Conférence de pneumologie D4 1er semestre

Conférence de pneumologie – D4

1er semestre

Claire GAZANIOL

2016

Dossier progressif 1

Enoncé 1/6

• Madame FER, née en 1980, enseignante à l’ENA, est adressée aux urgences pour dyspnée par son médecin traitant.

• Elle n’a aucun antécédent médical particulier, hormis 2 hernies sur éventration pour lesquelles elle a eu une cure chirurgicale (prothèse rétro-musculaire par laparatomie) deux semaines plus tôt. Elle prend par ailleurs une contraception par pilule oestro progestative (Ludeal®; éthynilestradiol-levonorgestrel). Elle est mariée, mère de deux enfants de 3 et 6 ans. La patiente décrit des douleurs de la jambe gauche s’amplifiant progressivement; ces douleurs ont persisté à domicile mais restent intermittentes.

• Depuis 2 jours, elle décrit l’apparition d’une dyspnée de repos accompagnée d’une faible toux.

• A son arrivée, l’examen clinique retrouvait : un pouls à 98 bpm, une pression artérielle à 126/73 mmHg, une fréquence respiratoire à 19/min, une SpO2 à 97% en air ambiant. L'auscultation pulmonaire est normale au repos. Le mollet gauche est douloureux à la palpation et plus volumineux. L'examen abdominal retrouve une laparotomie propre. Poids 62 kilos pour 175 cm.

Question 1

Quelle(s) est/sont vos hypothèses diagnostiques?

A. bronchite

B. pneumonie

C. embolie pulmonaire

D. pneumothorax

E. pleurésie

Réponse 1 – 10 points

Quelle(s) est/sont vos hypothèses diagnostiques?

A. bronchite

B. pneumonie

C. embolie pulmonaire

D. pneumothorax

E. pleurésie

Question 2

Vous avez émis l'hypothèse d'une embolie pulmonaire de probabilité clinique forte. Quels sont les arguments justifiant de cette probabilité forte ?

A. age de la patiente

B. chirurgie récente

C. sexe féminin

D. contraception

E. tachycardie > 95/min

Réponse 2 – 30 points

Vous avez émis l'hypothèse d'une embolie pulmonaire de probabilité clinique forte. Quels sont les arguments justifiant de cette probabilité forte ?

A. age de la patiente

B. chirurgie récente

C. sexe féminin

D. contraception : mineur

E. tachycardie > 95/min

Commentaires Q2

Facteur de risque acquis Persistant Transitoire

Majeur (OR >6)

Chirurgie récente (<3mois)

Traumatisme

Hospitalisation

Cancer avec chimiothérapie

+

+

+

+

Modérés (OR [2-4]

Contraception oestroprogrestative

Traitement hormonal substitutif

Grossesse/post-partum

Antécédent de MTEV

Insuffisance cardiaque congestive

+

+

+

+

+

Faible (OR<2)

Varice

Obésité

Voyage prolongé >6 h

+

+

+

Question 3

Quels examens complémentaires vous semblent dès lors utiles pour pouvoir confirmer cette hypothèse?

A. NFS

B. dosage des DDimères

C. créatininémie

D. angioscanner thoracique

E. echographie de compression des membres inférieurs

Réponse 3 – 20 points

Question 3/

Quels examens complémentaires vous semblent dès lors utiles pour pouvoir confirmer cette hypothèse?

A. NFS

B. dosage des DDimères

C. créatininémie

D. angio-scanner thoracique

E. echographie de compression des membres inférieurs

• Connaître et maitriser l’algorithme diagnostique

– recommandations internationales ECS 2014

– non respect de l’algorithme morbi-mortalité

Probabilité Clinique :

Σ FDR + symptômes + diagnostic

alternatif

Commentaires Q3

.

L’Echo-doppler

des MI ne

permet jamais

d’exclure le

diagnostic

Question 4

La demande d'angioscanner a été faite faute de pouvoir réaliser une échographie en soirée dans votre centre. Pourquoi auriez-vous privilégié l'échographie des membres inférieurs ici ?

A. présence de symptômes aux membres inférieurs

B. probabilité clinique forte

C. examen non irradiant

D. sa normalité aurait écarté le diagnostic de maladie veineuse thromboembolique

E. coût moindre que l'angioscanner.

Réponse 4 – 20 points

La demande d'angioscanner a été faite faute de pouvoir réaliser une échographie en soirée dans votre centre. Pourquoi auriez-vous privilégié l'échographie des membres inférieurs ici ?

A. présence de symptômes aux membres inférieurs

B. probabilité clinique forte

C. examen non irradiant

D. sa normalité aurait écarté le diagnostic de maladie veineuse thromboembolique

E. coût moindre que l'angio-scanner.

Question 5

D'un point de vue thérapeutique, quelles options vous paraissent adaptées ?

A. enoxaparine 0.6ml SC dans l'attente du scanner

B. fondaparinux 7,5 mg SC dans l'attente du scanner

C. rivaroxaban 15 mg PO dans l'attente du scanner

D. fondaparinux 7,5 mg SC après l'angioscanner

E. rivaroxaban 20 mg PO après l'angioscanner

Réponse 5 – 20 points

D'un point de vue thérapeutique, quelles options vous paraissent adaptées ?

A. enoxaparine 0.6ml SC dans l'attente du scanner

B. fondaparinux 7,5 mg SC dans l'attente du scanner

C. rivaroxaban 15 mg PO dans l'attente du scanner

D. fondaparinux 7,5 mg SC après l'angioscanner

E. rivaroxaban 20 mg PO après l'angioscanner

Commentaires Q5

Anticoagulant initial

•HNF : bolus 80UI/kg puis 18 UI/kg/h puis selon TCA [2-3] ou Anti-Xa [0.3-0.6], contrôle quotidien et à

H6, surveillance plaquettes 2/semaine

•HBPM (SC) : enoxaparine 100UI/kg*2/j ou tinzaparine 175UI/kg*1/j contrôle plaquettes J3-J5, CI

clairance<30

•Fondaparinux (SC) : 5mg*1/j si <50kg, 7.5mg*1/j si 50-100kg, 10mg *1/j si >100kg, CI clairance<30

•AVK en relais seulement : au moins 5j de chevauchement et 2 INR [2-3] espacés de > 24h

•Rivaroxaban (PO) : 15mg*2/j 21j puis 20mg*1/j CI clairance<30, grossesse, allaitement, non si cancer

EP grave

•O2 nasal

•Ventilation mécanique que si arrêt cardiaque ou troubles de la conscience

•Expansion volémique 500ml si pas mieux dobu 2 à 15µg/kg/min jusqu’à amélioration pression artérielle.

Si persiste, associe NAD

•Fibrinolyse si état de choc en l’absence de CI absolue (Absolue : hémorragie active, AVC<2mois,

Hémorragie intracrânienne, relative : chirurgie/accouchement/ponction vaisseaux non compressible <

10j, trauma< 15j, neurochir ou ophtalmo< 1 mois, HTA sévère (> 180/120), massage cardiaque

prolongé, plaquettes < 100000, grossesse, endocardite, rétinopathie diabétique proliférative

•Filtre cave si CI absolu ou temporaire aux ACT, récidive EP sous ACT bien conduits

•Thrombectomie chirurgicale : Sous CEC si EP massive ne répondant par 2-3h après fibrinolyse

Question 6

Le radiologue a été sensible à vos arguments de limitation de l'irradiation chez une femme jeune et a réalisé une échographie des membres inférieurs. Pas de thrombose veineuse sus ou sous-poplitée à droite. Thrombose veineuse de la veine tibiale postérieure gauche, sans thrombose veineuse sus-poplitée gauche.

Que pouvez-vous proposer?

A. angioscanner complémentaire pour confirme l'embolie pulmonaire

B. scintigraphie complémentaire pour confirme l'embolie pulmonaire

C. pas d'autre examen : embolie pulmonaire confirmée

D. dosage du BNP et/ou de la troponine pour évaluer le retentissement de l'embolie pulmonaire

E. echographie cardiaque pour évaluer le retentissement de l'embolie pulmonaire

Question 6 – 30 points

Le radiologue a été sensible à vos arguments de limitation de l'irradiation chez une femme jeune et a réalisé une échographie des membres inférieurs. Pas de thrombose veineuse sus ou sous-poplitée à droite. Thrombose veineuse de la veine tibiale postérieure gauche, sans thrombose veineuse sus-poplitée gauche.

Que pouvez-vous proposer?

A. angioscanner complémentaire pour confirmer l'embolie pulmonaire

B. scintigraphie complémentaire pour confirmer l'embolie pulmonaire

C. pas d'autre examen : embolie pulmonaire confirmée

D. dosage du BNP et/ou de la troponine pour évaluer le retentissement de l'embolie pulmonaire

E. échographie cardiaque pour évaluer le retentissement de l'embolie pulmonaire

Commentaires Q4

.

Question 7

Vous récupérez l'angioscanner de la patiente. Interprétez les coupes disponibles.

Question 7

Vous récupérez l'angioscanner de la patiente. Interprétez les coupes disponibles.

A. injection de mauvaise qualité

B. examen non conclusif

C. embolie pulmonaire droite

D. embolie pulmonaire bilatérale

E. absence de dilatation des cavités droites

Réponse 7 – 20 points

Vous récupérez l'angioscanner de la patiente. Interprétez les coupes disponibles.

A. injection de mauvaise qualité

B. examen non conclusif

C. embolie pulmonaire droite

D. embolie pulmonaire bilatérale

E. absence de dilatation des cavités droites

Question 8

Vous avez opté pour du Xarelto® (rivaroxaban) 15 mg deux fois par jour.

Quelles sont les précautions usuelles d’emploi du rivaroxaban ?

A. fonction rénale avec clairance >30ml/min

B. fonction hépatique sans coagulopathie associée

C. absence de grossesse

D. absence de traitement concomitant par l’aspirine

E. absence de traitement concomitant par l’ibuprofène

Question 8 – 20 points

Quelles sont les précautions usuelles d’emploi du rivaroxaban ?

A. Fonction rénale avec clairance >30ml/min

B. Fonction hépatique sans coagulopathie associée

C. Absence de grossesse

D. Absence de traitement concomitant par l’aspirine

E. Absence de traitement concomitant par l’ibuprofène

Question 9

Quels sont les différences du rivaroxaban par rapport aux antagonistes de la vitamine K?

A. prise orale unique quotidienne

B. pas d’interaction médicamenteuse

C. pas d’interaction alimentaire

D. plus d’accident hémorragique gastro-intestinal

E. moins de récidive thromboembolique à 3 mois

Question 9 – 20 points

Quels sont les différencesdu rivaroxaban par rapport aux antagonistes de la vitamine K?

A. prise orale unique quotidienne

B. pas d’interaction médicamenteuse

C. pas d’interaction alimentaire

D. plus d’accident hémorragique gastro-intestinal

E. moins de récidive thromboembolique à 3 mois

Rivaroxaban

Interactions

- Inducteurs du CYP3A4 : rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, millepertuis

- Antifongiques azolés

- Inhibiteur des protéases

- Cyclosporine

- Tacrolimus

Commentaires Q9

.

Question 10

Quelle durée de traitement prévoyez-vous ?

A. 1 mois

B. 3 mois

C. 6 mois

D. 12 mois

E. à vie

Réponse 10 – 10 points

Quelle durée de traitement prévoyez-vous ?

A. 1 mois

B. 3 mois

C. 6 mois

D. 12 mois

E. à vie

Commentaires Q10

Premier épisode de MVTE

Provoquée : 3 MOIS DE TRAITEMENT Risque de récidive faible

Non provoquée : Au moins 6 MOIS DE TRAITEMENT : à réévaluer selon bilan étiologique

Contexte Risque annuel récidive si

traite 3 mois

Durée recommandé

Facteur déclenchant majeur

transitoire

Chirurgie

Immobilisation prolongée

Fracture des MI dans les 3

mois

Faible : 3% 3 mois

Facteur de risque persistant

majeur

Cancer en cours

SAPL

Elevé : 9% A vie tant que le facteur

persiste

Idiopathique Aucun Elevé : 9% >6mois

3 mois 6 mois 1 an 2 ans

Récidive TEV

MAJEUR -

5 ans

MAJEUR +

9 %

3 %

15-20 %

FRÉQUENCE D’UNE RÉCIDIVE

APRÈS ARRÊT DE TRAITEMENT Facteur « provoquant majeur » / « non provoquant majeur »

Essais randomisés contrôlés

Question 11

Quels examens à visée étiologique prescrivez-vous?

A. dosage de la protéine C

B. dosage de la protéine S

C. recherche de la mutation du facteur V Leiden

D. recherche de la mutation du facteur II

E. aucun de ces examens n’est utile

Réponse 11 – 20 points

Quels examens à visée étiologique prescrivez-vous?

A. dosage de la protéine C

B. dosage de la protéine S

C. recherche de la mutation du facteur V Leiden

D. recherche de la mutation du facteur II

E. aucun de ces examens n’est utile

Commentaires Q11

Premier épisode de MVTE

Provoquée : 3 MOIS DE TRAITEMENT Risque de récidive faible

non provoquée : 6 MOIS DE TRAITEMENT :

à réévaluer selon bilan étiologique

AUCUN BILAN ETIOLOGIQUE Cancer : devant tout 1er épisode -Examen clinique avec TV/TR -NFS, VS -Puis selon la clinique

Bilan de coagulation : plutôt avant 40 ans (60 ans dans le CEP)

•Protéine C •Protéine S •Antithrombine •Recherche de mutation du facteur V de Leiden •Recherche de mutation du facteur II : G20210A •Recherche anticoagulant lupique •Recherche anticorps anticardiolipine

Facteurs de risque constitutionnels Prévalence % Odds Ratio

Déficit antithrombine 1 10

Déficit protéine S 3 10

Déficit protéine C 1-2 10

Mutation facteur V de Leiden 20 5

Mutation du gène de la prothrombine 20210A 6 3.5

Facteur VIII>150% 25 2

Commentaires Q11

Question 12

Vous concluez à un premier épisode d’embolie pulmonaire provoquée proposez un traitement de 3 mois et ne faites aucun bilan de thrombophilie. Dès le lendemain de son admission, la patiente souhaite sortir au plus vite. Vous ne vous opposez pas à cette sortie.

Quels sont vos arguments?

A. score de sPESI = 0

B. probabilité clinique non forte

C. pas de changement de posologie de Xarelto®

D. compréhension correcte de la nature et des risques du traitement

E. absence de dilatation des cavités droites sur l’angio-scanner

Réponse 12 – 20 points

Vous concluez à un premier épisode d’embolie pulmonaire provoquée, proposez un traitement de 3 mois et ne faites aucun bilan de thrombophilie. Dès le lendemain de son admission, la patiente souhaite sortir au plus vite. Vous ne vous opposez pas à cette sortie.

Quels sont vos arguments ?

A. score de sPESI = 0

B. probabilité clinique non forte

C. pas de changement de posologie du rivaroxaban

D. compréhension correcte de la nature et des risques du traitement

E. absence de dilatation des cavités droites sur l’angio-scanner

Commentaires Q12

.

Question 13

Vous avez calculé le score simplifié de PESI qui est nul et vous conforte dans le choix d’une option de traitement ambulatoire. Quels sont les variables prises en compte par ce score ?

A. âge

B. sexe

C. pression artérielle

D. SaO2

E. pouls

Question 13 – 10 points

Vous avez calculé le score simplifié de PESI qui est nul et vous conforte dans le choix d’une option de traitement ambulatoire. Quels sont les variables pris en compte par ce score ?

A. âge

B. sexe

C. pression artérielle

D. SaO2

E. pouls

Commentaires Q13

Paramètre PESI sPESI

Age Age en années 1 si ≥80a

Homme +10

Cancer +30 1

Insuffisance cardiaque +10 1

Insuffisance respiratoire

chronique

+10 1

Pouls >110 +20 1

PAS<100mmHg +30

FR>30 +20

Temp<36 +20

Confusion/tbles

conscience

+60

SpO2 +20 1

Mortalité prédite I : <65 :1.6%

II : 66-85 : 17-3.5%

III : 86-105

IV : 106-125

V> 125

O : <1%

>1 :10.9%

« Ces scores sont indicatifs,

le but étant que l’étudiant

sache qu’avec des éléments

cliniques simples on peut

identifier les patients à risque

de mortalité »

Question 14

La patiente a été suivie 3 mois comme prévu. Deux ans plus tard, elle a reconsulté pour une dyspnée d’apparition progressive. La probabilité clinique était faible et les D-dimères ont exclu le diagnostic de MTEV, la principale hypothèse est une hypertension artérielle pulmonaire post embolique.

Quels sont les examens utiles pour conforter cette hypothèse ?

A. EFR complètes avec mesure de la DLCO

B. echographie cardiaque

C. scintigraphie de ventilation et de perfusion

D. angioIRM pulmonaire

E. cathétérisme cardiaque droit

.

Réponse 14 – 30 points

La patiente a été suivie 3 mois comme prévu. Deux ans plus tard, elle a reconsulté pour une dyspnée d’apparition progressive. La probabilité clinique était faible et les DDimères ont exclu ce diagnostic, la principale hypothèse est une hypertension artérielle pulmonaire post embolique.

Quels sont les examens utiles pour conforter cette hypothèse ?

A. EFR complètes avec mesure de la DLCO

B. echographie cardiaque

C. scintigraphie de ventilation et de perfusion

D. angioIRM pulmonaire

E. cathétérisme cardiaque droit

.

Commentaires Q14

.

Question 15

Vous avez prescrit une scintigraphie de ventilation-perfusion. Interprétez cet examen.

Question Q15

Vous avez prescrit une scintigraphie de ventilation-perfusion. Interprétez cet examen.

A. perfusion normale

B. ventilation normale

C. défect non mismatché de la lingula

D. défect mismatché du lobe moyen

E. aspect compatible avec une HTP post embolique

Réponse Q15 : 20 points

Vous avez prescrit une scintigraphie de ventilation-perfusion. Interprétez cet examen.

A. perfusion normale

B. ventilation normale

C. défect non mismatché de la lingula

D. défect mismatché du lobe moyen

E. aspect compatible avec une HTP post embolique

Commentaires Q15

Mismatch +

Dossier Progressif 2

Enoncé 1/6

Mr Alpap…, 61 ans, est adressé à la consultation pour une suspicion d’apnée du sommeil obstructive par son médecin généraliste. Ancien cadre chez Renault, il n’a pas d’antécédent particulier en dehors d’une atopie se manifestant essentiellement par une rhinite saisonnière au printemps. Il présente une HTA systolo-diastolique découverte sur de la fatigue. Un bilan est cours avec le cardiologue qui a débuté du candésartan. Il ne fume pas, fait du vélo régulièrement et a un « bon coup de fourchette ». Le généraliste suspecte une apnée devant l’asthénie et les ronflements quotidiens.

55

Question 1

Parmi les éléments cliniques suivants, lesquels sont pertinents à rechercher.

A. poids, taille

B. périmètre abdominal

C. auscultation cardiaque

D. examen neurologique

E. palpation des pouls périphériques

Réponse 1 – 20 points

Parmi les éléments cliniques suivants, lesquels sont pertinents à rechercher.

A. poids, taille

B. périmètre abdominal

C. auscultation cardiaque

D. examen neurologique

E. palpation des pouls périphériques

Commentaires Q1

Question 2

Le poids de 95 kgs pour 183 cm. L’auscultation pulmonaire et cardiaque est normale. Il n’existe pas de rétrognathie évidente. La palpation des pouls périphériques est normale. Comment complétez-vous votre bilan ?

A. NFS

B. TSHus

C. dosage du BNP

D. glycémie à jeun

E. polygraphie ventilatoire

Réponse 2 – 20 points

Le poids de 95 kgs pour 183 cm. L’auscultation pulmonaire et cardiaque est normale. Il n’existe pas de rétrognathie évidente. La palpation des pouls périphériques est normale. Comment complétez vous votre bilan ?

A. NFS

B. TSHus

C. dosage du BNP

D. glycémie à jeun

E. polygraphie ventilatoire

Question 3

La polygraphie ventilatoire confirme l’existence d’un syndrome d’apnée et d’hypopnée que vous considérez sévère. Quels éléments parmi les suivants permettent d’évaluer la gravité d’un SAHS ?

A. BMI > 35

B. somnolence diurne retentissant sur la vie sociale et/ou professionnel

C. céphalées rebelles

D. sexe masculin

E. index d’apnées/hypopnée

Réponse 3 – 20 points

La polygraphie ventilatoire confirme l’existence d’un syndrome d’apnée et d’hypopnée que vous considérez sévère. Quels éléments parmi les suivants permettent d’évaluer la gravité d’un SAHS ?

A. BMI > 35

B. somnolence diurne retentissant sur la vie sociale et/ou professionnel

C. céphalées rebelles

D. sexe masculin

E. index d’apnées/hypopnée

Question 4

Quels sont les signaux enregistrés lors d’une polygraphie ventilatoire?

A. EEG

B. SaO2

C. ECG

D. flux narinaire

E. EMG du diaphragme

Réponse 4 – 20 points

Quels sont les signaux enregistrés lors d’une polygraphie ventilatoire?

A. EEG

B. SaO2

C. ECG

D. flux narinaire

E. EMG du diaphragme

Commentaires Q4

Commentaires Q4

Question 5

L’examen ORL est normal. Quel traitement proposez -vous ?

A. oxygénothérapie nocturne

B. oxygénothérapie diurne et nocturne

C. pression positive continue

D. orthèse d’avancée mandibulaire

E. chirurgie d’avancée mandibulaire

Réponse 5 – 10 points

L’examen ORL est normal. Quel traitement proposez vous ?

A. oxygénothérapie nocturne

B. oxygénothérapie diurne et nocturne

C. pression positive continue

D. orthèse d’avancée mandibulaire

E. chirurgie d’avancée mandibulaire

Question 6

En attendant la mise en place de la PPC à domicile, quelles mesures vous semblent utiles?

A. Maintien de l’activité physique

B. Régime hypocalorique

C. Bromazépam ¼ au coucher

D. Arrêt de la consommation d’alcool

E. Arrêt de la consommation de fruits riches en vitamine C

Réponse 6 – 20 points

En attendant la mise en place de la PPC à domicile, quelles mesures vous semblent utiles?

A. maintien de l’activité physique

B. régime hypocalorique

C. bromazépam ¼ au coucher

D. arrêt de la consommation d’alcool

E. arrêt de la consommation de fruits riches en vitamine C

Réponse 6 Commentaire

Question 7

Quelles sont parmi les suivantes les complications ou comorbidités associées au SAS ?

A. accident de la voie publique

B. syndrome de cushing

C. ACFA

D. suicide

E. escarre

Réponse 7 – 20 points

Quelles sont parmi les suivantes les complications ou comorbidités associées au SAS ?

A. accident de la voie publique

B. syndrome de cushing

C. ACFA

D. suicide

E. escarre

Commentaires Q7

.

Question 8

Le patient s’adapte progressivement à sa PPC. Quels bénéfices peut-il en espérer?

A. régression de l’asthénie

B. régression des ronflements

C. meilleur contrôle des troubles métaboliques associés

D. meilleur contrôle tensionnel

E. diminution du risque d’accident vasculaire cérébral

Réponse 8 – 20 points

Le patient s’adapte progressivement à sa PPC. Quels bénéfices peut il en espérer?

A. régression de l’asthénie

B. régression des ronflements

C. meilleur contrôle des troubles métaboliques associés

D. meilleur contrôle tensionnel

E. diminution du risque d’accident vasculaire cérébral

Enoncé

La mise en route du traitement a permis une régression des ronflements, une perte de poids et une nette amélioration de la qualité de vie. Il reconsulte 8 mois plus tard au printemps car il est gêné par une toux évoluant depuis 3 à 4 semaines, notamment la nuit. Vous êtres frappé par la voie nasonnée de votre patient. L’auscultation pulmonaire est normale, la SaO2 est à 100%. Eupnée. TA 123/55, pouls 69/min. Apyrexie.

Question Q9

Quelle est la principale hypothèse diagnostique ?

A. toux au candésartan

B. reflux gastro- œsophagien

C. effet secondaire de la PPC

D. asthme

E. bronchite simple

Réponse Q9 – 10 points

Quelle est la principale hypothèse diagnostique ?

A. toux au candésartan

B. reflux gastro- œsophagien

C. effet secondaire de la PPC

D. asthme

E. bronchite simple

Question 10

Vous avez évoqué un asthme déstabilisé par une rhinite allergique. Quels sont les points abordés avec le patient lors de cette consultation ?

A. recherche d’une rhinorrhée

B. fréquence de la toux nocturne

C. réalisation d’un peak-flow

D. recherche d’une limitation d’une activité physique

E. examen endobuccal

Réponse 10 – 20 points

Vous avez évoqué un asthme déstabilisé par une rhinite allergique. Quels sont les points abordés avec le patient lors de cette consultation ?

A. recherche d’une rhinorrhée

B. fréquence de la toux nocturne

C. réalisation d’un peak-flow

D. recherche d’une limitation d’une activité physique

E. examen endobuccal

Question 11

Vous décidez de réaliser des examens complémentaires. Lesquels?

A. NFS

B. prick tests pour les acariens

C. prick tests pour les pollens de graminés

D. spirométrie avant et après terbutaline

E. radiographie de thorax

Réponse 11 – 20 points

Vous décidez de réaliser des examens complémentaires. Lesquels?

A. NFS

B. prick tests pour les acariens

C. prick tests pour les pollens de graminés

D. spirométrie avant et après terbutaline

E. radiographie de thorax

MAKING THE DIAGNOSIS OF ASTHMA

Asthma is a disease with many variations (heterogeneous), usually

characterized by chronic airway inflammation. Asthma has two key defining

features:

• a history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath,

chest tightness and cough that vary over time and in intensity, AND

• variable expiratory airflow limitation.

A flow-chart for making the diagnosis in clinical practice is shown in Box 1,

with the specific criteria for diagnosing asthma in Box 2.

Box 1. Diagnostic flow-chart for asthma in clinical practice

The diagnosis of asthma should be confirmed and, for future reference, the

evidence documented in the patient’s notes. Depending on clinical urgency

and access to resources, this should preferably be done before starting

controller treatment. Confirming the diagnosis of asthma is more difficult after

treatment has been started (see p7).

5

CO

PY

RIG

HTE

D M

ATE

RIA

L -

DO

NO

T A

LTE

R O

R R

EP

RO

DU

CE

Question 12

Quels sont les résultats de cet examen?

A. trouble ventilatoire obstructif

B. trouble ventilatoire mixte

C. réversibilité

D. trouble de la diffusion

E. distension

Réponse 12 – 20 points

Quels sont les résultats de cet examen?

A. trouble ventilatoire obstructif

B. trouble ventilatoire mixte

C. réversibilité

D. trouble de la diffusion

E. distension

Question 13

Vous concluez à un asthme partiellement contrôlé. Quels traitements de l’asthme vous paraissent justifiés parmi les suivants.

A. formotérol

B. salmétérol

C. terbutaline

D. budésonide

E. glycopyrronium

Réponse 13 – 20 points

Vous concluez à un asthme partiellement contrôlé. Quels traitements de l’asthme vous paraissent justifiés parmi les suivants ?

A. formotérol

B. salmétérol

C. terbutaline

D. budésonide

E. glycopyrronium

Spécialité Forme/galénique/dosage Voie Posologie

Beta-2 adrénergiques

Terbutaline (Bricanyl®) Salbutamol (Ventoline®)

Poudre sèche Nébulisation Poudre sèche Aérosol doseur Injectable

Inhalée Inhalée Parentérale

5mg inhalé 2 inhalations

Muscariniques

Tiotropium (atrovent®) Aérosol doseur Poudre sèche Nébulisation

Inhalée 0,5mg inhalé

Associations

Fénotérol + ipratropium (Bronchodual®)

Aérosols doseur Inhalée 1 inhalation si gêne

Formes à courtes durée d’action

Consultation

diagnostic

Consultation

réévaluation

SPIROMETRIE

CONTROLE

Consultation

réévaluation

TTT

Contrôle

Asthme sévère

Question 14

Vous avez prescrit du Bricanyl® (terbutaline) et du Pulmicort 200 (budésonide). Quelles sont les modalités de prise du Pulmicort?

A. à jeun

B. matin

C. matin et soir

D. quotidiennement

E. en cas de symptômes

Réponse 14 – 20 points

Vous avez prescrit du Bricanyl® (terbutaline) et du Pulmicort 200 (budésonide). Quelles sont les modalités de prise du Pulmicort?

A. À jeun

B. matin

C. matin et soir

D. quotidiennement

E. en cas de symptômes

Corticoïdes inhalés

Spécialité Galénique et dosage Voie Posologie

Béclométhasone (Bécotide®)

Poudre sèche Aérosol doseur

Inhalé 1-2 inhalations matin et soir

Budésonide (Pulmicort®)

Poudre sèche Nébulisation

Inhalée 1-2 inhalations matin et soir

Fluticasone (Flixotide®)

Poudre sèche Aérosol doseur

Inhalée 1-2 inhalations matin et soir

Associations avec bronhodilatateur de longue

durée d’action

Spécialité Galénique Voie Posologie

Budésonide + formotérol (Symbicort®)

Poudre sèche Inhalée 1-2 inhalations matin et soir

Béclométhasone + formotérol (Innovair®)

Poudre sèche Aérosol doseur

Inhalée 1-2 inhalations matin et soir

Fluticasone + salmétérol (Sérétide®)

Poudre sèche Aérosol doseur

Inhalée 1-2 inhalations matin et soir

Question 15

Le système turbuhaler que vous avez choisi est un dispositif d’inhalation poudre sèche. Quel(s) avantage(s) présente-t-il par rapport à un système aérosol doseur ?

A. compteur de doses

B. perception du goût de la poudre

C. pas de toux induite

D. pas de coordination main bouche

E. aucune des propositions ci-dessus n’est juste

Question 15- 20 points

Le système turbuhaler que vous avez choisi est un dispositif d’inhalation poudre sèche. Quel(s) avantage(s) présente-t-il par rapport à un système aérosol doseur ?

A. compteur de doses

B. perception du goût de la poudre

C. pas de toux induite

D. pas de coordination main bouche

E. aucune des propositions ci-dessus n’est juste

Commentaires Q15

5"

La" base" de" la" prescription" d’un" traitement" inhalé" à" domicile" est"

l’éducation"du"patient"à"la"bonne"prise"de"ses"traitements"car"il"s’agit"d’un"

des"premiers"obstacles"au"bon"contrôle"de"la"maladie"asthmatique"ou"à"

l’amélioration"des"symptômes"de"BPCO"à"domicile."

Les"principes"fondamentaux"sont""

1/"laisser"le"choix"au"patient"du"dispositif"avec"lequel"il"est"le"plus"à"l’aise"

2/"profiter"de"chaque"consultation"ou"hospitalisation"pour"vérifier"la"quaK

lité"de"la"prise"et"éduquer"à"nouveau"le"patient"

3/"le"principe"est"simple,"le"prise"se"fait"en"temps"successifs":"

4/"Il"existe"grossièrement"deux"types"de"dispositifs"disponibles":"les"aéroK

sols"doseurs"(aussi"appelés"spray)"et"les"poudres"sèches."Les"premiers"néK

cessitent"que"le"patient"coordonne"le"début"de"son"insufflation"et"la"presK

sion"qui"déclenche"la"libération"du"médicament"en"suspension."Si"elle"est"

impossible,"le"médicament"peut"être"inhalé"lors"de"plusieurs"cycles"respiK

ratoires"à"travers"une"chambre"d’inhalation."Les"poudres"inhalées"ne"néK

cessitent"pas"cette"coordination.""

"

6"

"

"

Les"laboratoires"développent"chacun"son"système"en"essayant"de"perfecK

tionner"l’ergonomie,"les"marqueurs"sonores"de"bonne"qualité"de"prise"ou"

en"donnant"un"goût"des"poudres"ou"suspension"et"les"systèmes"entièreK

ment"automatisés."Le"Spiriva®"est"disponible"dans"un"système"Respimat®"

cherchant"à"reproduire"une"nébulisation."

"

"

"

6"

"

"

Les"laboratoires"développent"chacun"son"système"en"essayant"de"perfecK

tionner"l’ergonomie,"les"marqueurs"sonores"de"bonne"qualité"de"prise"ou"

en"donnant"un"goût"des"poudres"ou"suspension"et"les"systèmes"entièreK

ment"automatisés."Le"Spiriva®"est"disponible"dans"un"système"Respimat®"

cherchant"à"reproduire"une"nébulisation."

"

"

"

Question 16

Vous le revoyez en consultation 3 mois plus tard. L’asthme n’est pas contrôlé. Que devez vous recherchez ?

A. une inobservance

B. une mauvaise prise des traitements

C. la persistance de la rhinite

D. une mycose buccale

E. une récidive des apnées du sommeil

Réponse 16 – 20 points

Vous le revoyez en consultation 3 mois plus tard. L’asthme n’est pas contrôlé. Que devez vous recherchez ?

A. une inobservance

B. une mauvaise prise des traitements

C. la persistance de la rhinite

D. une mycose buccale

E. une récidive des apnées du sommeil

Dossier Progressif 3

Enoncé

Mr Du, 75 ans, est admis en pneumologie pour l’évaluation d’une anomalie scannographique découverte sur un TEP scanner, réalisé à la recherche d’une néoplasie dans un contexte de récidives multiples d’obstruction de pontages. Le patient est asymptomatique.

Les antécédents sont nombreux

•Poly-vasculaire avec pontage fémoro-poplité sous articulaire droit en 2013. 3 épisodes (Oct 2014, Nov 2014, Déc 2014) de re-thrombose qui ont nécessité la prolongation du pontage en proximal puis la mise en place d’un stent iliaque.

105

Enoncé

• Gammapathie monoclonale de signification indéterminée avec une chaine légère excrétée dans les urines à surveiller bi annuellement

• HTA

• Dyslipidémie

• Diabète type 2 compliqué d’une insuffisance rénale chronique et neuropathie périphérique

• Appendicectomie

106

• Mode de vie : Il est autonome, veuf, père d’un enfant et retraité (était vendeur électroménager). Tabac à 50 PA non sevré. Absence d’intoxication alcoolique.

• Traitement habituel : AMLODIPINE, APROVEL, BRILIQUE, CRESTOR , DOLIPRANE, KARDEGIC, LYRICA, METFORMINE, OMEPRAZOLE, REPAGLINIDE , TRAMADOL , OXYCONTIN, OXYNORMORO, MOVICOL

Enoncé

Enoncé

Quelle(s) anomalie(s) voyez vous sur l’image ?

A. nodule spiculé

B. nodule calcifié

C. nodule infracentimétrique

D. emphysème

E. adénopathie précarénaire

Question 1

Quelle(s) anomalie(s) voyez vous sur l’image ?

A. nodule spiculé

B. nodule calcifié

C. nodule infracentimétrique

D. emphysème

E. adénopathie précarénaire

Réponse 1 – 20 points

Commentaires Q1

.

Nodule pulmonaire intra

parenchymateux

HYPOTHESES NON

CARCINOLOGIQUES :

bilan orientée (BK,

abcès, nodule

rhumatoïde)

HYPOTHESE CARCINOLOGIQUE

> 10 mm < 10 mm

surveillance

TEP si opérable

TEP + : chirurgie si

possible TEP –

surveillance

24 | RECOMMANDAT I ONS PROFESSI ONNELLES | CANCER DU POUMON, BI LAN I N I T I AL

Figure 2. Cancer du poumon non à pet it es cellules - Bilan init ial (hors bilan fonct ionnel) -

(1) : Une IRM thoracique est recommandée en cas de tumeur de l’apex ; (2) : une exploration médiastinale est recommandée, même

en l’absence d’hypermétabolisme, en cas de tumeur centrale, doute sur un envahissement hilaire, ganglions > 16 mm au scanner

(petit axe) et de faible métabolisme de la tumeur primitive ; PTBA : ponction-biopsie transbronchique à l’aiguille ; PTOA : ponction-

biopsie transoesophagienne à l’aiguille.

Question 2

La principale hypothèse est un carcinome bronchique. Le TEP ne montre pas d’autre fixation. Quel complément de bilan est nécessaire ?

A. echographie hépatique

B. scintigraphie osseuse

C. scanner cérébral injecté

D. échographie rénale

E. fibroscopie bronchique

Réponse 2 – 30 points

La principale hypothèse est un carcinome bronchique. Le TEP ne montre pas d’autre fixation. Quel complément de bilan est nécessaire ?

A. eéchographie hépatique

B. scintigraphie osseuse

C. scanner cérébral injecté

D. échographie rénale

E. fibroscopie bronchique

CBP

• Diagnostic

TDM THO + FIBRO BRONCHIQUE

• Extension

Fibroscopie TDM

thorax

TEP

scanner

Imagerie

cérébrale

iv +

T N M

Question 3

Le scanner cérébral ne montre aucune anomalie et l’endoscopie bronchique ne détecte aucune anomalie macroscopique, les biopsies étagées (carène et lobaire supérieure gauche) ne retrouvent pas d’atteinte tumorale. Comment classeriez-vous la tumeur suspectée du patient?

A. cT2

B. cT3

C. cN0

D. cN1

E. cN2

Réponse 3 – 20 points

Le scanner cérébral ne montre aucune anomalie et l’endoscopie bronchique ne détecte aucune anomalie macroscopique, les biopsies étagées (carène et lobaire supérieure gauche) ne retrouvent pas d’atteinte tumorale. Comment classeriez-vous la tumeur suspectée du patient?

A. cT2

B. cT3

C. cN0

D. cN1

E. cN2

CONSULTATION DE TABACOLOGIE

· En cas de tumeur opérable, l’arrêt du tabac est primordial pour limiter les complications postopératoires.

CANCER ASSOCIE

Recherche d’une 2nde

localisation :

· Examen ORL systématique si co-intoxication alcoolo-tabagique.

· Fibroscopie œso-gastro-duodénale en cas de dysphagie.

6. CLASSIFICATION ET FACTEURS PRONOSTIQUES La survie globale tous stades et histologies confondus est de 15% à 5 ans…

A. CLASSIFICATION TNM POUR LES CANCERS BRONCHIQUES NON PETITES CELLULES

Classement en stades et survie à 5 ans :

N0 N1 N2 N3

T1 T1a/b IA IIA IIIA IIIB

T2 T2a IA IIA IIIA IIIB

T2b IB IIB IIIA IIIB

T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T4 IIIA IIIA IIIB IIIB

M1 IV IV IV IV Les formes localisées « curables » ne représentent que 30 à 35% des CNPC.

N.B. : tel un feu tricolore, les couleurs du tableau indiquent les grandes orientations thérapeutiques : - ROUGE : maladie trop évoluée pour être opérée

- ORANGE : traitement néoadjuvent +/- chirurgie

- VERT : chirurgie première

B. CARCINOMES A PETITES CELLULES

STADE SURVIE A 5 ANS MEDIANE DE SURVIE

LOCALISE 15% 18 mois

DISSEMINE < 5% (anecdotique…) 9 mois

7. TRAITEMENT

A. METHODES

CHIRURGIE

RESECTION TUMORALE

· Selon l’extension : lobectomie, pneumonectomie, éventuellement élargie à la paroi. La contrainte

carcinologique impose que les coupes histologiques soient en marges saines.

CURAGE GANGLIONNAIRE MEDIASTINAL

· Systématique et le plus complet possible (nécessité d’un chirurgien expérimenté).

301

CHAPITRE 17 : Tu mEu RS bRo n CHo Pu l mo n AIRESKB

Question 4

Le patient est donc cT2N0M0. Quel bilan complémentaire parait indispensable ?

A. spirométrie et pléthysmographie

B. test de marche des 6 minutes

C. gaz du sang en air ambiant

D. panendoscopie ORL

E. échographie cardiaque et ECG

Réponse 4 – 20 points

Le patient est donc cT2N0M0. Quel bilan complémentaire parait indispensable ?

A. spirométrie et pléthysmographie

B. test de marche des 6 minutes

C. gaz du sang en air ambiant

D. panendoscopie ORL

E. échographie cardiaque et ECG

Question 5

L’échographie cardiaque et l’ECG ne détectent pas d’anomalie. Vous récupérez les EFR. Interprétez l’examen.

A. trouble ventilatoire obstructif stade I de Gold

B. trouble ventilatoire obstructif stade II de Gold

C. trouble ventilatoire obstructif distal non significatif

D. distension thoracique

E. examen normal

Réponse 5 - 10 points

L’échographie cardiaque et l’ECG ne détectent pas d’anomalie. Fibroscopie macroscopiquement normale. Vous récupérez les EFR. Interprétez l’examen.

A. trouble ventilatoire obstructif stade I de Gold

B. trouble ventilatoire obstructif stade II de Gold

C. trouble ventilatoire obstructif distal non significatif

D. distension thoracique

E. examen normal

Question 6

Quelle option thérapeutique doit être alors privilégiée ?

A. Chimiothérapie

B. Inhibiteur de tyrosine kinase

C. Chirurgie première de lobectomie

D. Radiothérapie

E. Ablation radiofréquence

Réponse 6 – 20 points

Quelle option thérapeutique doit être alors privilégiée ?

A. chimiothérapie

B. inhibiteur de tyrosine kinase

C. chirurgie première de lobectomie

D. radiothérapie

E. ablation radiofréquence

Question 7

En cas de contre-indication chirurgicale, comment auriez vous pu obtenir l’histologie de la lésion nécessaire à la prise en charge thérapeutique ?

A. biopsie transbronchique

B. biopsie sous scanner

C. biopsie transtrachéale

D. biopsie transcarénaire

E. médiastinoscopie chirurgicale

Réponse 7 – 10 points

En cas de contre-indication chirurgicale, comment auriez vous pu obtenir l’histologie de la lésion nécessaire à la prise en charge thérapeutique ?

A. biopsie transbronchique

B. biopsie sous scanner

C. biopsie transtrachéale

D. biopsie transcarénaire

E. médiastinoscopie chirurgicale

Commentaires Q7

Question 8

Dans l’attente de la chirurgie, vous envisagez le sevrage tabagique du patient. Quels sont les éléments cliniques à évaluer en dehors de la consommation de tabac ?

A. dépendance tabagique

B. antécédent anxio-dépressif

C. problèmes de poids

D. antécédent de bouffée délirante aigue

E. consommation d’autres produits psycho-actifs

réponse 8 – 20 points

Dans l’attente de la chirurgie, vous envisagez le sevrage tabagique du patient. Quels sont les éléments cliniques à évaluer en dehors de la consommation de tabac ?

A. dépendance tabagique

B. antécédent anxio-dépressif

C. problèmes de poids

D. antécédent de bouffée délirante aigue

E. consommation d’autres produits psycho-actifs

Commentaires Q8

5R : Relevance (Raison) Risks (Risques) Reward (Récompense) Road blocks (Réduction des obstacles) Repetition (Répétition)

Question 9

Concernant le tabagisme, vous évaluez la dépendance à la nicotine. Quelles questions posez au patient dans ce sens ?

A. àquel âge avez-vous commencé le tabac ?

B. combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

C. combien de temps après vous être levé fumez-vous la première cigarette

D. fumez-vous du tabac brun ou du tabac blond ?

E. à quelle cigarette de la journée sera-t-il plus difficile de renoncer ?

Réponse 9 – 30 points

Concernant le tabagisme, vous évaluez la dépendance à la nicotine. Quelles questions posez au patient dans ce sens ?

A. à quel âge avez-vous commencé le tabac ?

B. combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

C. combien de temps après vous être levé fumez-vous la première cigarette

D. fumez-vous du tabac brun ou du tabac blond ?

E. à quelle cigarette de la journée sera-t-il plus difficile de renoncer ?

Commentaires Q9

Question 10

Le patient appréhende le sevrage mais est volontaire en vue de la possible option chirurgicale. Quels sont les symptômes rencontrés lors du sevrage tabagique ?

A. Insomnie

B. Asthénie et humeur triste

C. Anxiété

D. Constipation

E. Anorexie

Réponse 10 - 20 points

Le patient appréhende le sevrage mais est volontaire en vue de la possible option chirurgicale. Quels sont les symptômes rencontrés lors du sevrage tabagique ?

A. insomnie

B. asthénie et humeur triste

C. anxiété

D. constipation

E. anorexie

Commentaires Q10

Effets indésirables substituts nicotoniques Nausées Sécheresse buccale Etourdissement, céphalées Insomnie, rêves « anomaux » Symptômes de sevrage Appétit, prise de poids Insomnie Colère, anxiété Humeur dépressive Troubles de la concentration

Question 11

Concernant le risque de rechute :

A. Le syndrome de sevrage est un facteur de risque

B. Les antécédents de rechute constituent un facteur de risque

C. Le craving est un facteur de risque

D. Il est prévenu efficacement à long terme par les substituts nicotiniques

E. C’est un risque qui doit être évoqué avec le patient

Réponse 11 – 20 points

Concernant le risque de rechute :

A. le syndrome de sevrage est un facteur de risque

B. les antécédents de rechute constituent un facteur de risque

C. le craving est un facteur de risque

D. il est prévenu efficacement à long terme par les substituts nicotiniques

E. c’est un risque qui doit être évoqué avec le patient

Question 12

Le patient a un score de Fagerström à 8. Vous prescrivez des substituts nicotiniques.

A. ils diminuent les signes du sevrage

B. ils ont une meilleure efficacité dans le sevrage contre placebo

C. ils sont contre-indiqués en cas de comorbidités cardio-vasculaires

D. ils ne sont pas contre-indiqués chez la femme enceinte

E. la posologie est adaptée au niveau de dépendance

Réponse 12 – 20 points

Le patient a un score de Fagerström à 8. Vous prescrivez des nicotiniques.

A. ils diminuent les signes du sevrage

B. ils ont une meilleure efficacité dans le sevrage contre placebo

C. ils sont contre-indiqués en cas de comorbidités cardio-vasculaires

D. ils ne sont pas contre-indiqués chez la femme enceinte

E. la posologie est adaptée au niveau de dépendance

Commentaires Q12

Question 13

Le patient hésite aussi à utiliser une cigarette électronique. Quelles informations lui délivrez-vous concernant cette option ?

A. elle n’occasionne aucune combustion

B. elle n’expose pas aux substances carcinogènes

C. elle expose au goudron

D. elle n’est pas plus efficace que les substituts nicotiniques

E. elle ne peut pas être associée aux substituts nicotiniques

Réponse 13 – 20 points

Le patient hésite aussi à utiliser une cigarette électronique. Quelles informations lui délivrez-vous concernant cette option ?

A. elle n’occasionne aucune combustion

B. elle n’expose pas aux substances carcinogènes

C. elle expose au goudron

D. elle n’est pas plus efficace que les substituts nicotiniques

E. elle ne peut pas être associée aux substituts nicotiniques

Commentaires Q13

Question 14

Question 14

Quel est votre diagnostic et quelle est la stratégie thérapeutique ?

A. épanchement pleural gauche, traire les deux drains et majorer l’aspiration

B. pneumothorax gauche partiel, majorer l’aspiration dans les drains

C. pneumothorax gauche partiel, poser un troisième drain

D. atélectasie gauche partielle, fibroscopie bronchique pour aspiration de sécrétions

E. atélectasie gauche partielle, posturage, majoration des séances de kinésithérapie

Réponse 14 – 20 points

Quel est votre diagnostic et quelle est la stratégie thérapeutique ?

A. épanchement pleural gauche, traire les deux drains et majorer l’aspiration

B. pneumothorax gauche partiel, majorer l’aspiration dans les drains

C. pneumothorax gauche partiel, poser un troisième drain

D. atélectasie gauche partielle, fibroscopie bronchique pour aspiration de sécrétions

E. atélectasie gauche partielle, posturage, majoration des séances de kinésithérapie

Vous récupérez le compte rendu d’anatomopathologie : « Type histologique : adénocarcinome à prédominance acineuse Taille : 35mm Envahissement : plèvre viscérale Emboles endo-lymphatiques : non Limites bronchiques et vasculaires : saines. Parenchyme pulmonaire non tumoral : une plaque pleurale fibro-hyaline calcifiée de 5cm Ganglions lymphatiques : 0N+/34N Stade TNM (7ème édition, 2009): pT2a N0 Mx »

Question 15

Vous proposez lors de la RCP d’oncologie :

A. une surveillance simple

B. un traitement adjuvant par inhibiteur de tyrosine kinase

C. un traitement adjuvant par cisplatine-navelbine

D. une radiothérapie adjuvante

E. un antiangiogénique adjuvant

Réponse 15 – 20 points

Vous proposez lors de la RCP d’oncologie :

A. une surveillance simple

B. un traitement adjuvant par inhibiteur de tyrosine kinase

C. un traitement adjuvant par cisplatine-navelbine

D. une radiothérapie adjuvante

E. un antiangiogénique adjuvant

Commentaire Q15

ABLATION PAR RADIOFREQUENCE La radiofréquence est une technique de pratique courante réservée aux carcinomes non résécables ou aux patients non opérables. L’ablation par radiofréquence se fait par ponction sous contrôle scanner. L’aiguille est une sorte de parapluie replié à l’intérieur d’un guide qu’on introduit dans la tumeur avant de le déplier autour de la cible. La tumeur est détruite par un courant électromagnétique qui chauffe et « sèche » les cellules tumorales. Cette technique n’a pour l’instant été

étudiée que pour des masses de diamètre inférieur à 3 cm.

PO

UR

LE

S F

UT

UR

S

PN

EU

MO

S

B. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : CANCERS BRONCHIQUES NON PETITES CELLULES

1-Principes thérapeutiques L’indication thérapeutique dépend du staging TNM et de l’opérabilité.

Toutes les décisions thérapeutiques en Cancérologie sont aujourd’hui prises lors de réunions de concertation pluridisciplinaires (pneumologue, chirurgien, radiothérapeute, oncologue…). Il est impératif de connaître les grands principes de prise en charge pour pouvoir participer à ces réunions ou expliquer un traitement à un patient.

AT

TE

NT

ION

RE

FL

EX

E

BILAN

D’EXTENSION

cTNM : RCP

DIAGNOSTIC

RADIO-CHIMIOTHERAPIE

TRAITEMENT NEOADJUVENT

CHIRURGIE PREMIERE

EVALUATION

DE LA REPONSE

(VOLUME CIBLE)

pTNM : RCP

RCP

TRAITEMENT

ADJUVENT

SURVEILLANCE CHIRURGIE POURSUITE RADIO-

CHIMIOTHERAPIE

303

CHAPITRE 17 : Tu mEu RS bRo n CHo Pu l mo n AIRESKB

Dossier Progressif 4

Enoncé

Mr Bru, 55 ans consulte au SAU pour une dyspnée fébrile. Ses principaux antécédents sont un IDM stenté en 2003 sur la circonflexe, une hypertension artérielle et une dyslipidémie, (pas d’allergies non connues). Consultant manager, marié 2 enfants, il ne fume plus et ne boit pas d’alcool (tabac 30 PA sevré depuis 14 ans). Ses traitements usuels sont Plavix, Zocor (simvastatine), Tareg, Kardégic et Témérit.

Depuis 3 mois, est apparue une toux mise initialement sur le compte d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion, arrêté depuis.

Le patient consulte son médecin traitant qui a proposé de l’Augmentin® arrêté pour vomissements après 48 heures. Les symptômes évoluent en dent de scie depuis 10 jours avec apparition de fièvre, de frissons et majoration de la toux sèche. Il reçoit de l’Orelox (cefpodoxime) depuis 4 jours sans amélioration.

157

A son arrivée au SAU : TA 107/71 FC 90 FR 30 SpO2 84% AA

Poids : 63 kg (-4kgs en 1 mois) Taille : 169cm

Bruits du cœur réguliers sans souffle. Pouls périphériques perçus. Pas de marbrures. Mollets souples indolores. Pas de signes droits.

Polypnée avec cyanose des extrémités, toux sèche. Léger tirage sus claviculaire sans autre signe de lutte. Toux sèche. Crépitants bilatéraux prédominant à droite jusque mi champs.

Abdomen souple dépressible indolore avec bruits hydro-aériques. Pas d’hépatosplénomégalie palpée. Dysphagie importante avec candidose buccale.

Conscient orienté. Pas de déficit sensitivomoteur ni des paires crâniennes. Myalgies importantes.

Enoncé

Question 1

Concernant la toux initiale isolée, la suspicion d’une toux aux IEC a été évoquée devant:

A. traitement par IEC depuis 12 mois

B. absence d’expectoration

C. apyréxie

D. absence de dyspnée

E. auscultation avec sibilants

Réponse 1 – 20 points

Concernant la toux initiale isolée, la suspicion d’une toux aux IEC a été évoquée devant

A. traitement par IEC depuis 12 mois

B. absence d’expectoration

C. apyréxie

D. absence de dyspnée

E. auscultation avec sibilants

Commentaires Q1

.

Question 2

Quelles sont les principales hypothèses diagnostiques à ce stade ?

A. Tuberculose

B. Pneumonie au Zocor®

C. Pneumonie aigue communautaire

D. Cancer du poumon

E. Pneumocystose

Réponse 2 – 30 points

Quelles sont les principales hypothèses diagnostiques à ce stade ?

A.tuberculose

B. pneumonie au Zocor®

C. pneumonie aigue communautaire

D.cancer du poumon

E. pneumocystose

Enoncé

Question 3

Concernant la radiographie de thorax, vous voyez:

A. des opacités interstitielles bilatérales

B. des opacités alvéolo-interstitielles à droite

C. des opacités alvéolaires du lobe supérieur gauche

D. un élargissement des hiles

E. un émoussement bilatéral du cul sac pleural

Réponse 3 - 20 points

Concernant la radiographie de thorax, vous voyez :

A. des opacités interstitielles bilatérales

B. des opacités alvéolo-interstitielles à droite

C. des opacités alvéolaires du lobe supérieur gauche

D. un élargissement des hiles

E. un émoussement bilatéral du cul sac pleural

Question 4

Concernant le gaz du sang, quelles valeurs de PaO2 et de PaCO2 sont possibles parmi les suivantes ?

A. PaO2 70 mmHg

B. PaO2 55 mmHg

C. PaCO2 51 mmHg

D. PaCO2 41mmHg

E. PaCO2 28 mmHg

Réponse 4 – 20 points

Concernant le gaz du sang, quelles valeurs de PaO2 et de PaCO2 sont possibles parmi les suivantes ?

A. PaO2 70 mmHg

B. PaO2 55 mmHg

C. PaCO2 51 mmHg

D. PaCO2 41mmHg

E. PaCO2 28 mmHg

Question 5

Quels autres examens biologiques vous semblent utiles rapidement :

A. NFS

B. ionogramme sanguin et créatininémie

C. lactatémie

D. CRP

E. dosage des Ddimères

Réponse 5 - 20 points

Quels autres examens biologiques vous semblent utiles rapidement :

A. NFS

B. ionogramme sanguin et créatininémie

C. lactatémie

D. CRP

E. dosage des Ddimères

Commentaires Q5

Vous récupérez le bilan biologique suivant

Sodium 139 mmol/L

Potassium 3,6 mmol/L

Chlorures 109 mmol/L

CO2 Total 20 mmol/L

Protéines 59 g/L

Urée 6,2 mmol/L

Créatinine 86 µmol/L

Créatine Kinase 99 UI/L

Lactate Deshydrogénase 746 UI/L

Leucocytes 2,8 G/L

Hématies 3,51 T/L

Hémoglobine 10,2 g/dl

Hématocrite 29,2 %

VGM 83 fL

Plaquettes 331 G/L

TP 65 %.

INR 1,4

TCK Malade 31 s.

Témoin 30 s.

Enoncé

Question 6

Regroupez parmi les suivants les arguments en faveur d’une légionellose :

A. aspect de la radiographie de thorax

B.éche d’une bétalactamine

C. gravité du tableau

D. myalgies

E. immunodépression probable

Réponse 6 – 20 points

Regroupez parmi les suivants les arguments en faveur d’une légionellose :

A. aspect de la radiographie de thorax

B. échec d’une bétalactamine

C. gravité du tableau

D. myalgies

E. immunodépression probable

Commentaires Q6

Question 7

Quels traitements probabilistes débutez-vous ?

A. céfotaxime

B. pipéracilline-tazobactam

C. spiramycine

D. cotrimoxazole

E. quadrithérapie antituberculeuse

Réponse 7 – 20 points

Quels traitements probabilistes débutez-vous ?

A. céfotaxime

B. pipéracilline-tazobactam

C. spiramycine

D. cotrimoxazole

E. quadrithérapie antituberculeuse

Question 8

Vous décidez d’une admission en unité de soins intensifs respiratoires après avoir initié Claforan ®, Rovamycine® et Bactrim®. Quels sont les arguments en faveur de cette décision parmi les suivants ?

A. âge du patient

B. fréquence respiratoire

C. tension artérielle

D. résultats des gaz du sang

E. aspect radiologique

Réponse 8 – 20 points

Vous décidez d’une admission en unité de soins intensifs respiratoires après avoir initié Claforan ®, Rovamycine® et Bactrim®. Quels sont les arguments en faveur de cette décision parmi les suivants ?

A.âge du patient

B. fréquence respiratoire

C. tension artérielle

D. résultats des gaz du sang

E. aspect radiologique

Question 9

Quels examens microbiologiques vous paraissent utiles dans les 48 premières heures ?

A. antigènurie pneumocoque

B. antigènurie légionelle

C. sérologie VIH

D. lavage broncho-alvéolaire

E. BAAR crachats

Réponse 9 – 30 points

Quels examens microbiologiques vous paraissent utiles dans les 48 premières heures ?

A. antigènurie pneumocoque

B. antigènurie légionelle

C. sérologie VIH

D. lavage broncho-alvéolaire

E. BAAR crachats

Commentaires Q9

.

Avant de réaliser le LBA, vous avez demandé un scanner thoracique.

Enoncé

Question 10

Interprétez les coupes disponibles :

A. opacités alvéolaires

B. opacités en verre dépoli

C. micronodules

D. bronchectasies de traction

E. adénopathie précarénaire

réponse 10 – 10 points

Interprétez les coupes disponibles :

A. opacités alvéolaires

B. opacités en verre dépoli

C. micronodules

D. bronchectasies de traction

E. adénopathie précarénaire

Question 11

Regroupez les arguments en faveur de l’hypothèse de pneumocystose pulmonaire :

A. symptomatologie subaiguë

B. aspect de la radiographie de thorax

C. aspect du scanner

D. candidose buccale

E. leucopénie

Question 11 -20 points

regroupez les arguments en faveur de l’hypothèse de pneumocystose pulmonaire :

A. symptomatologie subaiguë

B. aspect de la radiographie de thorax

C. aspect du scanner

D. candidose buccale

E. leucopénie

Vous récupérez les résultats de votre LBA :

LBA : 350.103 éléments/ml

Macrophages: 40 % Lymphocytes: 15 % PNN: 25 % PNE : 20 %

Erythrophagocytose intramacrophagique : 0 Sidérophages : 0

Bactériologie : culture négative

Virologie : CMV positif. HSV négatif. Rhinovirus positif.

Parasitologie : encre de chine négatif. Pneumocystis très nombreux kystes

Mycologie : C. Albicans. Antigène aspergillaire négatif

BK négatif au direct

Enoncé

Question 12

L’hypothèse d’une fibrose pulmonaire est écartée devant :

A. âge du patient

B. évolutivité rapide

C. la symptomatologie révélatrice

D. l’absence d’hippocratisme digital

E. l’aspect scannographique

Réponse 12 – 10 points

L’hypothèse d’une fibrose pulmonaire est écartée devant :

A. âge du patient

B. évolutivité rapide

C. la symptomatologie révélatrice

D. l’absence d’hippocratisme digital

E. l’aspect scannographique

Commentaires Q12

Question 13

Le bilan retrouve une sérologie VIH 1 positive avec 46 CD4/mm3 et une charge virale à 170.000. Quels autres infections opportunistes pulmonaires sont envisageables ?

A. aspergillose invasive

B. cryptococcose

C. pneumonie à CMV

D. pneumonie à toxoplasme

E. mycobactériose atypique

Réponse 13 – 20 points

Le bilan retrouve une sérologie VIH 1 positive avec 46 CD4/mm3 et une charge virale à 170.000 Quels autres infections opportunistes pulmonaires sont envisageables ?

A. aspergillose invasive

B. cryptococcose

C. pneumonie à CMV

D. pneumonie à toxoplasme

E. mycobactériose atypique

Question 14

La positivité de la recherche de CMV dans le LBA s’accompagne d’une détection positive dans le sang. Quelles autres lésions doivent être recherchées ?

A. myocardite

B. rétinite

C. glomérulonéphrite

D. colite

E. gingivite

Réponse 14 – 20 points

La positivité de la recherche de CMV dans le LBA s’accompagne d’une détection positive dans le sang. Quelles autres lésions doivent être recherchées ?

A. myocardite

B. rétinite

C. glomérulonéphrite

D. colite

E. gingivite

Question 15

Quels traitements peuvent être prescrits en prophylaxie secondaire de la pneumocystose ?

A. cotrimoxazole

B. fluconazole

C. pentamidine

D. atovaquone

E. caspofungine

Réponse 15 – 20 points

Quels traitements peuvent être prescrits en prophylaxie secondaire de la pneumocystose ?

A. cotrimoxazole

B. fluconazole

C. pentamidine

D. atovaquone

E. caspofungine