Complications dégénératives du diabète Micoangiopathie NéphropathieRétinopathie neuropathie...

COMPLICATIONS DÉGÉNÉRATIVES DU DIABÈTE

Complications dégénératives

du diabète

Micoangiopathie

Néphropathie

Rétinopathie

neuropathie

Poly neuropathie

symétrique des membres inférieurs

Neuropathies focales et

multifocales : mononévrites, multinévrites

Neuropathie végétative

Macroangiopatie

Artériopathie des membres

inférieurs

Coeur et diabète

Coronaropathie

Cardiomyopathie diabétique

Hypertension

artérielle

Dyslipidémies

1- MICROANGIOPATHIE

3 formes:RétinopathieNeuropathienéphropathie

1.1 Rétinopathie

Physiopathologie de la rétinopathie:

L’hyperglycémie chronique induit par glycation exagérée un épaississement de la membrane basale

réduction du nombre de cellules endothéliales dilatation capillaire, formation de micro anévrismes micro occlusions vasculaires induisant des territoires

d’ischémie. néo vaisseaux extra-rétiniens

Œdème maculaire : phénomène œdémateux par incapacité des capillaires à résorber les fluides.

Recommandations : Dépistage des complications oculaires

- Bilan ophtalmologique dès le diagnostic puis 1 / an

Acuité visuelle Pression intra-oculaire (glaucome plus fréquent) Cristallin (cataracte plus précoce) FO après dilatation

- Angiographie si lésions au FO

Stades de la rétinopathie :

Fond d’œil normal

Rétinopathie diabétique

1.2 Neuropathie

A) Poly neuropathie symétrique des membres inférieurs

Très fréquente : 50 % après 25 ans d’évolution

Clinique:

Perte des sensibilités tactiles (test au mono filament), thermique et vibratoire (diapason),bilatérale et distale (pieds)

± atteinte des sensibilités profondes et abolition des réflexes ostéo-tendineux,

± douleurs nocturnes des membres inférieurs (paresthésies, sensations de brûlures, de piqûres, crampes) parfois hyperalgiques et insomniantes.

Risque de troubles trophiques (mal perforant plantaire)

Traitements :

- normalisation glycémique (stabilise les lésions, parfois antalgique)

- spécifiques de la douleur : après échec des antalgiques classiques (paliers 1 et 2) dans la neuropathie hyperalgique

Dépistage de la neuropathie symétrique :

- examen neurologique 1 fois / an : neuropathie ?- examen du pied 1 fois/an :- mono filament, diapason (sensibilités)- pouls- déformations du pied, points d’appui anormaux, hyperkératose

B) Neuropathies focales et multifocales : mononévrites, multinévrites

ischémie du nerf plutôt impliquée dans les neuropathies focales et multifocales

Clinique :

Début brutal, évolution le plus souvent favorable, en quelques semaines ou mois.-Atteintes isolées des nerfs des membres - cruralgie - fémoro-cutané (méralgie paresthésique) - médian (diagnostic différentiel : canal carpien)- Atteintes des nerfs crâniens - III : diplopie - VI : diplopie - IV : diplopie - VII : paralysie faciale périphérique- Atteintes des nerfs du tronc - douleurs et hypoesthésie du dos - paresthésies intercostales

Dépistage de l’hypœsthésie

La neuropathie entraîne desdéformations

La neuropathie favorise la corne

Le mal perforant plantaire

Mal perforant plantairepuis dermo-hypodermite

C) Neuropathie végétative

1.3 Néphropathie

HTA + protéinurie Rien d’autre avant le syndromenéphrotique :

* OMI* Blancs, mous, prenant le godet, indolores,bilatéraux

Dépistage précoce +++ par dosagealbuminurie Peut se traiter pour éviter la dialyse

2 MACROANGIOPATHIE

Première cause de mortalité, plusieurs mécanismes intriqués en cause :

- HTA

- Dyslipidémie

- Insulino résistance (Syndrome métabolique)

- Hyperglycémie (non prépondérant dans la macro angiopathie à l’inverse de la micro angiopathie)

- Etat d’hypercoagulabilité

2.1 Artériopathie des membres inférieurs

Risque de gangrène multiplié par 7 chez le diabétique. 50 % des amputations non traumatiques se font chez les diabétiques.

Particularités:

- Rôle péjoratif du tabac

- Atteintes plus diffuses et plus distales, possibilités de revascularisation plus limitées par rapport aux sujets non diabétiques. Discussion des pontages distaux.

- Médiacalcose fréquente: valeur séméiologique de l'abolition du pouls tibial postérieur.

Dépistage :

- examen des pieds 1 fois/an- palpation des pouls 1 fois/an- si anomalie : bilan vasculaire : écho doppler des membres inférieurs, +/- artériographie…

Prévention :

- contrôle glycémique strict- antiagrégants - vasodilatateurs inefficaces- exercice musculaire- prise en charge des facteurs de risque vasculaire associés (tabac +++)

2.2 Coeur et diabète

A) Coronaropathie

+ fréquente (risque x 2 à 3 chez l’homme, x 3 à 5 chez la femme)+ grave (mortalité de l’infarctus x 2 à 8 jours et à 1 an)Pronostic amélioré par un contrôle glycémique strict et précoce

Signes cliniques :

- Angor asymptomatique ou douleur atypique- Infarctus silencieux- Cardiopathie ischémique- Mort subite

Dépistage:

- ECG de repos/an- Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse : légitime chez les patients à risque vasculaire élevé et/ou ayant un diabète depuis plus de 15 ans mais les modalités sont encore discutées à l’heure actuelle (ECG effort, scintigraphie myocardique voire coronarographie)

B) Cardiomyopathie diabétique

- stade préclinique : HVG écho cardiographique- insuffisance cardiaque globale

2.3 Hypertension artérielle

Risque d'être hypertendu

pour un diabétique de type 2: plus de 50 % après 45 ans

Risques de l'HTA:

- aggravation de la micro angiopathie (néphropathie +++, rétinopathie ++, neuropathie +)- facteur de risque majeur d’évènement cardio-vasculaire

Objectifs tensionnels stricts:

140/80 mm, parfois plus stricts si rétinopathie et/ou néphropathie.

Dépistage et prévention des facteurs de risque cardio-vasculaires :

- Arrêt du tabagisme- Mesure de la pression artérielle à chaque consultation

Traitements :

- mesures non médicamenteuses :lutte contre l’excès pondéral, la sédentarité et le tabagisme.- antihypertenseur

2.4 Dyslipidémies

Dyslipidémie quasi constante et athérogène dans le diabète de type 2, s’améliore avec la normalisation glycémique,

Association de :

Hypertriglycéridémie HDL- cholestérol bas Augmentation des LDL modifiées (petites et denses) et

oxydées.

Objectifs lipidiques:

On tend de plus en plus à considérer qu’un diabétique de type 2 doit être en prévention secondaire d’emblée :

LDL chlolestérol << 1,30 g/l , voire 1 g/l (non encore officialisé)

HDL cholestérol > 0,35 g/l Triglycérides < 1,50 g/l

Attention au HDL-Cholestérol: < 0,35 g/l = Risque vasculaire

Pour atteindre ces objectifs, la majorité des diabétiques devront prendre un traitement hypolipidémiant selon la formule lipidique : les statines les fibrates ,

3. Autres complications du diabète

a -COMPLICATIONS CUTANEES :

- associées au diabète : nécrobiose lipoï dique, rare (traitement par corticoï des locxau)- infectieuses : dermoépidermite aiguë (érésipèle)mycoses : génitales, onychomycoses.

b -COMPLICATIONS BUCCO-DENTAIRES

- parodontolyse fréquente

Recommandations : Examen bucco-dentaire 1 fois/an

c- COMPLICATIONS OSTEOARTICULAIRES

Certaines atteintes sont plus fréquentes chez les sujets diabétiques :

- capsulite rétractile de l’épaule : d’évolution souvent favorable- syndrome du canal carpien- ostéoarthropathie du pied : pied cubique de Charcot par effondrement de la voûte plantaire et ostéolyse des os du tarse

d- STEATOSE HEPATIQUE

- dépistage par transaminases dans le diabète de type 2- risque de fibrose et de cirrhose (NASH)

Merci