Complications loco-régionales et générales au cours du cancer du...

Complications loco-régionales et générales

au cours du cancer du pancréas

Clémence Horaist (interne) 8/02/2013

STENOSES

DENUTRITION

DOULEUR

Cancer du pancréas

Situation du problème

•  Pronostic sombre : -  5% de survie à 5 ans -  20% de survie à 5 ans pour les formes résécables -  Médiane de survie des formes localement avancées : 9-10 mois

•  Au diagnostic : 30 % de formes localement avancé

•  Enjeu thérapeutique : Traitement palliatif -  Radio/Chimiothérapie -  Traitement des complications liées à la tumeur/métastases

Hidalgo et al., NEJM 2010

LES STENOSES

ê ê

Digestives Biliaires

Maire et al., Am J Gastroenterol 2006

Survie médiane : 11 mois 80 % d’obstruction biliaires

20 % d’obstruction duodénale

Sténoses biliaires

Cancer du pancréas (tête) + ictère ê Tumeur résécable ?

Oui Non

-  DPC sans drainage - Drainage endoscopique - Sauf : angiocholite/prurit - Drainage percutané

- Dérivation chirurgicale

Sténoses biliaires Tumeurs non résécables

Dérivation Chirurgicale

l  Dérivation cholecysto-duodénale/jejunale (CCD, CCJ)

l  Dérivation cholédoco-duodénale/jejunale (CDD, CDJ)

è  CCD/CCJ : techniquement plus simple (abord laparoscopique), moins efficace pour le lever d’obstacle et plus de récidive

è  CDD : simple, efficace, récidive de l’ictère <8% des cas è  CDJ : risque de récidive <13 % de cas, si envahissement duodénal

è  Dérivations via la VBP à privilégier

Drainage endoscopique

l  Prothèses Métalliques auto expansibles :

-  Couvertes ou non (non extirpable/

extirpables) -  Médiane d’occlusion : 6/8 mois à

12/14 mois -  Couvertes : risque de migration,

cholécystites, pancréatites -  Non couvertes : occlusion ++ par

prolifération tumorale -  En cas d’occlusion : pose de

prothèse plastique dans la prothèse occluse

l  Prothèses plastiques :

-  Extirpables -  Médiane d’occlusion : 4 mois -  Occlusion : dépôt de sédiments

biliaires -  En cas d’occlusion : changement

de prothèse

Drainage Biliaire percutané

l  Cholangiographie percutanée, contrôle échographique+radioscopique

l  Drain externe ou drain interne/externe

Drain externe externe

Drain interne/externe

Dérivation chirurgicale versus drainage endoscopique (1)

Moss et al., Cochrane Database 2010

(prothèses plastiques)

Drainage chirurgical versus drainage endoscopique (1)

Moss et al., Cochrane Database 2010

Drainage chirurgical versus drainage endoscopique (2)

Everson et al., Am J Gastroenterol 2006

(prothèses métalliques)

Drainage endoscopique : prothèses plastiques versus prothèses métalliques (1)

154 patients : 91 (prothèse métallique)/63 (prothèse plastique)

m=5.9 mois

m=4.4 mois

Weber et al., Pancreas 2009

Drainage endoscopique : prothèses plastiques versus prothèses métalliques (2)

Moss et al., Cochrane Database 2010

Drainage endoscopique : prothèses plastiques versus prothèses métalliques (2)

Moss et al., Cochrane Database 2010

Drainage endoscopique : Prothèses métalliques couvertes versus prothèses métalliques non couverte (1)

Isayama et al., Gut 2004

NS p=0.0066

Drainage endoscopique : Prothèses métalliques couvertes versus prothèses métalliques non couverte (2)

Sténoses biliaires Tumeurs résécables

Sténoses biliaires Tumeurs résécables

l  Pas de drainage pré opératoire systématique

l  Sauf : è Ictère (> de complications post opératoire), > 350 ymol/L è Prurit invalidant è Délai de la chirurgie è Angiocholite

Van der Gaag J Gastrointest Surg 2009 Wang et al., Cochrane Database Syst Review 2008

Sténoses biliaires Tumeurs résécables

Van Der Gaag et al., NEJM 2010

Sténoses biliaires Tumeurs résécables

l  Mais :

-  25% d’échec de CPRE -  Utilisation de prothèses plastiques -  26% d’occlusion, 15% d’angiocholite -  Délai moyen drainage/chirurgie : 4 à 6 semaines -  Complications au décours de la chirurgie non différente -  Pas de différence en terme de mortalité/durée d’hospitalisation -  Exclusion des patients avec bilirubinémie > 250 ymol/L

En pratique, choix du type drainage :

-  Tumeur non résécable :

è  Drainage endoscopique(prothèse métallique)

è  Si échec : drainage percutané è  Drainage chirurgical à discuter si

espérance de vie > 6 mois

-  Tumeur résécable, si indication :

è  Drainage endoscopique (prothèse plastique)

è  Drainage chirurgical si découvert en per opératoire

Sténoses digestives

Sténoses digestives

l  80% sténoses du genu superius, 20% sténoses D3/D4

l  20% de sténose au diagnostic

l  Indications du drainage : syndrome sub occlusif (vomissements post prandiaux précoces)/occlusif sur sténose duodénale

l  Traitement : -  Endoscopique -  Dérivation chirurgicale : gastro jejunostomie

Maire et al., Am J Gastroenterol 2006

Sténose duodénale : Dérivation chirurgicale versus endoscopique (1)

l  44 publications dont 2 essais randomisés et 2 études comparatives l  Prothèse : 1046 patients, Chirurgie : 297 patients

Jeurnink et al., Ned Tig Gend 2007

Sténose duodénale : Dérivation digestive versus prothèse endoscopique (2)

l  Etude randomisée multicentrique

Jeurnink et al., Gastro Intest Endosc 2010

n=18 n=21

En pratique :

l  Sténose digestive :

è Privilégier le drainage endoscopique

DOULEURS DOULEURS

ê ê Douleur neuropathique Douleur par excès

de nociception

Douleur et cancer du pancréas

l  Au diagnostic : 30 à 40 % des patients

l  En phase palliative : 90 %

l  Associée au stade de la maladie

l  Physiopathologie : è  Infiltration inflammatoire des organes de voisinage dont le plexus cœliaque è  Hyperpression canalaire (obstacle d’amont lié à la tumeur) è  Localisation métastatique (os, hépatique)

Andren-Sandberg et al., Ann Oncol 1999

Douleur (1) Traitement médicamenteux Morphiniques

l  Morphiniques :

-  Privilégier la voie per os -  Peuvent être utilisés d’emblée selon l’intensité des douleurs

l  Opioïdes disponibles :

-  Formes orales à LP : oxycodone (OXYCONTIN), sulfate de morphine (SKENAN, MOSCONTIN)

-  Formes orales à LI : oxycodone (OXYNORM), sulfate de morphine (ACTISKENAN, ORAMORPH, SEVREDOL)

-  Formes transdermiques : fentanyl (DUROGESIC) -  Formes transmuqueuses : citrate de fentanyl (ACTIQ) -  Formes injectables : oxycodone, sulfate de morphine

Douleur (1) Traitement médicamenteux Morphiniques

l  Introduction de morphinique d’emblée : -  Titration IV -  Per os : équivalent 1 mg/Kg/j LP+1/6 è de la dose en interdoses

l  Attention : -  Laxatifs systématiques -  Adaptation à la fonction rénale/âge -  Pas de dose maximale théorique

l  Relais sc/iv : -  Sulfate de morphine : 1/2 (sc) et 1/3 (iv) dose orale -  Oxycodone : 2/3 dose orale

Douleur (1) Traitement médicamenteux Morphiniques

l  En cas d’inefficacité/intolérance :

-  Rotation des opioïdes -  Changement de voie d’administration

Douleur (2) Traitement médicamenteux Douleurs neuropathiques

l  Anti épileptiques

-  Gabapentine (NEURONTIN), 300 à 2400 mg/j -  Prégabaline (LYRICA), 150 à 300 mg/j

l  Anti dépresseurs -  Amitriptyline (LAROXYL), 5 à 75 mg/j -  Clomipramine (ANAFRANIL), 25 à 75 mg/j

l  Message clef :

-  Ne pas retarder l’introduction des morphiniques

-  Association médicamenteuses : paracetamol en systématique, AINS

-  Traitement des douleurs neuropathiques

Douleur (3) Neurolyse chimique du plexus cœliaque par voie percutanée sous contrôle radiologique

l  Méta analyse, 24 articles (1145 patients dont 722 cancer du pancréas)

Eisenberg et al., Anest Analg 1995

Douleur (4) Neurolyse chimique du plexus caeliaque

Eisenberg et al., Anest Analg 1995

Douleur (4) Neurolyse chimique du plexus caeliaque

l  Réduit la consommation de morphine par rapport à celle des patients traités par AINS/morphiniques seuls

l  Critères de bonne réponse à la neurolyse : -  Début des douleurs < 2 mois avant le traitement -  Douleurs région cœliaque -  Sensibilité initiale aux AINS

Kawamata et al., Pain 1996

Douleur (5)

è  Splanchnicectomie chimique chirurgicale : prophylactique en cas de double dérivation chirurgicale

è  Neurolyse chimique du plexus cœliaque sous écho endoscopie

Wiersema Gastro Intest Endosc 1996

Conclusion

l  Enjeu majeur du traitement palliatif compte tenu du pronostic

l  Priorité : soulager vite sans être invasif

l  Sténoses biliaires : privilégier le drainage endoscopique (prothèses métalliques en cas de tumeur non résécable)

l  Sténoses digestive : drainage endoscopique

l  Traitement de la douleur : priorité, concerne tous les malades, morphiniques et co antalgiques, place limitée de la neurolyse