral)

• si, associée à une stratégie de ventilation protectrice (comportant le

recours au décubitus ventral), existe une acidose respiratoire avec un

pH < 7,20 pendant plus de 6 h

MAIS MODULABLE AU CAS PAR CAS

Unités Mobiles d’Assistance circulatoire (UMAC)

• Structure capable de dépêcher une équipe transportée en urgence, 7/24, hors de son hôpital d’origine, pour implanter une ECMO et de rapatrier le patient après stabilisation dans une unité de réanimation habituée à prendre en charge les patients sous ECMO

ICM 2014

06 32 36 48 22……………… j’écoute

Rappelez moi vos indications d’ECMO

Evolution J4

PEP 16 Pplat 26

Messages

• Hypoxémie sévère : donner beaucoup d’oxygène pour sécuriser

• Préoxygenation: SpO2 la plus haute possible

– MHC avec manométre haut debit

– Optiflow (bien si phase d’attente initiale)

– VNI (le plus efficace)

Messages

• Pour éviter/retarder l’intubation:

– Pas de technique supérieure à ce jour

– VNI: possiblement délétère

– Optiflow:

• Efficacité, Tolerance, réduction dyspnee

• risque de sous-estimation severité ?

• Patient dépendant de l’optiflow= réanimation ou LAT

• Succès du sevrage optiflow assez difficile à predire

– Risque = retard à l’intubation

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Documents

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