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LA SÉDATION PALLIATIVE EN FIN DE VIE Dr Christiane Martel Maison Victor-Gadbois Présidente de la Société Québécoise des MD en Soins Palliatifs
OBJECTIFS
Définir et distinguer les différents types de sédation
Comprendre les indications de sédation palliative
Se familiariser avec le processus décisionnel et le consentement pour instaurer une sédation palliative continue (SPC)
Réviser la médication utilisée en SPC
Déterminer le type de surveillance à faire auprès du patient en SPC
Connaître les outils pratiques utilisés en SPC et le formulaire de déclaration
Réfléchir sur les enjeux éthique concernant la SPC
Mettre en application la SPC par des mises en situation clinique
Guide du Collège des MD du Québec et de la Société québécoise des MD de soins palliatifs
SÉDATION PALLIATIVE Définition Utilisation de médicaments sédatifs pour soulager des symptômes
réfractaires en abaissant le niveau de conscience, chez un patient en fin de vie.
La diminution du niveau de conscience détermine si la sédation est légère, modérée ou profonde.
La sédation peut aussi être intermittente ou continue
SÉDATION PALLIATIVE Distinctions importantes La sédation secondaire
Secondaire à augmentation des opiacés pour contrôler la douleur
Secondaire à l’introduction de benzo pour contrôler l‘anxiété
La sédation d’urgence Sédation provoquée par utilisation du protocole de détresse ou protocole d’urgence
La sédation intermittente À la demande du patient ou pour contrôler un symptôme intermittent
La sédation continue Décision médicale qui implique d’endormir profondément un patient jusqu’à son décès.
S’applique si seule option acceptable pour soulager un patients d’un ou des symptômes réfractaires.
La seule sédation qui DOIT être déclarer selon la Loi 2.
SÉDATION PALLIATIVE Distinctions importantes Aide médicale à mourir (euthanasie) et suicide assisté
Intention de soulager d’une situation intolérable en provoquant le décès Vs en induisant le sommeil pour la SPC
Médication utilisée et dosage létale, très différent de la SPC
Processus irréversible Vs réversible pour la SPC
SÉDATION PALLIATIVE Indications Pronostic court évalué à +/- 2 semaines
Patient alité, dans la phase terminale de sa maladie
Le plus souvent a cessé de s’alimenter et de s’hydrater
Pronostic incertain , envisager sédation intermittente
Présence d’un ou des symptômes réfractaires Échec des traitements habituels
Soulagement impossible dans un délais acceptable
Présence de souffrance jugée intolérable pour le patient Souffrance physique
Souffrance psychologique
Souffrance existentielle (spirituelle)
Symptômes réfractaires les plus fréquents Délirium hyperactif avec agitation
Détresses respiratoires récidivantes
Dyspnée progressive
Douleur intraitable et incontrôlable
Sécrétions bronchiques abondantes et réfractaires au Tx habituel
Détresse existentielle réfractaire
La souffrance intolérable
La souffrance clinique De nature physique
Douleur impossible à contrôler
Difficulté respiratoire sévère
De nature psychologique État dépressif sévère
Trouble d’anxiété impossible à soulager
La souffrance existentielle Perte de sens du temps qui reste Solitude profonde Sentiment intolérable d’être un fardeau Comment déterminer son caractère réfractaire?
LA SÉDATION PALLIATIVE CONTINUE Articles de la Loi 2 Article 24,alinéa 1
« La personne qui consent à une SPC doit entre autres être informée du pronostic relatif à sa maladie, du caractère irréversible de ce soin et de la durée prévisible de la sédation »
Article 24, alinéa 2 « Le médecin doit en outre s’assurer du caractère libre du consentement, en
vérifiant entre autres qu’il ne résulte pas de pressions extérieures »
Article 24, alinéa 3 Le consentement de la SPC « doit être donné par écrit au moyen d’un formulaire
prescrit par le ministre »
SÉDATION PALLIATIVE Processus décisionnel Maladie incurable en phase palliative
Souffrance intolérable
Symptôme(s) réfractaire(s) Opinion d’un expert peut-être nécessaire
Estimer le pronostic > de 2 semaines favoriser sédation intermittente
< de 2 semaines Sédation palliative continue est une option de Tx
SÉDATION PALLIATIVE Processus décisionnel Décision doit être libre et éclairée
Libre i.e donné sans aucune pression de l’extérieure
Éclairée i.e informé ; du Dx de sa maladie (du symptôme réfractaire)
de la nature et du but de la sédation
des avantages et risques de la sédation
Des autres options possibles
Des conséquences d’un refus
SÉDATION PALLIATIVE Processus décisionnel Consentement doit-être donné par écrit
Formulaire prescrit par le ministre
Aptitude à consentir à la sédation Inapte
Vérifier si directives médicales anticipées pour avoir une idée de ce que souhaitait le patient en fin de vie
Consentement substitué pour la signature du formulaire
Apte Décision du patient, doit signer le formulaire
Apte mais physiquement incapable de signer le formulaire Signature par tiers autorisé (ne peut faire partie de l’équipe de soin, ni être mineur ou majeur
inapte)
SÉDATION PALLIATIVE Processus décisionnel Perspectives des soignants
Rencontre interdisciplinaire recommandée avant de débuter sédation
Perspectives de la famille Réunion de famille peut-être nécessaire
Voir annexe II document du CMQ pour arbre décisionnel
La décision finale appartient au médecin, c’est à lui qu’incombe la responsabilité de procéder ou non à la SPC.
SÉDATION PALLIATIVE Médication utilisée (p.24 guide CMQ) Les benzodiazépines
Hypnotiques et anxiolytiques
Anticonvulsivants
Amnésiants
Relaxants
Midazolam (versed) ou lorazépam (ativan)
Les antipsychotiques sédatifs Améliore la confusion et l’agitation pré-terminale
Effets indésirables à surveiller (ex. : rétention urinaire, réduction seuil convulsif)
Méthotriméprazine (nozinan) ou chlorpromazine (largactil)
SÉDATION PALLIATIVE Médication utilisée (p. 21 à 24 Guide CMQ)
Les anticholinergiques Contrôle les râles terminaux
Risque d’agitation secondaire
Scopolamine
Les barbituriques Anticonvulsivant et hypnotique
Favoriser si risques de tolérance aux BZD ou d’effets paradoxaux
Phénobarbital
Les anesthésiques Seulement pour les cas réfractaires
Le propofol iv seulement
LA SÉDATION PALLIATIVE Les opioïdes Leur but est de soulager la douleur ou la dyspnée
Ils ne sont PAS des agents sédatifs à proprement parler, leur utilisation N’EST PAS INDIQUÉE si la douleur et la dyspnée ne font pas partie des symptômes à contrôler
Le contrôle de la douleur doit être maximisé AVANT d’instaurer la SPC
SÉDATION PALLIATIVE L’hydratation et la nutrition Généralement déjà interrompue au moment de la prise de décision de
SPC
La décision de l’hydratation doit être indépendante de la décision de sédation
Les besoins en hydratation et nutrition diminue avec l’évolution de la maladie
L’alimentation parentérale ne prolonge pas la survie des patients terminaux en sédation palliative continue
Hydratation
CONTRE augmente sécrétions bronchiques ◦ Salivaires ◦ Gastriques
Débit urinaire ◦ Besoin de sonde
+ deVomissements + d’Œdème péritumoral ◦ Ascite ◦ OAP
POUR Soulagement ◦ Délirium ◦ Inconfort relié IRA
Diminue Constipation Aide à la guérison des
plaies Diminue Bouche sèche
La surveillance du patient sous SPC
Surveillance aux 15-20 min. jusqu’à obtention de la SPC, ensuite aux 2h pour les soins de confort (mobilisation, soins de bouche, hydratation des yeux). Minimalement aux 4h si personnel réduit.
Surveillance en trois volets La surveillance du niveau de sédation
La surveillance du niveau de soulagement et du confort
La surveillance de l’apparition des effets secondaires
La surveillance du niveau de sédation Échelle de RASS Description rigoureuse du patient agité
En sédation profonde continue on recherche un score de -3 à -5 Diminution modérée ou profonde de la vigilence (-3 , -4)
Non éveillable (-5)
Échelle de RASS
La surveillance du niveau de soulagement Le soulagement de la douleur
La Nociception Coma Scale (échelle d’évaluation de la douleur chez patients comateux ou sous SPC)
Objectif obtenir 8 ou moins
Le soulagement du symptôme réfractaire Peu d’échelle validée
Échelle d’évaluation de la détresse respiratoire (RDOS)(objectif score <4)
Observation précises dans les notes d’évolution
Échelle d’évaluation de la douleur chez patient comateux ou sous SPC
Échelle de mesure de la dyspnée (RDOS)
La surveillance de l’apparition d’effets secondaires Objectif premier : le confort du patient
Dépression respiratoire secondaire à la SPC n’est pas souhaitée
Surveiller tous les signes de surdosage aux sédatifs ou aux opioïdes Fort ronflement
Pauses respiratoires
Présence de myoclonies
Pupilles en myosis
Bibliographie - Échelle
Arevalo, J., et al., Palliative sedation: reliability and validity of sedation scales. J Pain Symptom Management, 2012. 44(5): p. 704-14.
Brinkkemper, T., et al., The use of observational scales to monitor symptom control and depth of sedation in patients requiring palliative sedation: A systematic review. Pall Med, 2013. 27: p. 54-67.
Campbell, M., Psychometric testing of respiratory distress observation scale. J Pall Med, 2008. 11: p. 44-50.
Campbell, M., T. Tremplin, and J. Walch, A respiratory distress observation scale for patients unable to self-report dyspnea. J Pall Med, 2010. 13(3): p. 285-290.
Chanques, G., et al., Validation de l'échelle de vigilance-agitation de Richmond traduite en langue française. Annales françaises d'anesthésie et de réanimatioin, 2006. 25: p. 696-701.
Riker, R., J. Picard, and G. Fraser, Prospective evaluation of the sedation-agitation scale for adult in critically ill patients. Crit Care Med, 1999. 27(7): p. 1325-9.
Sessler, C., et al., The Richmond agitation-sedation scale: Validity and reliabiity in adult intensive care unit patients. Am J Resp Crit Care Med, 2002. 166: p. 1338-44.
Thuong, M., Quels sont les outils d'évaluation de la sédation et de l'analgésie? Annales françaises d'anesthésie et de réanimatioin, 2008: p. 582-595.
Vinay, P., et al., Coma, douleur et conscience en fin de vie. Médecine Palliative, 2012. 11: p. 102-109
POURQUOI ENDORMIR?
Y-a-t-il un sens à ce temps?
Ce temps où ils se tournent vers l’intérieur,
où ils révisent leur histoire en silence,
où ils prennent l’espace qui s’impose pour dire adieu…
Ils font acte de « bienveillance », Ils font ce qu’ils peuvent pour rester
dignes malgré la fatigue, la tristesse, la frustration,
l’inconfort. » (La « bienveillance » ( Martel et
Brodeur, 2014)
Selon certains auteurs Soulager les symptômes intolérables chez les patients avec une maladie
terminale DEVOIR MÉDICAL et DEVOIR MORAL
La sédation palliative est donc une option de traitement et non un problème éthique
L’enjeu éthique se situe plutôt au niveau de la privation de la conscience du patient
Didier Caenepeel, La sédation continue en fin de vie
Enjeux éthiques
Est-ce que la sédation palliative est une option juste qui doit – être offerte en fin de vie face à la souffrance?
Est-ce que ces quelques jours de sommeil pharmacologique facilitent le deuil pour ceux qui restent?
La souffrance apaisée par la sédation accorderait-elle à la vie la possibilité de compléter son œuvre?
Ce temps de sommeil pourrait-il permettre un accompagnement intensif pour ceux qui restent?
Questionnement
Ce temps de sommeil pourrait-il être cet espace privilégié pour réconcilier la vie et la mort, panser quelques blessures, soigner les rancunes et favoriser les pardons?
Y-a-t-il un sens à ce temps? (témoignage de David)
Accompagner la vie, accompagner la souffrance, pourquoi ne pas accompagner le sommeil…
Questionnement
Un temps de passage vers l’inconnu…
SITUATION CLINIQUE # 1
CLAUDIE 31 ans
Conjoint de fait depuis 10 ans
Sans enfant
Néo du sein pluri métastatique Dx 1 an avant admission à la Maison de SP Métastases osseuses multiples à la colonnes avec Fx vertébrales
Douleur physique non contrôlée depuis des mois
Arrive en maison de soins palliatifs après 6 semaines d’hospitalisation en surdosage et en délirium
SITUATION CLINIQUE #2
SYLVIE 52 ans
Marié avec 2 adolescents 15 et 17 ans
Néo du colon plurimétastatique (foie,carcinomatose péritonéale)
Ascite réfractaire, abdomen volumineux sous tension depuis des mois malgré ponctions et diurétiques
Souffrance psychologique importante , anxiété ++ relié à perte de contrôle sur sa vie, veut absolument savoir « quand » elle va mourir
Demande d’information AMM
SITUATION CLINIQUE #3
Jacques 68 ans Marié x 50 ans Habite avec conjointe, ex bénévole en maison de soins palliatifs
Fille enceinte Grande peur de mourir étouffé SLA bulbaire évoluant x 2ans lors de prise en charge à domicile
Discussion sur NIM
Gavage?
Trachéo? Respirateur?
Décès à domicile? Maison de SP?
SITUATION CLINIQUE #4
Pauline 82 ans
Veuve sans enfants, 1 sœur ainée
Néo pulm. avec ADP médiastinales et épanchements pleuraux
Dyspnée progressive
Peur de mourir, peur de laisser sa sœur seule
Détresse respiratoire
SITUATION CLINIQUE #5
Maurice 65 ans
Suivi à domicile
Marié x 30 ans
Conjointe professeur et travaille à temps plein
MPOC terminale
Douleur lombaire chronique évolutive avec perte de l’autonomie
Dyspnée de repos importante
Trouble anxieux
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