Conférence HGE D3 n°2...Enoncé bloc 1 • Vous recevez aux urgences Mme P, 60 ans pour des...

Conférence HGE D3 n°2

Stéphanie Morgant

Stephanie.morgant@gmail.com

Questions indépendantes

• Parmi les propositions suivantes, lesquelles donnent des douleurs typiquement en per prandial?

A. ulcère gastrique

B. ulcère duodénal

C. angor mésentérique

D. pancréatite chronique

E. colique hépatique

Réponse

A. ulcère gastrique B. ulcère duodénal C. angor mésentérique D. pancréatite chronique E. colique hépatique

• Parmi les propositions suivantes, lesquelles donnent des douleurs épigastriques?

A. ulcère gastroduodénal

B. douleur d’origine biliaire

C. pancréatite aigue

D. colique néphrétique

E. IDM inférieur

Réponse

A. ulcère gastroduodénal

B. douleur d’origine biliaire

C. pancréatite aigue

D. colique néphrétique

E. IDM inférieur

Dossier 1

Enoncé bloc 1

• Vous recevez aux urgences Mme P, 60 ans pour des douleurs abdominales apparues il y a 4 heures.

• Elle n’a pas d’antécédent en dehors d’une obésité (IMC 35). Elle est G3P3 et ménopausée.

• La douleur a débuté de façon brutale. Elle est située dans l’hypochondre droit et la région lombaire haute droite avec une irradiation au flanc droit à type de broiement. La douleur est majorée à la palpation mais elle n’a pas de défense, ni de contracture. Température à 38°C. Pas de signes de gravité

• Ces douleurs ont cessé rapidement à l’arrivée aux urgences

• Cette douleur est compatible avec une origine :

A. biliaire

B. urinaire

C. appendiculaire

D. stomacale

E. pancréatique

Attention

Le mot compatible => exclue le 0.0001% des patients qui vont se présenter sous

cette forme (ex : appendicite sous hépatique)

Réponse QRM 1

• Cette douleur est compatible avec une origine :

A. biliaire

B. urinaire

C. appendiculaire

D. stomacale

E. pancréatique

• La localisation est évocatrice de douleurs plutôt biliaire sans pouvoir éliminer une douleur urinaire

• Facteurs de risque de la lithiase biliaire cholestérolique : – Âge – Femme – Surpoids – Multiparité – Jeûne prolongé – Hypertriglycéridémie – Certains médicaments (fibrate, œstrogènes)

• Signe de MURPHY

• Attention a la lecture de l’énoncé : « Est la plus compatible avec une douleur… » => réponse A uniquement car une seule réponse serait attendue, donc mettre la réponse la plus probable !

• 3 types de calculs :

– Cholestérolique (cf) le plus fréquent (80%)

• Radio-transparent ou faiblement opaque

– Pigmentaire

• Hémolyse +++ (drépanocytose…)

• Infections biliaires (bactérienne ou parasitaires)

• Certaines origines géographiques (Asie du Sud-Est)

– Mixte

• Parmi les examens suivants, quels sont ceux qui vous aideront le plus à visée diagnostique étiologique de cette douleur abdominale?

A. NFS

B. ionogramme sanguin

C. échographie abdominale

D. ASP

E. bilan hépatique standard

Réponse QRM 2

• Parmi les examens suivants, quels ceux qui vous donne le diagnostic étiologique de cette douleur abdominale?

A. NFS

B. ionogramme sanguin

C. échographie abdominale

D. ASP

E. bilan hépatique standard

• Devant une douleur abdominale :

- Echographie abdominale - Pour suspicion de pathologie biliaire ou urinaire

- sinon scanner injecté

- Echo => sensibilité de 95% pour les calculs vésiculaires +++

- Autres : NFS, iono, urée, créatininémie, lipasémie, CRP, ECG, BU

Enoncé bloc 2

• L’échographie abdominale réalisée retrouve des lithiases vésiculaires. Le collet et le cholédoque sont libres.

• La patiente vous rapporte des épisodes de douleurs similaires ayant durées quelques minutes à quelques heures et ayant cédés spontanément.

• De quoi sont évocatrices ces douleurs répétées?

A. coliques néphrétiques

B. coliques hépatiques

C. ulcère gastro-duodénal

D. cholécystite chronique

E. cancer du pancréas

Réponse QRM 3

A. coliques néphrétiques

B. coliques hépatiques

C. ulcère

D. multiples migrations lithiasiques

E. cancer du pancréas

Enoncé bloc 3 • La patiente rentre chez elle.

• Elle revient aux urgences quelques jours plus tard

• Elle a de nouveau cette douleur. Elle dure depuis 48H. Elle décrit aussi des

frissons depuis ce matin

• TA 120/70mmHg, FC 95 bpm, saturation 97% en air ambiant, T° 38,9°C

• Bilan biologique : • ASAT N • ALAT N • GGT N • PAL N • Bilirubine totale, libre et conjuguée N • Leucocytes : 12 G/L • Lipase N

• Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

A. colique hépatique

B. cancer du pancréas

C. cholécystite aigue

D. angiocholite

E. cholécystite + angiocholite

Réponse QRM 4

A. colique hépatique

B. cancer du pancréas

C. cholécystite aigue

D. angiocholite

E. cholécystite + angiocholite

• Parmi les signes échographiques suivants, lesquels sont évocateurs de cholécystite aigue?

A. dilatation des voies biliaires intrahépatiques

B. lithiase intra-vésiculaire

C. Épaississement de 3 mm de la paroi vésiculaire

D. Épaississement de 4 mm de la paroi vésiculaire

E. signe de Murphy échographique

Réponse QRM 5

A. dilatation des voies biliaires intrahépatiques

B. lithiase intra-vésiculaire

C. épaississement de 3mm de la paroi vésiculaire

D. épaississement de 4 mm de la paroi vésiculaire

E. signe de Murphy échographique

DOULEUR FIEVRE ICTERE

Pancréatite aigue biliaire

petit calcul qui obstrue le canal de Wirsung au passage

Migration lithiasique

Calcul passant dans la VBP Douleur fugace Mouvement transitoire des transaminases Pas de fièvre Pas de dilatation des voies biliaires. Si le calcul se coince : angiocholite, lithiase de la VBP et ictère

Angiocholite

Ictère sur lithiase de la VBP Colique

hépatique Douleurs biliaires dues

au blocage et déblocage d’un calcul dans le collet (qlq min ou heures)

Cholécystite aigue

lithiasique : Infection de la vésicule biliaire due à un calcul enclavé dans le collet

DOULEUR

DOULEUR FIEVRE

COLIQUE HEPATIQUE / MIGRATION LITHIASIQUE

• Calculs vésiculaires symptomatiques • Mise en tension brutale des voies biliaires • Blocage TRANSITOIRE cystique ou VBP

• Douleur :

– Brutale – Intense – Permanente – Epigastre (2/3) ou HCD – Inhibant l’inspiration forcée – Irradiant vers l’épaule droite ou en lombaire droit – Qlq minutes à qlq heures

• Cytolyse FUGACE (VBP)

CHOLECYSTITE

• Obstruction prolongée du canal cystique

• Douleur • Syndrome infectieux • > 24H • PAS D’ICTERE +++

• GB

• Paroi vésiculaire épaissie

ANGIOCHOLITE

• Obstruction VBP

• Douleur

• Fièvre

• Ictère

• GB

• BILI Cytolyse et cholestase

Signes échographiques de cholécystite

• Calculs vésiculaires mobiles aux changements de position • Cône d’ombre postérieur • Calcul enclavé dans le collet ou la canal cystique • Epaississement paroi vésiculaire > 4 mm, aspect feuilleté • Distension vésiculaire > 40mm • Murphy échographique

• RECHERCHER :

– dilatation VBP => passage d’un calcul voir enclavement dans la VBP

– Abcés de paroi – épanchement péri-vésiculaire, épanchement péritonéal

Aspect tomodensitométrique

• Calculs (radio-opaque)

• Épaississement pariétal vésiculaire

• Infiltration de la graisse péri-vésiculaire

• Épanchement liquidien péri-vésiculaire

• Rehaussement hépatique péri-vésiculaire

• Vous avez diagnostiqué une cholécystite aigue non compliquée. Que faites vous ?

A. retour à domicile sous antibiotiques et cholécystectomie dans un mois.

B. hospitalisation en chirurgie, antibiothérapie, cholécystectomie dans un mois

C. hospitalisation en chirurgie, antibiothérapie, cholécystectomie dans les 48h

D. hospitalisation en chirurgie, antibiothérapie, cholécystectomie en urgence sur la garde

E. hospitalisation en chirurgie, antibiothérapie, drainage percutanée échoguidée

Réponse QRM 6

A. retour à domicile sous antibiotiques et cholécystectomie dans un mois.

B. hospitalisation en chirurgie, antibiothérapie, cholécystectomie dans un mois

C. hospitalisation en chirurgie, antibiothérapie, cholécystectomie dans les 48h

D. hospitalisation en chirurgie, antibiothérapie, cholécystectomie en urgence sur la garde

E. hospitalisation en chirurgie, antibiothérapie, drainage percutanée échoguidée

• La patiente refuse d’être cholécystectomisée car il faut une anesthésie générale. Elle vous dit que beaucoup de gens ont des calculs biliaires et qu’on n’enlève pas la vésicule à tout le monde. Quel est le pourcentage de lithiase vésiculaire dans la population générale occidentale?

A. 0-2% B. 3-5% C. 6-10% D. 11-20% E. 21-30%

Réponse QRM 7

A. 0-2%

B. 3-5%

C. 6-10%

D. 11-20%

E. 21-30%

Conseil

• Ces chiffres sont dans vos cours et en théorie on peut tous vous les demander, mais il est impossible d’apprendre tous les chiffres de tous les bouquins des ECN…

• Donc ne paniquez pas, si vous ne savez pas, personne ne sait! Il faut cocher qlq chose et passer à la suite!

Les chiffres et les voies biliaires

• 10 à 20% de la population a une lithiase vésiculaire dans les pays occidentaux

• 80% des patients avec une lithiase vésiculaire sont asymptomatiques

• Paroi de la vésicule épaissie : > 4mm

• Voie biliaire principale dilatée : > 8mm

Pathologie contexte Surveillance/TTT

Calculs vésiculaires asymptomatiques

ASYMPTOMATIQUE

Pas de TTT particulier Pas de surveillance non plus

Colique hépatique

Généralement plus de douleur à l’arrivée aux

urgences

TTT antalgique parfois RAD

Cholécystectomie dans le mois

Calculs de la voie biliaire principale sans angiocholite

ASYMPTOMATIQUE Super rare !

Pas de consensus TTT chir seul

SE puis cholécystectomie Cholécystectomie puis SE

Cholécystite Douleur Fièvre

PEC syndrome infectieux/HC ATB

Cholécystectomie en urgence

Angiocholite Douleur

Ictère Fièvre

Hospitalisation PEC syndrome infectieux/HC

ATB Désobstruction de la VB

(CPRE)

Enoncé bloc 4

• Cette patiente a finalement eu une cholécystectomie sous cœlioscopie. L’évolution a été favorable.

• Six mois plus tard, la patiente revient vous voir car elle se trouve jaune. Elle n’a pas de fièvre. Elle est allée voir son médecin traitant avant vous et a réalisé un bilan biologique montrant une bilirubinémie conjuguée à 70mmol/l.

• Parmi les propositions suivantes, que pouvez vous évoquer comme étiologie?

A. plaie de la voie biliaire pendant l’opération

B. clippage accidentel de la voie biliaire pendant l’opération

C. lithiase résiduelle de la voie biliaire principale

D. cholangiocarcinome

E. cholangite sclérosante secondaire

Réponse QRM 8

A. plaie de la voie biliaire pendant l’opération

B. clippage accidentel de la voie biliaire pendant l’opération

D. cholangiocarcinome

E. cholangite sclérosante secondaire

Pourquoi?

A. plaie de la voie biliaire pendant l’opération => complication immédiate

B. clippage accidentel de la voie biliaire pendant l’opération => idem

D. cholangiocarcinome => loin d’être le plus probable, mais possible

E. cholangite sclérosante secondaire => pas d’occlusion de la VBP chronique

• Parmi les examens suivants, lesquels vous semblent utiles?

A. échographie abdominale à la recherche d’une dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques

B. échoendoscopie d’emblée

C. échoendoscopie si l’échographie abdominale ne permet pas de conclure

D. CPRE d’emblée

E. CPRE après échographie et échoendoscopie

Réponse QRM 9

A. échographie abdominale à la recherche d’une dilatation des voies biliaires

B. échoendoscopie d’emblée => non car invasif!

C. échoendoscopie si l’échographie abdominale ne permet pas de conclure

D. CPRE d’emblée

E. CPRE après échographie et échoendoscopie => si le diagnostic est confirmé

ENDOSCOPIE

Echoendoscopie

• AG = invasif • Echographie à travers le tube

digestif • Diagnostique

CPRE (cholangio-pancréatographie rétrograde

endoscopique)

• AG = invasif • Radiographie • Thérapeutique

Enoncé bloc 5

• Mme C, 65 ans, la sœur de Mme P, obèse et multipare aussi, vient pour un tableau de douleurs abdominales diffuses brutales évoluant depuis 3 heures par à coups avec des nausées et des vomissements, un météorisme important et un arrêt des gaz.

• Elle n’a pas de fièvre ou de signes de gravité.

• Sa sœur vous l’a amené car elle est persuadée que « c’est le même problème qu’elle ». En effet sa sœur a déjà présenté des douleurs semblables aux siennes, en HCD, intermittentes. Ces douleurs étaient associées à des épisodes de fièvre répétés. Elle n’a jamais était « jaune ».

QRM 10

• Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

A. cholécystite aigue

B. migration lithiasique

C. pancréatite aigue biliaire

D. iléus biliaire

E. autre cause d’occlusion digestive

Réponse QRM 10

A. cholescystite aigue => pas de fièvre

B. migration lithiasique => n’explique pas l’iléus

C. pancréatite aigue biliaire => idem

D. iléus biliaire

E. autre cause d’occlusion digestive

• La douleur est typique :

– multiples épisodes de cholécystite mal soignés

(douleur et fièvre sans ictère)

– puis douleur brutale

– puis syndrome occlusif

(douleur abdominales diffuses, arrêt des gaz, nausées et vomissements)

QRM 11

• Quelles sont les propositions justes à propos de ce scanner ?

• A il s’agit d’une coupe sagittale • B le temps est artériel • C la flèche bleue montre le rein gauche • D la flèche violette montre un niveau hydro-

aérique • E la flèche blanche montre l’artère iliaque

primitive droite

Réponse QRM 11

• A il s’agit d’une coupe sagittale => transversale • B le temps est artériel => sans injection • C la flèche bleue montre le rein gauche => psoas • D la flèche violette montre un niveau hydro-

aérique • E la flèche blanche montre l’artère iliaque

primitive droite

QRM 12

• A il s’agit d’un temps portal

• B le 1 montre l’estomac

• C le 2 montre l’aorte

• D le 3 montre un vaisseau

• E le 4 montre une voie biliaire intra-hépatique

Réponse QRM 12

• A il s’agit d’un temps portal

• B le 1 montre l’estomac

• C le 2 montre l’aorte

• D le 3 montre un vaisseau

• E le 4 montre une voie biliaire intra-hépatique

Enoncé bloc 6

• Mme C, a donc une cholécystite chronique causée par de multiples épisodes de cholécystite aigue mal soignés

• Elle vous dit avoir perdue 13 kg (poids actuel 70kg, taille 1m55) en 3 mois car elle faisait un régime. Cela l’a beaucoup fatigué quand même!

QRM 13

• Quelles sont les propositions justes?

• A. son IMC est 35

• B. son IMC était de 29

• C. elle est en surpoids

• D. elle a une dénutrition

• E. elle a une dénutrition sévère

Réponse QRM 13

• A. son IMC est 35

• B. son IMC était de 29

• C. elle est en surpoids

• D. elle a une dénutrition

• E. elle a une dénutrition sévère

HAS 2003

QRM 14

• Concernant les besoins nutritionnels normaux de l’adulte, quelles sont les propositions vraies?

A. la digestion, l’absorption et l’utilisation métabolique des aliments représente environ 10% de la dépense énergétique sur 24h

B. 1g de glucide fournit 9 kcal

C. 1g de protide fournit 9 kcal

D. 1g de lipide fournit 4 kcal

E. 1g d’alcool fournit 7 kcal

Réponse QRM 14

• Concernant les besoins nutritionnels de l’adulte normal :

A. la digestion, l’absorption et l’utilisation métabolique des aliments représente environ 10% de la dépense énergétique sur 24h B. 1g de glucide fournit 9 kcal C. 1g de protide fournit 9 kcal D. 1g de lipide fournit 4 kcal E. 1g d’alcool fournit 7 kcal

Quelques chiffres

• 1g de glucide => 4 kcal

• 1g de protide => 4 kcal

• 1g de lipide => 9 kcal

• 1g d’alcool => 7 kcal

• 35kcal/kg/24H => homme avec activité physique normal

• 30kcal/kg/24H => femme

• Protéine : 1g/kg/24H

QRM 15

• Vous suspectez une pathologie néoplasique. Quelles sont les propositions justes ?

A. la cholécystite chronique est un facteur de risque de carcinome hépatocellulaire B. la cholécystite chronique est un facteur de risque de cancer de la vésicule biliaire C. Ca 19-9 est un marqueur tumoral très spécifique des cancers bilio-pancréatiques D. le cancer de la vésicule est dans la majorité des cas un adénocarcinome E. le cancer de la vésicule touche principalement la femme

Réponse QRM 15

• Vous suspectez une pathologie néoplasique. Quelles sont les propositions justes ?

A. la cholécystite chronique est un facteur de risque de carcinome hépatocellulaire B. la cholécystite chronique est un facteur de risque de cancer de la vésicule biliaire C. Ca 19-9 est un marqueur tumoral très spécifique des cancers bilio-pancréatiques D. dans la majorité des cas il s’agit d’un adénocarcinome E. il touche principalement la femme

Parmi les propositions suivantes, quels signes radiologiques sont présents dans un syndrome de Mirizzi?

A. Dilatation des voies biliaires intrahépatiques

B. Dilatation du canal de Wirsung

C. Dilatation de toute la voie biliaire principale

D. Paroi épaissie de la vésicule biliaire

E. Lithiase dans la voie biliaire principale

Réponse

A. Dilatation des voies biliaires intrahépatiques

B. Dilatation du canal de Wirsung

C. Dilatation de toute la voie biliaire principale

D. Paroi épaissie de la vésicule biliaire

E. Lithiase dans la voie biliaire principale

• Pour rappel : le Mirizzi c’est un calcul bloqué dans le cystique mais très gros qui comprime la VBP

Cas d’une cholécystite AVEC un ictère

• Comment appelle t-on un iléus biliaire?

A. syndrome de Virchow

B. syndrome de Bouveret

C. syndrome de Turner

D. syndrome de Rett

E. syndrome de Caroli

Réponse

A. syndrome de Virchow

B. syndrome de Bouveret

C. syndrome de Turner

D. syndrome de Rett

E. syndrome de Caroli

Parmi les propositions suivantes, que doit vous évoquer une hyponatrémie, une hyperkaliémie et une douleur abdominale aigue?

A. douleur abdominale liée aux troubles ioniques

B. insuffisance corticotrope

C. insuffisance surrénalienne

D. acidocétose diabétique et fausse hyponatrémie

E. aucune de ces propositions

Réponse

A. douleur abdominale liée aux troubles ioniques

B. insuffisance corticotrope

C. Insuffisance surrénalienne

D. acidocétose diabétique et fausse hyponatrémie

QI 6 Parmi les propositions suivantes dans quels cas allez vous suspecter une maladie périodique? A. douleurs abdominales répétées de la fosse iliaque droite avec

perte de poids B. douleurs abdominales aigues chez un jeune homme de 15 ans

avec un antécédent de laparotomie blanche C. épisodes répétées de coliques paroxystiques avec des

vomissements chez un enfant de 3 ans ayant une anémie normocytaire

D. douleurs abdominales et vomissements répétés accompagnées d’urticaire

E. douleurs abdominales répétées brutales avec vomissements chez un patient turc

Réponse

A. douleurs abdominales répétées de la fosse iliaque droite avec perte de poids => crohn? B. douleurs abdominales aigues chez un jeune homme de 15 ans avec un antécédent de laparotomie blanche C. épisodes répétées de coliques paroxystiques avec des vomissements chez un enfant de 3 ans ayant une anémie normocytaire : => saturnisme? D. douleurs abdominales et vomissements répétés accompagnées d’urticaire : => œdème angioneurotique? E. douleurs abdominales répétées brutales avec vomissements chez un patient turc

Maladie périodique • Tableau de douleurs AIGUES RECIDIVANTES

• Héréditaire, autosomique récessive • Patient du pourtour méditerranéen • Les douleurs abdominales intenses, diffuses s'accompagnent de fièvre, de

vomissements et d'iléus • Epanchement péritonéal • Tableau souvent bruyant :

– défense voire contracture abdominale – fréquence des laparotomies en urgence dites « BLANCHES »

• Facteurs déclenchants : – stress, froid

• Manifestations associées : – Arthrite, arthralgies, pericardite

• Mutation du gène MEVF codant pour une protéine de l'inflammation • PEC :

– Cochicine – TTT symptomatique – Dépistage familial

Œdème angio-neurotique

• Déficit congénital ou acquis en C1-estérase

• Douleurs abdominales intense récidivante

• Ascite

• Œdème muqueux ou laryngé

• Dosage C1-estérase éffondré

QI 7 • Vous recevez aux urgence un enfant de 5 ans, amener par sa mère pour

douleur abdominales intenses et paroxystiques récidivantes associées à des vomissements

• Sa mère décris aussi des troubles du sommeil évoluant depuis plusieurs semaines

• Ce jeune garçon n’a pas d’antécédent particulier

• Il vit dans un immeuble vétuste avec sa mère et ses 7 frère et sœur.

• Le bilan biologique montre une anémie microcytaire avec ferritine et CRP normale

• Lors de l’examen clinique vous mettez en évidence un liseré de Burton

• Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?

A. vous suspectez un saturnisme

B. vous suspectez une porphyrie

C. vous suspectez une drépanocytose

D. vous suspectez un purpura rhumatoïde

E. vous suspectez un PICA

Réponse

A. vous suspectez un saturnisme

B. vous suspectez une porphyrie

C. vous suspectez une drépanocytose

D. vous suspectez un purpura rhumatoïde

E. vous suspectez un PICA

Très probable cause de l’intoxication

Âge et lieu de vie

Dossier 2

Enoncé bloc 1

• Vous recevez aux urgences Mme X, 55 ans pour douleurs abdominales aigues.

• Elle a pour principaux antécédents : – HTA – diabète de type II – obésité avec IMC à 34 – cancer du sein il y a 10 ans traité par chirurgie et radiothérapie, – dissection aortique Stanford B – cancer du pancréas chez la mère.

• Cette douleur est apparue il y a 4 heures, épigastrique avec irradiation dorsale, EVA 7/10 après prise de paracétamol à domicile, sans positions antalgiques. Elle est apyrétique. Son examen clinique est sans particularité hormis une majoration des douleurs à la palpation.

• La patiente fume ½ paquet par jour et déclare une consommation de 1 apéritif et ½ bouteille de vin par jour.

A combien estimez vous la consommation en g d’alcool de la patiente?

A. 10g

B. 20g

C. 30g

D. 40g

E. 50g

Réponse QRM 1

A. 10g

B. 20g

C. 30g

D. 40g

E. 50g

Réponse QRM 1

• 1 apéritif ou une dose d’alcool : 10g

• ½ bouteille de vin = 37cl de vin = 3 verres de 12cl de vin = 30g

• 1 apéritif = 10g

• 370 ml x 0,12 x 0,7 = 31g

• Parmi les examens suivants, lesquels faites vous aux urgences à but étiologique?

A. bilan hépatique standard

B. lipasémie

C. gaz du sang + lactate

D. ECG

E. CRP

Réponse QRM 2

A. bilan hépatique standard

B. lipasémie

C. gaz du sang + lactate

D. ECG

E. CRP

Enoncé bloc 2

• Le bilan pratiqué trouve : – GB12.5G/l – Hb 12.5g/dl – plq 350 000/mm3 – Na 137 – K 3.7 – urée 10 – Créatininémie 80micromol/l, – ASAT 2.3N, ALAT 1N, GGT 3N, PAL 1N, – bilirubine totale 22mmol/l, bilirubine conjuguée 3mmol/l, – LDH 0.8N, – lipasémie 8N.

– L’ECG est normal.

Enoncé bloc 2

• Vous diagnostiquez une pancréatite aigue

• Suite à ce bilan fait à 19h, vous gardez la patiente aux portes le temps d’avoir une place en gastroentérologie

• Vous prescrivez le bilan du lendemain matin et les examens que vous souhaitez durant les premières 24heures. Parmi les examens suivants, lesquels réalisez vous?

A. lipasémie B. échographie abdominale C. Haptoglobine D. Calcémie et triglycéridémie E. scanner abdominal

Réponse QRM 3

A. lipasémie : pas besoin dans le suivi +++

B. echographie abdominale : recherche de lithiase, à faire dans les 24 premières heures

C. haptoglobine : exploration d’une hyperbilirubinémie libre sur le bilan

D. calcémie et Triglycéridémie

E. scanner abdominal : pas avant 48-72h du début des douleurs

Enoncé bloc 3

• La patiente a une température à 37.5°C

• une FC à 100 bpm

• une FR à 18 mvt/min

• un gaz du sang normal

• Les GB sont à 12.5G/L

Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont justes ?

A. SIRS veut dire syndrome de réponse infectieuse systémique

B. avoir une défaillance viscérale à la phase initiale d’une pancréatite aigue est fréquent

C. avoir un SIRS avec une défaillance viscérale à la phase initiale d’une pancréatite aigue est un signe de gravité associé à une mortalité de plus de 50%

D. cette patiente à un SIRS

E. il faut lui donner des antibiotiques en urgence

Réponse QRM 4

Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont justes ?

A. SIRS veut dire syndrome de réponse infectieuse systémique

B. avoir une défaillance viscérale à la phase initiale d’une pancréatite aigue est fréquent => rare (15%)

C. avoir un SIRS avec une défaillance viscérale à la phase initiale d’une pancréatite aigue est un signe de gravité associé à une mortalité de plus de 50%

D. cette patiente à un SIRS

E. il faut lui donner des antibiotiques en urgence

SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique

Si > ou = 2 critères parmi :

- température < 36°C ou > 38°C

- fréquence cardiaque > 90/min

- fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg

- leucocytose > 12.000/mm3, < 4.000/mm3 ou présence de formes immatures circulantes (> 10 % des cellules)

Enoncé bloc 4

• La patiente est hémodynamiquement stable à son arrivée dans le service de gastroentérologie

• Elle est insuffisamment soulagée par paracétamol + acupan

• Elle a des nausées importantes

• Parmi les propositions suivantes, que lui prescririez-vous ?

A. a jeun

B. VVP + base (2500cc/24h) + OK eau

C. VVP + base (1000cc/24h) + pas d’eau

D. antalgiques par contramal

E. antalgiques par morphiniques

Réponse QRM 5

A. a jeun

B. VVP + base (2500cc/24h) + OK eau (si pas de vomissement)

C. VVP + base (1000cc/24h) + pas d’eau

=> hyperhydratation +++

D. antalgiques par contramal : acupan déjà pas suffisant

E. antalgiques par morphiniques

• Comment gérez vous la nausée de la patiente?

A. arrêt de l’acupan

B. primpéran IV

C. sonde naso-gastrique en aspiration douce

D. chlorpromazine IV

E. zophren IV

Réponse QRM 6

A. arrêt de l’acupan

B. primpéran IV

C. SNG en aspiration douce => elle ne vomit pas

D. chlorpromazine IV

E. zophren IV => uniquement en oncologie

Enoncé bloc 5

• L’échographie abdominale réalisée dans les 24H après le début de ses douleurs montre des voies biliaires fines et une vésicule alithiasique. Le pancréas n’a pas été bien vu.

• La calcémie et la triglycéridémie sont normales.

• Le bilan d’hémolyse est normal (hapto, LDH)

• Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies?

A. la patiente a une PA lithiasique

B. la patiente a une PA alcoolique

C. la patiente a une PA probablement d’origine médicamenteuse.

D. la patiente a une pancréatite aigue de cause non connue pour le moment.

E. la patiente a une maladie de Gilbert

Réponse QRM 7

A. la patiente a une PA lithiasique

B. la patiente a une PA alcoolique : pas assez en consommation déclarée

C. la patiente a une PA probablement d’origine médicamenteuse.

D. la patiente a une pancréatite aigue de cause non connue pour le moment.

E. la patiente a une maladie de Gilbert

Enoncé bloc 6

• A 72 heures du début des douleurs, vous réalisez l’examen suivant.

• Ce scanner est réalisé

A. sans injection

B. au temps artériel

C. au temps portal

D. au temps rénal

Réponse QRM 8

• Ce scanner est réalisé

A. sans injection

B. au temps artériel

C. au temps portal

D. au temps rénal

Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont justes ? A. le pancréas est nécrosé sur 30% de sa surface B. le pancréas est nécrosé sur plus de 50% de sa

surface C. il existe une densification de la graisse péri-

pancréatique D. il s’agit d’une pancréatite aigue CTSI 5 E. il s’agit d’une pancréatite aigue sévère sur les

critères radiologiques

Réponse QRM 9

Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont justes ? A. le pancréas est nécrosé sur 30% de sa surface B. le pancréas est nécrosé sur plus de 50% de sa

surface C. il existe une densification de la graisse péri-

pancréatique D. il s’agit d’une pancréatite aigue CTSI 5 E. il s’agit d’une pancréatite aigue sévère sur les

critères radiologiques

Enoncé bloc 7

• Le radiologue vous répond dans son compte rendu qu’il s’agit d’une pancréatite aigue CTSI 8/10

• La patiente ne présente plus de douleurs sous morphiniques à faible dose depuis ce matin

• Elle présente toujours un SIRS

QRM 10

• Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont justes ?

A. elle n’a plus mal, je peux donc lui donner à manger B. elle peut rentrer à domicile C. elle a un SIRS persistant à 72H du début des douleurs,

elle a probablement une infection. On prélève des hémocultures et on débute une antibiothérapie visant les germes digestifs

D. je diminue les morphiniques voire je les arrête E. aucune de ces propositions

Réponse QRM 10

• Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont justes ?

A. elle n’a plus mal, je peux donc lui donner à manger B. elle peut rentrer à domicile C. elle a un SIRS persistant à 72H du début des douleurs,

elle a probablement une infection. On prélève des hémocultures et on débute une antibiothérapie visant les germes digestifs

D. je diminue les morphiniques voire je les arrête E. aucune de ces propositions

On ne connaît pas la cause de la PA +++

Potentiellement lithiasique, normalement sphinctérotomie au cours d’une CPRE ou cholécystectomie avant la réalimentation

Elle n’a plus mal sous morphinique. Arrêtons-les avant de dire qu’elle n’a plus mal!

QRM 11

• Vous ne lui donnez pas à manger per os. Que proposez vous pour l’apport calorique chez cette patiente?

A. Nutrition entérale pour 20kcal/kg/j

B. Nutrition entérale pour 25kcal/kg/j

C. Nutrition entérale pour 30-35kcal/kg/jour

D. Nutrition parentérale pour 1500kcal/j

E. Nutrition parentérale pour 2000kcal/j

Réponse QRM 11

A. Nutrition entérale pour 20kcal/kg/j

B. Nutrition entérale pour 25kcal/kg/j

C. Nutrition entérale pour 30-35kcal/kg/jour

D. Nutrition parentérale pour 1500kcal/j

E. Nutrition parentérale pour 2000kcal/j

A retenir

• Eviter la nutrition parentérale le plus possible!!!

• Problème de voie d’abord

• Infections +++

• Dans la PA : NE maintient la trophicité digestive, à montré une diminution du taux de translocation bactérienne au cours des PA graves, donc une diminution des infections de coulées de nécrose

QRM 12

• On pose une SNG. Quelles sont les propositions justes?

A. il s’agit d’un acte médical et non paramédical B. le changement de la SNG peut-être effectué par une

infirmière C. il fortement recommandé de réaliser une

radiographie de contrôle après la pose de la SNG D. l’auscultation épigastrique après injection d’air suffit

pour s’assurée que la sonde est en place E. nous aurions pu discuter la pose d’une sonde de

gastrostomie

Réponse QRM 12

A. il s’agit d’un acte médical et non paramédical => c’est un acte infirmier sous prescription médicale, les médecins peuvent quand même en poser !!!

B. le changement de la SNG peut-être effectué par une infirmière

C. il fortement recommandé de réaliser une radiographie de contrôle après la pose de la SNG

D. l’auscultation épigastrique après injection d’air suffit pour s’assurée que la sonde est en place

E. nous aurions pu discuter la pose d’une sonde de gastrostomie => que si SNG prévue > 3mois

HAS 2000

Enoncé bloc 8

• Elle est sous nutrition. Tout se passe bien.

• La durée prévue de la nutrition est de 4 semaines.

• Elle sort à domicile une semaine plus tard avec sa nutrition qui sera réalisée au domicile par une infirmière libérale.

• Elle n’a pas besoin de traitement antalgique

QRM 13

• Que prévoyez vous comme examen à distance de l’épisode de PA pour en trouver l’étiologie?

A. FAN

B. IRM pancréatique

C. IgG4

D. échoendoscopie bilio-pancréatique

E. nouvelle calcémie

Réponse QRM 13

A. FAN

B. IRM pancréatique

C. IgG4

D. échoendoscopie biliopancréatique

E. nouvelle calcémie

Causes de pancréatite aigue • OH : interrogatoire • Calcul : echo, EE • Obstructive : ADK, TIPMP, TNE : IRM bilio-pancréatique

distance • Métabolique : Ca, triglycérides • Iatrogène : médoc, CPRE, post op • Infectieux : oreillon, complications du vih, ascaris… • Autoimmune: IgG4, associé au MICI, vascularite : IRM à

distance • Génétique : PRSS1 SPINK1 CFTR en dernier lieu • Malformative : divisum, annulaire : IRM à distance • Traumatique : interrogatoire • Idiopathique

Enoncé bloc 9

• La patiente revient en urgence à 3 semaines de la poussée de PA pour fièvre. Elle a de la fièvre avec des sueurs nocturnes mais n’a pas de signes de gravité.

• Voici le scanner réalisé aux urgences.

QRM 14

Quelles sont les propositions justes? A. il y a une bulle d’air dans la collection de liquide

pancréatique B. il faut ponctionner la coulée de nécrose C. il faut mettre la patiente sous antibiotiques en

urgences après avoir fait des hémocultures D. il faut attendre le résultat de l’examen direct du

prélèvement de coulée pour mettre la patiente sous antibiotique

E. il faut réaliser une nécrosectomie chirurgicale en urgence.

Réponse QRM 14

A. il y a une bulle d’air dans la collection de liquide pancréatique

B. il faut ponctionner la coulée de nécrose et y placer un/des drain(s)

C. il faut mettre la patiente sous antibiotiques en urgences après avoir fait des hémocultures => elle n’a pas de signe de gravité

D. il faut attendre le résultat de l’examen direct du prélèvement de coulée pour mettre le patient sous antibiotique : dès que c’est ponctionné!!

E. il faut réaliser une nécrosectomie chirurgicale en urgence. : non il y a d’autres options avant!!

EN FRANCE

• Suspicion d’infection de coulée de nécrose:

- On ponctionne

- On a le droit de mettre les ATB si sepsis sévère avant la ponction (et dans ce cas là après les HC, pleins d’HC+++)

- On draine : soit par voie radio, soit par voie chir, soit par voie endoscopique

Enoncé bloc 10

• La patiente avait une infection de coulée de nécrose avec un E Coli sensible à l’Amoxicilline.

• Elle a eu deux drains radiologiques efficaces et une antibiothérapie de 2 semaines.

• Son mari vous confie la consommation alcoolique cachée et importante de sa femme.

• Vous concluez finalement à une PA alcoolique grave. • Elle fait un scanner de contrôle 1 semaine après le retrait

des drains. • Sur ce scanner: on retrouve une rupture du canal de

Wirsung avec formation d’un pseudokyste antérieur. • Il existe un pseudoanévrysme de l’artère splénique

bombant dans le pseudokyste. Le radiologue vous appelle pour que vous organisiez la prise en charge.

QRM 15

A. il s’agit d’une urgence B. il n’y a pas d’urgence à prendre en charge cet

anévrysme C. il n’y a pas d’indication à prendre en charge cet

anévrysme. On ne le ferait qu’en cas de saignement ou de douleur abdominale

D. vous hospitalisez la patiente E. sa prise en charge consiste en une embolisation ou en

une intervention chirurgicale

Réponse QRM 15

A. il s’agit d’une urgence

B. il n’y a pas d’urgence à prendre en charge cet anévrysme

C. il n’y a pas d’indication à prendre en charge cet anévrysme. On ne le ferait qu’en cas de saignement ou de douleur abdominale

D. vous hospitalisée la patiente

E. sa prise en charge consiste en une embolisation ou en une intervention chirurgicale

Réponse QRM 15

Si le pseudoanévrysme se rompt dans le pseudokyste… La patiente va mourir rapidement !!!!

On ne la laisse pas rentrer chez elle

Les modalités du traitement sont chirurgicales ou on peut discuter l’embolisation, discussion avec le radiologue et le chirurgien, dépend des habitudes du centre et de la disponibilité… de toute façon : c’est trop spécialisé les modalités du traitement pour l’ECN

QI 8 • Parmi les propositions suivantes concernant le diagnostic

de pancréatite aigue, lesquelles sont vraies?

A. Une élévation >3N de la lipase est nécessaire pour affirmer le diagnostic.

B. Une élévation >3N de la lipase signifie toujours qu’il y a une pancréatite aigue.

C. Un patient ayant une élévation asymptomatique de lipase doit être suivi régulièrement.

D. 60% des PA ont pour cause soit la consommation d’alcool, soit une lithiase.

E. Un ulcère perforé-bouché peut mimer une pancréatite aigue.

Réponse

A. Une élévation >3N de la lipase est nécessaire pour affirmer le diagnostic : non vous arrivez parfois après la bataille

B. Une élévation >3N de la lipase signifie toujours qu’il y a une pancréatite aigue.

C. Un patient ayant une élévation asymptomatique de lipase doit être suivi régulièrement.

D. 60% des PA ont pour cause soit la consommation d’alcool, soit une lithiase => 80%

E. Un ulcère perforé-bouché peut mimer une pancréatite aigue.

DIAGNOSTIC DE PA

• Association de 2 parmi 3 :

– Lipase > 3N

– Douleur abdominale compatible

– Imagerie concordante

Imagerie concordante = si on arrive après la bataille!!! Sinon imagerie en urgence si doute diagnostique

Recommandation internationale 2012

• Parmi les propositions suivantes, lesquelles peuvent donner des pancréatites aigues?

A. une hypertriglicéridémie à 4g/l

B. une consommation d’alcool aigue très importante

C. un pancréas divisum

D. les traitements antirétroviraux du VIH

E. une sphinctérotomie endoscopique

Réponse

A. une hypertriglicéridémie à 4g/l => > 10g/l B. une consommation d’alcool aigue très importante => non, il faut une consommation très importante (> 10 verres par jour) et prolongé (> 10 ans). On considère que la PA alcoolique correspond dans la très grande majorité des cas (> 90%) à une poussée inaugurale de PCC. C. un pancréas divisum D. les traitements antirétroviraux du VIH E. une sphinctérotomie endoscopique

• Parmi les médicaments suivants, lesquels sont connu pour donner les pancréatites aigues?

A. les traitements antirétroviraux du VIH

B. l’imurel dans les MICI

C. amoxicilline

D. acide valproïque

E. trétracyclines

Réponse

A. les traitements antirétroviraux du VIH

B. l’imurel dans les MICI

C. amoxicilline

D. acide valproïque

E. trétracyclines

Cause de PA • OH • Biliaire • Métabolique :

– Ca/ hyperparathyroïdie – TG importante > 10g/l – Mucoviscidose

• Médicamenteuse : – VIH – MICI : salicylé et azathioprine (IMUREL)

• Tumorale : – ADK – TIPMP – Ampullome

• Anomalie canalaire : – Pancréas annulaire, pancréas divisum – TIPMP – DKPA

• Infectieuse : – Oreillons, CMV, VIH, hepatite B – Bactérienne et mycotique très rare – Parasitaire : ascaridiose/distomatose/hydatidose

• Iatrogène : – Post-CPRE – Post-chirurgie biliaire, pancréatique ou gastrique

• Auto-immune • Génétique :

– PRSS1 – SPINK 1 – CFTR

• Post-traumatque

• Parmi les propositions suivantes concernant les TIPMP, lesquelles sont vraies ?

A. une dilatation des canaux pancréatiques doit faire suspecter une TIPMP.

B. les TIPMP du canal pancréatique principal sont peu à risque de dégénérescence.

C. l’IRM pancréatique est l’examen de choix de diagnostic de TIPMP

D. toute TIPMP doit être traité par exérèse au vue du risque de dégénérescence.

E. la présence d’un bourgeon au sein d’un kyste de TIPMP doit faire discuter son exérèse

Réponse

A. une dilatation des canaux pancréatiques doit faire suspecter une TIPMP

B. les TIPMP du canal pancréatique principal sont peu à risque de dégénérescence

C. l’IRM pancréatique est l’examen de choix de diagnostic de TIPMP

D. toute TIPMP doit être traité par exérèse au vue du risque de dégénérescence

E. la présence d’un bourgeon au sein d’un kyste de TIPMP doit faire discuter son exérèse

Petit rappel TIPMP

• Tumeur bénigne

• Mais lésion précancéreuse => ADK

• Fabrique du mucus et donc dilate les canaux pancréatiques, souvent on voit que cette dilatation

• Plus de risque si : – atteinte du canal principal

– bourgeon tumoral visible

– atteinte diffuse

• Examen de choix : IRM pancréatique

HEPATO-GASTRO et oncologie médicale, mai 2013, Pr Alain Sauvanet

Bili-IRM normale

• Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont des lésions pré cancéreuses d’adénocarcinome pancréatique?

A. TIPMP

B. Cystadénome séreux

C. Cystadénome mucineux

D. PanIn

E. Tumeur neuro endocrine

Réponse

A. TIPMP

B. cystadénome séreux

C. cystadénome mucineux

D. PanIn

E. tumeur neuro-endocrine

• Parmi les propositions suivantes, quels examens font partie du bilan étiologique d’une pancréatite aigue?

A. calcémie dans le mois

B. triglycéridémie au bilan initial

C. échographie abdominale en urgence

D. IRM pancréatique à distance

E. écho endoscopie rapidement

Réponse

A. calcémie dans le mois : dans les 48h !

B. triglycéridémie au bilan initial

C. échographie abdominale en urgence : lithiase

D. IRM pancréatique à distance : recherche lithiase, cause tumoral et auto immune

E. échoendoscopie rapidement => non à distance si pas de cause trouvée, recherche d’une microlithiase

Dossier 3

Enoncé bloc 1

• Vous recevez Mme R, 45 ans pour un ictère

• Elle n’avait pas remarqué qu’elle été devenue jaune. C’est son fils venant pour le week-end qui lui a fait la réflexion.

• Elle présente un prurit • Elle est asthénique • Elle n’a pas de douleur • Elle a perdu 10kg en 3

• Son bilan biologique de ville montre : – Hb 11 – GB 5000 – Plaquettes 450000 – Na 135, – K 3.7 – Urée 7 – Créatinine 55, – ASAT 3N, ALAT 3N, GGT

10N, PAL 8N, bilirubinémie Totale 150mmol/l, lipasémie Normale

• Quelles sont les propositions justes ?

A. le médecin traitant a oublié de doser l’amylasémie B. dans ce contexte, il était indispensable d’avoir une lipasémie C. pour nous aider dans la démarche diagnostique, on aurait pu doser le CA 19-9 D. l’hémoglobine est donnée en g/L E. le potassium est donné en mmol/L

Réponse QRM 1

A. le médecin traitant a oublié de doser l’amylasémie B. dans ce contexte, il était indispensable d’avoir une lipasémie C. pour nous aider dans la démarche diagnostique, on aurait pu doser le CA 19-9 D. l’hémoglobine est donnée en g/L E. le potassium est donné en mmol/L

• PAS DE DOULEUR ABDOMINALE = PAS DE LIPASEMIE +++

• PLUS DE DOSAGE D’AMILASEMIE +++

• PAS DE CA 19-9 à visée diagnostique

• Toujours savoir de quoi on parle => faites attention aux unités!

• Vous avez diagnostiqué un ictère choléstatique chez cette patiente. Parmi les propositions suivantes lesquelles sont justes ?

A. on réalise un scanner abdominopelvien en première intention

B. on réalise une échographie abdominale en première intention

C. on réalisera quoi qu’il arrive une échoendoscopie et une CPRE dans un second temps

D. on réalise une IRM hépatique si on a un doute sur des métastases hépatiques

E. On réalise une Bili-IRM en première intention

Réponse QRM 2

• Vous avez diagnostiqué un ictère cholestatique chez cette patiente. Parmi les propositions suivantes lesquelles sont justes ?

A. on réalise un scanner abdominopelvien en première intention

B. on réalise une échographie abdominale en première intention

C. on réalisera quoi qu’il arrive une échoendoscopie et une CPRE dans un second temps

D. on réalise une IRM hépatique si on a un doute sur des métastases hépatiques

E. On réalise une Bili-IRM en première intention

Réponse QRM 2

• Echographie abdominale :

=> Seul nécessaire pour rechercher une dilatation des voies biliaires

Dilatation des VBIH

Aérobilie

• L’échographie abdominale retrouve une dilatation des voies biliaires intrahépatiques avec la voie biliaire principale mesurée à 12mm. La voie biliaire principale est dilatée si elle mesure plus de …

A. 4mm B. 6mm C. 8mm D. 10mm E. 12mm

Réponse QRM 3

A. 4mm

B. 6mm

C. 8mm

D. 10mm

E. 12mm

• L’échographie retrouvant une dilatation des voies biliaires intrahépatiques et de la voie biliaire principale. Vous avez réalisé ce scanner

• A quel organe correspondent les structures montrées par des flèches ?

A. Flèche rouge : colon

B. Flèche rouge : estomac

C. Flèche verte : rein droit

D. Flèche orange : foie droit

E. Flèche bleu : kyste biliaire

Réponse QRM 4

A. Flèche rouge : colon

B. Flèche rouge : estomac

C. Flèche verte : rein droit

D. Flèche orange : foie droit

E. Flèche bleu : kyste biliaire

Bien sûr vous l’avez vu !

Il y a une masse de la tête du pancréas sur ce même scanner

Enoncé bloc 2

• Vous suspectez fortement un cancer du pancréas.

• La patiente est résécable d’emblée sur le bilan d’extension :

– pas d’envahissement des vaisseaux artériels et veineux

– pas de lésion à distance

• Parmi les propositions suivantes, quelle prise en charge préconisez vous?

A. Obtention d’une preuve histologique avec échoendoscopie + ponction puis chirurgie

B. Obtention d’une preuve histologique avec échoendoscopie + ponction puis traitement néoadjuvant par chimiothérapie

C. CPRE + brossage biliaire + pose de prothèse puis chirurgie D. CPRE + brossage biliaire + pose de prothèse puis

traitement néoadjuvant par chimiothérapie E. Chirurgie d’emblée : duodéno-pancréatectomie

céphalique

Réponse QRM 5

A. obtention d’une preuve histologique avec

échoendoscopie + ponction puis chirurgie B. obtention d’une preuve histologique avec

échoendoscopie + ponction puis traitement néoadjuvant par chimiothérapie

C. CPRE + brossage biliaire + pose de prothèse puis chirurgie

D. CPRE + brossage biliaire + pose de prothèse puis traitement néoadjuvant par chimiothérapie

E. chirurgie d’emblée : duodéno-pancréatectomie céphalique

Prise en charge initiale ADK pancréas => TDM TAP

• Si opérable d’emblée => DPC ou SPG

• Si ictère sur masse de la tête opérable d’emblée (bili > 200) ou non: CPRE : pour pose d’une prothèse biliaire brossage biliaire dans le même temps

• Si pas besoin de pose de prothèse : preuve histologique par ponction pendant

échoendoscopie

• métastatique : on biopsie le plus facile ! Par exemple la méta

hépatique !!!

Quand fait-on une biopsie?

• Si métastatique avant chimio palliative ou soins de confort exclusif

• Si chimio néoadjuvante

• Si opérable d’emblée mais doute diagnostique

Quelles sont les propositions justes ? A. la majorité des tumeurs pancréatiques sont des adénocarcinomes B. la majorité des tumeurs solides du pancréas sont des tumeurs neuro-endocrines C. Mme R. ne peut pas avoir de tumeur neuro-endocrine car elle n’a pas de syndrome fonctionnel D. la prévalence de l’adénocarcinome pancréatique est de 7000 nouveaux cas par an E. le sex-ratio est proche de 1

Réponse QRM 6

Quelles sont les propositions justes ?

A. la majorité des tumeurs pancréatiques sont des adénocarcinomes B. la majorité des tumeurs solides du pancréas sont des tumeurs neuro-endocrines C. Mme R. ne peut pas avoir de tumeur neuro-endocrine car elle n’a pas de syndrome fonctionnel D. la prévalence de l’adénocarcinome pancréatique est de 7000 nouveaux cas par an E. le sex-ratio est proche de 1

conseil • Bien lire les énoncés

• Chercher les indices

• Chercher les pièges grossiers

• Ex : nouveaux cas par an = incidence et non prévalence

• Ex : tumeurs pancréatiques (A.) et tumeurs pancréatiques solides (B.) doivent vous mettre la puce à l’oreille

• Sex-ratio = 1 ??? Est ce que c’est plausible? Plus que l’ovaire! Plus que le poumon!

A propos de l’adénocarcinome pancréatique, quelles sont les propositions justes ?

A. le tabac est un facteur de risque d’ADK du pancréas B. la pancréatite chronique calcifiante est moins à risque de se compliquer d’un ADK du pancréas que la pancréatite chronique héréditaire C. la TIPMP est une lésion pancréatique précancéreuse D. TIPMP signifie tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas E. le syndrome de Lynch ou HNPCC prédispose au cancer du pancréas

Réponse QRM 7

A propos de l’adénocarcinome pancréatique, quelles sont les propositions justes ?

A. le tabac est un facteur de risque d’ADK du pancréas B. la pancréatite chronique calcifiante alcoolique est moins à risque de se compliquer d’un ADK du pancréas que la pancréatite chronique héréditaire C. la TIPMP est une lésion pancréatique précancéreuse D. TIPMP signifie tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse du pancréas E. le syndrome de Lynch ou HNPCC prédispose au cancer du pancréas

• Tabac ++++ donc arrêt avec aide au sevrage !!!

• PCC alcoolique: risque ADK 5% environ au bout de 20 ans d’évolution

• PC héréditaire : environ 40% à 50 ans

• Pas de dépistage dans la population générale ou PCC OH

• Dépistage si syndrome génétique prédisposant, PC héréditaire, TIPMP

Syndrome génétique prédisposant au cancer du pancréas

• Syndrome de lynch ou HNPCC

• Cancer sein-ovaire (BRCA2)

• Syndrome FAMMM : familial atypical multiple mole melanoma

• Syndrome de Peutz-Jeghers (polypose hamartomateuse du tube digestif)

• CaPaFa : cancer pancréatique familial

Enoncé bloc 3

• La patiente a eu une DPC et les suites opératoires immédiates sont simples (pas de fièvre, pas de fistule).

• Examen histologique : - adénocarcinome de la tête du pancréas - pT3N1

• Vous décidez de réaliser une chimiothérapie adjuvante par gemzar.

• Vous voyez la patiente pour débuter le traitement (nous sommes à 1 mois et demi de la DPC), elle a perdu 5% du poids de son corps mais se dit en forme.

• Par contre, elle se plaint d’une diarrhée. Ces selles ressemblent à du mastic. Elles flottent. Elles sont très nauséabondes.

QRM 8 • Que vous évoque cette diarrhée?

A. réaction vagale due au montage de la DPC

B. diarrhée infectieuse nosocomiale

C. pullulation microbienne due au montage avec anse borgne

D. maldigestion par insuffisance pancréatique exocrine

E. diabète et diarrhée motrice induite

Réponse QRM 8

A. réaction vagale due au montage de la DPC B. diarrhée infectieuse nosocomiale => diarrhée

aigue C. pullulation microbienne due au montage avec

anse borgne D. maldigestion par insuffisance pancréatique

exocrine E. diabète et diarrhée motrice induite

=> Ces diarrhée sont toutes des complications de la chirurgie !

Enoncé bloc 4

• Vous avez mis la patiente sous pancréatine (CREON®) avec une bonne efficacité sur la diarrhée.

• Elle débute sa chimiothérapie par GEMZAR qui se passe bien.

• Deux jours après la 2ème cure, le mari l’amène aux urgences pour trouble de la conscience.

• Son ordonnance comprend : ondansétron, métoclopramide, pancréatine, paracétamol et depuis 10 jours prednisolone 60mg.

• Son mari vous signale qu’elle buvait beaucoup d’eau ces derniers jours car elle avait très soif

• Quels sont les diagnostics compatibles ?

A. hyponatrémie par intoxication à l’eau

B. toxicité du gemzar

C. métastases cérébrales

D. méningite carcinomateuse

E. coma hyperosmolaire révélant un diabète

Réponse QRM 9

A. hyponatrémie par intoxication à l’eau

B. toxicité du gemzar

C. métastases cérébrales

D. méningite carcinomateuse

E. coma hyperosmolaire révélant un diabète :

– sd polyuro-polydipsique

– symptomatologie apparue suite à la mise sous corticoïdes

Enoncé bloc 5

• La glycémie est à 40mmol/l

• La patiente est mise sous insulinothérapie IVSE puis SC à domicile.

• Elle finit la chimiothérapie adjuvante sans trop d’encombre.

• Vous la revoyez à 3 mois avec un scanner de contrôle.

QRM 10

• Sur cet examen, vous suspectez :

A. des kystes biliaires simples

B. des abcès hépatiques

C. des métastases hépatiques

D. une dilatation des voies biliaires

E. une récidive locale de la tumeur

Réponse QRM 10

A. des kystes biliaires simples

B. des abcès hépatiques

C. des métastases hépatiques

D. une dilatation des voies biliaires

E. une récidive locale de la tumeur

Enoncé bloc 6

• Vous annoncez à la patiente la récidive de son cancer du pancréas avec apparition de métastases hépatiques.

• Vous lui proposez une chimiothérapie palliative par FOLFIRINOX.

QRM 11

• Cette chimiothérapie est :

A. pas émétisante

B. peu émétisante

C. Émétisante

D. très émétisante

E. nécessite une prise d’aprépitant

Réponse QRM 11

A. pas émétisante

B. peu émétisante

C. Émétisante

D. très émétisante

E. nécessite une prise d’aprépitant

Antiémétiques

• De base : – Primpéran, vogalène

– attention CI si occlusion

• Pendant chimio : – Emend (aprépitant si très émétisante)

– Zophren (sétron)

– Corticoides

• Quand on y arrive plus : Neuroleptiques (chlorpromazine)

QRM 12

• La patiente réalise 3 cures de FOLFIRINOX, elle se plaint de picotement au niveau des doigts surtout quand elle prend des aliments dans le frigo. Cet effet secondaire est du à :

A. 5FU

B. Acide folinique

C. Irinotécan

D. Oxaliplatine

E. Zophren

Réponse QRM 12

A. 5FU

B. Acide folinique

C. Irinotécan

D. Oxaliplatine

E. Zophren

Toxicités spécifiques de cette chimio

• 5FU + acide folinique : FOLF => antimétabolite

– spasme cardiaque

– Syndrome main/pied

• Irinotécan : IRIN => inhibe la topoisomérase I

– diarrhée,

– malaise à l’injection

• Oxaliplatine : OX => agent alkylant

– neuropathie

Enoncé bloc 7

• Quelques semaines plus tard, vous recevez Mme R. aux urgences pour vomissements qui évoluent depuis une semaine de plus en plus fréquents

• Elle présente par ailleurs une constipation opiniâtre et un gonflement abdominal.

• Son ventre est météorisé

QRM 13

A. vous réalisez un traitement d’épreuve par anti-émétique et laxatifs

B. vous réalisez un scanner

C. vous réalisez une échographie

D. vous suspectez une occlusion digestive basse

E. elle peut avoir une occlusion digestive haute ou basse

Réponse QRM 13

A. vous réalisez un traitement d’épreuve par anti-émétique et laxatifs

B. vous réalisez un scanner

C. vous réalisez une échographie

D. vous suspectez une occlusion digestive basse

E. elle peut avoir une occlusion digestive haute ou basse

Enoncé bloc 8 • Mme R a réalisé un scanner en urgence. Voici une

coupe du scanner.

QRM 14

Parmi les propositions suivantes, que désigne la flèche?

A. Il s’agit de l’intestin grêle

B. Il s’agit du colon

C. Il s’agit de l’estomac

D. Il s’agit de valvules conniventes

E. Il s’agit d’une haustration

Réponse QRM 14

A. il s’agit de l’intestin grêle

B. il s’agit du colon

C. il s’agit de l’estomac

D. il s’agit de valvules conniventes

E. il s’agit d’une haustration

COLON AUSTRATIONS

GRELE VALVULES CONIVENTES

QRM 15

• Vous avez diagnostiqué une occlusion sur carcinose péritonéale chez cette patiente. Parmi les traitements suivants, lesquels vont le mieux soulager Mme R?

• métoclopramide • chirurgie • ondansétron • prednisolone • chimiothérapie intrapéritonéale

Réponse QRM 15

• Métoclopramide => contre-indiqué

• chirurgie

• ondansétron

• prednisolone

• chimiothérapie intrapéritonéale

Traitement de l’occlusion sur carcinose

• SOLUMEDROL+++++

• Neuroleptique genre chlorpromazine

• IPP

• CI du primperan +++

• Scopolamine et sandostatine en 2ème intention

• Si vomissement incoercible : SNG en aspiration douce

• Réhydratation IV +/- Kcl

Cancer du pancréas et vomissement

Sténose du genu superius : cancer de la tête (80%)

Cancer du pancréas et vomissement

• Sténose duodénale (genu superius ou D3)

• Carcinose péritonéale

• Complication DPC

• Chimiothérapie

QI 14 • Parmi les propositions suivantes, lesquelles ne

sont pas des facteurs de risque d’adénocarcinome pancréatique?

A. tabac B. diabète C. antécédent familial d’adénocarcinome

pancréatique D. pancréatite auto immune E. mutation BRCA2

Réponse

A. tabac

B. diabète

C. antécédent familial d’adénocarcinome pancréatique

D. pancréatite auto immune

E. mutation BRCA2

QI 15 Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont des arguments en faveur d’une pancréatite chronique plutôt que aigue? A. douleurs pancréatiques répétées B. consommation d’alcool C. calcification pancréatique D. Hypercalcémie E. antécédent familial de pancréatite chronique

calcifiante sans consommation d’alcool

Réponse

A. douleurs pancréatiques répétées

B. consommation d’alcool

C. calcification pancréatique

D. Hypercalcémie

E. antécédent familial de pancréatite chronique calcifiante sans consommation d’alcool

QI 16 • Parmi les propositions suivantes concernant les

pseudokystes pancréatiques, lesquelles sont vraies?

A. ils surviennent toujours à la suite d’une pancréatite aigue

B. le pseudokyste peut saigner

C. Le pseudokyste peut se rompre dans une séreuse

D. un pseudokyste peut se surinfecter

E. un pseudokyste ne peut pas être responsable d’hypertension portale.

Réponse

A. ils surviennent toujours à la suite d’une pancréatite aigue => il peut-être rétentionnel au cours d’une PCC

B. le pseudokyste peut saigner

C. Le pseudokyste peut se rompre dans une séreuse

D. un pseudokyste peut se surinfecter

E. un pseudokyste ne peut pas être responsable d’hypertension portale => par compression

• Dans une pancréatite chronique avec insuffisance pancréatique exocrine, à quel moment de la journée faut il prendre les extraits pancréatiques?

A. au début de la journée

B. avant chaque repas

C. au milieu de chaque repas

D. après chaque repas

E. quand les selles redeviennent molles

Réponse

A. au début de la journée

B. avant chaque repas

C. au milieu de chaque repas

D. après chaque repas

E. quand les selles redeviennent molles

• Sans ouvrir les gélules gastro-résistantes !

Dossier 4

Enoncé bloc 1 • Vous recevez Mr F, 45 ans, bien connu du service

d’urgences pour de multiples ivresses… • Il vient ce jour pour des douleurs abdominales

épigastriques transfixiantes avec nausées et vomissements. Il ne trouve pas de position antalgique. La douleur a débuté il y a quelques heures.

• Mr F vit dans un foyer non loin de votre hôpital. • Il fume 1 à 2 paquets par jour et boit selon lui 1 à 2

bouteilles de rosé par jour. • Vous ne connaissez pas sa famille. • Il est hémodynamiquement stable, et l’examen clinique est

sans particularité hormis de l’eczéma au niveau des jambes.

• L’EVA estimée à l’IAO est à 9/10 et vous entendez le patient hurler du fin fond du service.

• Quel(s) traitement(s) donnez vous à ce malade pour sa douleur aux urgences?

A. 1 gramme de paracétamol IV seul

B. tramadol PO

C. néfopam PO

D. 1 gramme de paracétamol IV + néfopam IV

E. titration de morphine

Réponse QRM 1

A. 1 gramme de paracétamol IV seul

B. tramadol PO

C. néfopam PO

D. 1 gramme de paracétamol IV + néfopam IV

E. titration de morphine

Car le patient a vraiment très mal!!

Les antalgiques • Douleurs nociceptives :

– Palier I : paracétamol, aspirine/AINS, néfopam

– Palier II : tramadol, codéine

– Palier III : morphine, oxycodone, hydromorphone, agoniste/antagoniste

• Douleurs neuropathiques : – Antidépresseurs : tricycliques, IRS

– Anti-épileptiques

– Neurostimulation

• Co-antalgiques : – Corticoïdes

– Myorelaxants

– Kétamine

– Anti-spasmodiques

– Anxyolitiques

• Thérapeutiques non médicamenteuse : – Kiné

– Thérapie comportementales

– Soutient psychologique

– Chirurgie

– Acupuncture

– Radiothérapie

– Cryothérapie …

Titration de morphine

• 0,05 à 0,1mg/kg IVD

• Evaluation toutes les 5 min

• Si insuffisant, EVA > 30, 2 à 3 mg toutes les 5min

• Ne pas faire si somnolence ou vomissements

• SURDOSAGE : – Somnolence, coma

– Myosis

– Bradypnée

Enoncé bloc 2

• Vous avez soulagé la douleur du patient. • Il a beaucoup moins la nausée avec le métoclopramide.

• Vous avez réalisé un bilan biologique :

– Hb 11 g/dl – plaq 198000/mm3 – GB 7000/mm3 – bilirubine totale 11 μmol/l – GGT 6N – PAL 1,5N – ASAT 2N – ALAT 1N – lipasémie 9N – CRP 8 mg/l

A. la cause de cette pancréatite aigue est alcoolique donc on ne réalise pas d’échographie abdominale

B. la CRP est basse, la pancréatite aigue n’est pas sévère

C. le patient peut boire de l’eau

D. il faut prévenir le delirium tremens chez ce patient

E. le patient doit recevoir de la vitamine B1 IV

Réponse QRM 2

A. La cause de cette PA est alcoolique, donc on ne réalise pas d’échographie abdominale. => il faut toujours FAIRE une échographie pour rechercher une cause lithiasique

B. La CRP est basse, la PA n’est pas sévère. NON, c’est la CRP > 150 au cours de 48 premières heures qui compte. Il existe aussi d’autres critères

C. Le patient peut boire de l’eau.

D. Il faut prévenir le delirium tremens chez ce patient.

E. Le patient doit recevoir de la vitamine B1 IV

Préventions chez l’alcoolique

• Prévention du DT : – Hydratation ++++ (pour la PA aussi!!!) – Benzodiazépine selon score le Cushman

• Prévention encéphalite de Gayet et Wernicke et du syndrome de Korsakoff : – B1

• Prévention de l’encéphalopathie pellagreuse – PP

• Dénutrition/carence : B6

Enoncé bloc 3 • Vous avez hospitalisé Mr F en service de gastroentérologie.

• Il est à jeun, perfusé avec hyperhydratation et antalgiques.

• Ses douleurs sont biens soulagées. D’ailleurs il a juste pris du paracétamol depuis.

• L’échographie abdominale réalisée à H24 ne montre pas d’argument en faveur d’une cause lithiasique

• Le scanner à 72 heures retrouve :

– Une infiltration de la graisse péri-pancréatique

– Il n’y a pas de nécrose de la glande pancréatique au temps injecté

• A. il s’agit d’une pancréatite aigue non grave

• B. le score de Balthazar est à 3

• C. le score CTSI est à 3

• D. le score CTSI est à 2

• E. il peut être réalimenté

Réponse QRM 3

• A. il s’agit d’une pancréatite aigue non grave • B. le score de Balthazar est à 3 • C. le score CTSI est à 3 • D. le score CTSI est à 2 • E. il peut être réalimenté On ne parle plus du score de « Balthazar », il faut prendre en compte le temps injecté avec quantifier la nécrose glandulaire !!!! Facteur pronostic important +++

Classification de Balthazar modifiée (CTSI)

• Inflammation pancréatique (classification de Balthazar): A. Pancréas normal : 0 pt B. Elargissement focal ou diffus de la glande pancréatique : 1 pt C. Densification de la graisse péri-pancréatique : 2 pts D. Collection unique : 3 pts E. Au moins deux collections ou une collection contenant des bulles d’air :

4 pts • Nécrose pancréatique : Pas de nécrose : 0 pt Nécrose < 30 % : 2 pts Nécrose 30-50 % : 4 pts Nécrose > 50 %: 6 pts

• Le Computed tomography severity index (CTSI) est coté de 0 à 10, en trois stades:

• pancréatite peu sévère si CTSI de 0 à 3

• pancréatite modérément sévère si CTSI de 4 à 6

• pancréatite grave si CTSI de 7 à 10

CTSI mortalité pourcentage de PA sévère

0-3 3% 8%

4-6 6% 35%

7-10 17% 92%

Enoncé bloc 4

• Le patient sort de l’hôpital.

• Il est perdu de vu pendant 5 ans

• Il revient vous voir en consultation.

• Il a baissé sa consommation alcoolique en raison d’importantes douleurs abdominales transfixiantes, après les repas et les prises d’alcool, avec des décharges électriques dans l’épigastre la nuit notamment, évoluant depuis 15 jours.

• Il a la diarrhée aussi depuis quelques mois.

• Il est commercial et vit en concubinage.

• Il fume toujours autant.

• Son médecin traitant vous l’adresse pour exploration. Il a perdu 10kg en 1 an.

• Parmi les examens suivants, lesquels allez vous réaliser chez ce patient?

A. échographie abdominale

B. scanner abdomino-pelvien

C. glycémie à jeun

D. ACE

E. CA19 9

Réponse QRM 4

A. échographie abdominale : on recherche une pancréatite chronique ou un cancer donc ce n’est pas très sensible !!!

B. scanner abdominopelvien C. glycémie à jeun D. ACE E. CA19 9 => Pas de marqueurs tumoraux à visée diagnostique!!! Ca 19-9 très peu spécifique

Valérie Vilegrin www.fmcgastro.org

• Parmi les propositions suivantes concernant ce scanner, lesquelles sont vraies?

A. la coupe 2 sans injection permet de mieux voir les calcifications

B. l’injection de produit de contraste n’est pas très utile dans le cadre de la pancréatite chronique

C. le pancréas est dysmorphique D. le canal de wirsung est dysmorphique E. il existe une pancréatite chronique calcifiante

Réponse QRM 5

A. la coupe 2 sans injection permet de mieux voir les calcifications => la coupe 1!

B. l’injection de produit de contraste n’est pas très utile dans le cadre de la pancréatite chronique => faux, recherche de complication de la PCC, PA grave donc recherche de nécrose, PK, pseudanévrsyme, ADK…

C. le pancréas est dysmorphique

D. le canal de wirsung est dysmorphique

E. il existe une pancréatite chronique calcifiante

• Il existe une aérobilie minime au niveau de la vésicule biliaire

• Aucun rapport avec notre cas clinique mais jolie image de PCC

• Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies? A. il y a toujours des calcifications pancréatiques en cas de pancréatite chronique B. alcool représente 50% des étiologies de pancréatite chronique C. en dehors de toute complication de la pancréatite chronique, le bilan biologique est normal. D. en dehors des calcifications, les examens d’imagerie peuvent montrer une atrophie glandulaire et des irrégularités du calibre canalaire dans la pancréatite chronique E. le diagnostic de pancréatite chronique repose sur l’examen histologique

Réponse QRM 6

A. il y a toujours des calcifications pancréatiques en cas de pancréatite chronique => PC sans calcification car autres étiologie que l’alcool et PC sans calcification su)i début de la maladie B. alcool représente 50% des étiologies de pancréatite chronique => plutôt 70-85% en occident (collège des enseignants) C. en dehors de toute complication de la pancréatite chronique, le bilan biologique est normal D. en dehors des calcifications, les examens d’imagerie peuvent montrer une atrophie glandulaire et des irrégularités du calibre canalaire dans la pancréatite chronique E. le diagnostic de pancréatite chronique repose sur l’examen histologique => fait qu’en cas de doute avec un cancer!

Cause de pancréatite chronique

• ALCOOL : 70-85% • Hypercalcémie/hyperparathyroïdie • Génétique => sujet jeune!

– PRSS1 (mutation trypsinogène cationique) – SPINK1 – CFTR Auto-immune

• Obstructive : – ADK du pancréas, mais cliniquement le cancer parle avant la PC, le

patient n’a pas le temps d’avoir une PC parlante, il a une atrophie de la glande en amont de la tumeur, il peut avoir une IPE mais c’est rare

– Autre tumeur d’évolution lente : TIPMP, ampullome, cystadénomes – Sténose cicatricielle du wirsung post-chirurgicale ou traumatique

• Radiothérapie

• Idiopathique : 10%

A. la douleur au cours d’une pancréatite chronique peut-être multifactorielle B. cette douleur peut-être liée à plusieurs poussées de pancréatite aigue C. elle peut aussi être liée à l’hyperpression canalaire D. le traitement est souvent non spécifique et fait appelle en particulier au sevrage alcoolo-tabagique E. la douleur disparaît progressivement au cours de l’histoire naturelle de la pancréatite chronique

Réponse QRM 7

A. la douleur au cours d’une pancréatite chronique peut-être multifactorielle B. cette douleur peut-être liée à plusieurs poussées de pancréatite aigue C. elle peut aussi être liée à l’hyperpression canalaire D. le traitement est souvent non spécifique et fait appelle en particulier au sevrage alcoolo-tabagique E. la douleur disparaît progressivement au cours de l’histoire naturelle de la pancréatite chronique

Douleur et PCC

• Hyperpression canalaire

• Hyperpression tissulaire

• Infiltration nerveuse

• Pancréatite aigue

• Pseudokyste

• Compression d’organe: VBP, duodénum

• ADK du pancréas

Enoncé bloc 5

• Vous réalisez des examens complémentaires afin de chercher les complications de cette pathologie.

QRM 8 Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ? A. une stéatorrhée est définie par une débit fécal de

graisse > 10g/j pour un régime apportant 100g de graisse

B. une IPE (insuffisance pancréatique exocrine) se diagnostique par le dosage de l’alpha1antitrypsine dans les selles

C. une IPE se diagnostique par un dosage effondré de l’élastase fécale

D. le test thérapeutique à la pancréatine, créon® suffit pour affirmer le diagnostic d’IPE

E. on ne recherche pas d’IPE si le patient n’a pas la diarrhée

Réponse QRM 8

A. une stéatorrhée est définie par une débit fécal de graisse > 10 g/j pour un régime apportant 100g de graisse => non 7 g/j (collège des enseignants) B. une IPE se diagnostique par le dosage de l’alpha1antitrypsine dans les selles => non c’est pour les diarrhée exsudative C. une IPE se diagnostique par un dosage effondré de l’élastase fécale D. le test thérapeutique à la pancréatine, créon® suffit pour affirmer le diagnostic d’IPE => « suffit pour affirmer », se méfier de cette tournure de phrase E. on ne recherche pas d’IPE si le patient n’a pas la diarrhée

• Parmi les propositions suivantes lesquelles sont vraies?

A. les acini contiennent les cellules alpha et beta

B. les cellules alpha produisent l’insuline

C. les cellules beta produisent l’insuline

D. les cellules endocrines sont réparties dans toute la glande pancréatique

E. les sécrétions pancréatiques exocrines contiennent des enzymes lipolytiques (lipase), des enzymes glycolytiques et des enzymes protéolytiques (tripsinogène)

Réponse QRM 9 A. les acini contiennent les cellules alpha et beta Les ilots de Langerhans

B. les cellules alpha produisent l’insuline C. les cellules beta produisent l’insuline D. les cellules endocrines sont réparties dans toute la glande pancréatique E. les sécrétions pancréatiques exocrines contiennent des enzymes lipolytiques (lipase), des enzymes glycolytiques et des enzymes protéolytiques (tripsinogène)

Enoncé bloc 6

• Vous avez mis le patient sous Créon®.

• Vous l’adressez à un endocrinologue pour la prise en charge du diabète que vous venez de mettre en évidence lors de votre bilan.

• Vous le revoyez quelques semaines plus tard. Il n’a plus la diarrhée et son poids s’est stabilisé.

• Vous lui recommandé d’arrêter l’alcool et le tabac.

• Puis, vous le suivez régulièrement avec des phases plus ou moins douloureuses, des reprises et des arrêts de l’alcool. Il revient car son médecin traitant lui a fait réaliser un dosage de lipase en même temps qu’un PSA. La lipase est à 4N.

QRM 10

Parmi les propositions suivantes, quelles peuvent être les causes de cette élévation de la lipase?

A. Pancréatite aigue

B. Pancréatite chronique

C. Pseudokyste

D. Adénocarcinome pancréatique

E. Erreur du laboratoire

Réponse QRM 10

A. Pancréatite aigue

B. Pancréatite chronique

C. Pseudokyste

D. Adénocarcinome pancréatique

E. Erreur du laboratoire

Enoncé bloc 7

• Le patient a un pseudokyste non compliqué en regard de la queue du pancréas de 3cm, pour lequel est décidé une abstention thérapeutique.

• Un an plus tard le patient vomit du sang à domicile. Il est hémodynamiquement stable et hospitalisé au réveil de votre hôpital. Vous lui faites une EOGD. Vous retrouvez ceci :

QRM 11

A. il s’agit de varices œsophagiennes

B. le patient est cirrhotique

C. le patient présente une hypertension portale

D. il faut mettre le patient sous sandostatine

E. il faut réaliser un traitement endoscopique en mettant des clips

Réponse QRM 11

A. il s’agit de varices œsophagiennes

B. le patient est cirrhotique

C. le patient présente une hypertension portale

D. il faut mettre le patient sous sandostatine

E. il faut réaliser un traitement endoscopique en mettant des clips => non ligature!

• VO grade I : s’effacent à l’insufflation

• VO grade II : ne s’effacent pas à l’insufflation

• VO grade III : confluentes

• Signes rouges

• Il faut bien sûr explorer le patient :

– possible cirrhose OH

– mais aussi possible HTP segmentaire sur compression veineuse

– ou thrombose porte

Enoncé bloc 8

• Cet épisode évolue favorablement avec quelques séances de ligatures endoscopiques.

• Le patient a vu Pr Hammel à la télévision, et s’est par la suite renseigné sur internet…

• Il veut que vous lui proposiez un dépistage d’un éventuel cancer du pancréas.

QRM 12 • Quelle(s) attitude(s) est(sont) préférable(s)?

A. Vous lui faites un scanner pancréatique coupe fine tous les 6 mois.

B. Vous lui faites une IRM pancréatique tous les 6 mois.

C. Vous lui faites un scanner ou une IRM tous les ans.

D. Vous lui faites une échoendoscopie avec ponction de toutes les zones suspectes.

E. Vous ne pouvez pas organiser de dépistage, les examens étant peu sensibles et peu spécifiques dans cette situation. Surveillance clinique.

Réponse QRM 12

A. Vous lui faites un scanner pancréatique coupe fine tous les 6 mois.

B. Vous lui faites une IRM pancréatique tous les 6 mois.

C. Vous lui faites un scanner ou une IRM tous les ans.

D. Vous lui faites une échoendoscopie avec ponction de toutes les zones suspectes.

E. Vous ne pouvez pas organiser de dépistage, les examens étant peu sensibles et peu spécifiques dans cette situation. Surveillance clinique.

QRM 13

• Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont des complications liées à une consommation d’alcool excessive chronique?

A. stéatose hépatique

B. neuropathie optique

C. nécrose des têtes fémorales

D. cancer de l’oesophage

E. Cancer urothélial

Réponse QRM 13

A. stéatose hépatique B. neuropathie optique C. nécrose des têtes fémorales D. cancer de l’œsophage E. cancer urothélial Trop facile! Mais c’est important => DEPISTER les

complications liées à la consommation d’alcool et de tabac. La PCC n’est responsable que de un quart/un tiers des

décès. Plutôt diabète et ses complications Et surtout les complications non pancréatique lié à la

consommation d’alcool et de tabac +++

Bilan OH - TABAC

• Bilan bio : – NFS, iono, urée, créat

– TP

– Glycémie à jeun

– Albumine (dénutrition, cirrhose)

– ECG

– Bilan lipidique

– Suivi ORL

– EOGD

– Radio pulmonaire +++

Enoncé bloc 9

• 3 ans plus tard, le patient vous rapporte une réapparition récente des douleurs abdominales qui n’étaient plus présentes depuis de long mois.

• Récemment son endocrinologue a dû mettre en place une insulinothérapie car il était mal équilibré sous ADO.

• Vous lui faite réaliser un scanner qui montre une masse de

la tête du pancréas avec une métastase hépatique. Les voies biliaires intra et extra-hépatiques sont dilatées.

• Vous le prenez en charge dans le service. Il suit une chimiothérapie par gemzar + abraxane.

QRM 14

A. le patient doit avoir une lithiase de la voie biliaire principale pour avoir une dilatation des voies biliaires intra-hépatique dans ce contexte de masse de la tête du pancréas B. un ictère chez un patient ayant une PCC alcoolique peut-être dû à une hépatite alcoolique aigue C. comme il a une compression chronique de la voie biliaire par cette masse, il ne peut pas faire d’angiocholite. D. cette compression chronique peut entrainer une cirrhose biliaire primitive E. dans cette situation le traitement est chirurgical

Réponse QRM 14 A. le patient doit avoir une lithiase de la voie biliaire principale pour avoir une dilatation des voies biliaires intra-hépatique dans ce contexte de masse de la tête du pancréas B. un ictère chez un patient ayant une PCC alcoolique peut-être dû à une hépatite alcoolique aigue C. comme il a une compression chronique de la voie biliaire par cette masse, il ne peut pas faire d’angiocholite => bien sûr que si! D. cette compression chronique peut entrainer une cirrhose biliaire primitive => secondaire, mais pendant très très longtemps E. dans cette situation le traitement est chirurgical => pose d’une prothèse biliaire par CPRE avec brossage biliaire au passage. Prothèse plutôt métallique/non extirpable car cancer du pancréas métastatique

• Réapparition des douleurs dans la PCC => PENSEZ au cancer !!!!

• De même PA chez un patient de plus de 50 ans => traquez le cancer !!!!

Enoncé bloc 10

• Il revient aux urgences pour douleur abdominale et augmentation du périmètre abdominal. Vous réalisez un scanner dont voici une coupe

QRM 15

• Parmi les propositions suivantes concernant le scanner, lesquelles sont vraies?

A. le patient a de l’ascite

B. le patient a une splénomégalie

C. le patient a une thrombose porte

D. on y voit une métastase hépatique

E. on y voit une métastase osseuse.

Réponse QRM 15

A. Le patient a de l’ascite

B. Le patient a une splénomégalie

C. Le patient a une thrombose porte

D. On y voit une métastase hépatique

E. On y voit une métastase osseuse.

QI 18 • Parmi les propositions suivantes quelles sont celles

pouvant expliquer un amaigrissement au cours d’une pancréatite chronique calcifiante alcoolique ?

A. un diabète équilibré

B. une cirrhose

C. une insuffisance pancréatique exocrine même récente

D. un cancer de l’œsophage

E. une sténose colique

Réponse

A. un diabète équilibré => déséquilibré

B. une cirrhose

C. une insuffisance pancréatique exocrine même récente => il faut qu’elle évolue depuis longtemps

D. un cancer de l’œsophage => OH/TABAC +++

E. une sténose colique => sténose duodénale

PCC et amaigrissement

• Cancer du pancréas

• Cancer lié à OH +/- TABAC

• Dénutrition et OH ou diminution des apports à cause des douleurs

• Cirrhose

• Diabète décompensé

• Sténose duodénale par compression par un PK ou par la PCC elle même

• IPE mais evoluée

• Monsieur P, 55ans, est connu pour avoir une PCC alcoolique.

• Il vient vous voir car des nodules sont apparus au niveau de ses crêtes tibiales.

• Sa lipasémie est > 20N

• Quelle complication cela vous évoque?

• A. syndrome de Down

• B. syndrome de Fanconi

• C. syndrome de Zollinger-Ellison

• D. syndrome de Weber-Christian

• E. syndrome de Lyell

Réponse

• A. syndrome de Down

• B. syndrome de Fanconi

• C. syndrome de Zollinger-Ellison

• D. syndrome de Weber-Christian

• E. syndrome de Lyell

Syndrome de Weber-Christian

– Fistule entre le Wirsung et la veine porte ou cave

– Lipasémie très élevée

– Nodule sous cutané qui peuvent s’ulcérer

– Rare

• Mme M, 50ans, vous consulte pour des douleurs abdominales.

• Elle a pour ATCD une pancréatite aigue sévère lithiasique il y a plusieurs années, traitée par sphinctérotomie endoscopique et cholécystectomie.

• Elle a eu un accident de travail et a un lumbago. Elle est en arrêt maladie. Elle prend du biprofenid® (kétoprofène) 2 fois par jour et du codoliprane® (paracétamol + codéine) au moins 3 fois par jour.

• Elle vous rapporte des douleurs épigastriques transfixiantes qui durent quelques minutes à quelques heures, 1 à 3 fois par jour. Ces douleurs ne cessent pas avec la prise du codoliprane®. La position allongée sur le coté soulage la patiente.

• Son médecin traitant a fait une échographie abdominale qui ne montre pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Le radiologue n’a pas vu de vésicule biliaire.

• Un bilan réalisé le jour d’une crise montre une lipasémie à 3,1N et des ALAT à 2N.

Vous pensez à un diagnostic… Lequel?

A. Ulcère gastroduodénal induit par les AINS

B. Pancréatite aigue médicamenteuse aux AINS

C. Dysfonction du sphincter d’Oddi induit par la codéine

D. Trouble psychiatrique

E. Lithiase résiduelle de la voie biliaire principale avec pancréatites aigues répétées

Réponse

A. Ulcère gastroduodénal induit par les AINS => pas le bon type de douleur

B. Pancréatite aigue médicamenteuse aux AINS => pas le plus probable, rare avec AINS, durant plusieurs heures, l’echo aurait pu montré des anomalies pancéatiques

C. Dysfonction du sphincter d’Oddi induit par la codéine D. Trouble psychiatrique => certainement pas en première

intention E. Lithiase résiduelle de la voie biliaire principale avec

pancréatites aigues répétées => pas de dilatation des VBIH, ATCD de sphinctérotomie endoscopique

Un classique… femme, cholécystectomie, douleur et réaction pancréatique +/- biliaire, codéine ou morphine

I/ Jamais l’amylasémie tu ne doseras II/ En absence de douleur abdominale, la lipasémie jamais tu ne doseras III/ Pour toute pancréatite aigue, toujours un scanner à H48-72 tu feras IV/ Pour toute pancréatite aigue, toujours un score CTSI (Balthazar modifié = scanner INJECTE !) tu calculeras V/ En cas de pancréatite, toujours les signes de gravités clinico-biologique et radiologique tu rechercheras VI/ Pancréatite aigue après 50 ans, le cancer tu traqueras VII/ Pancréatite aigue chez le jeune, la cause génétique tu évoqueras VIII/ Le traitement curatif de l’adénocarcinome du pancréas est la chirurgie mais moins de 20% de ces tumeurs sont opérable IX/ En cas de pancréatite chronique, toujours une aide au sevrage alcoolo-tabagique tu proposeras, même en l’absence d’une étiologie alcoolique X/ Au cours d’une angiocholite, en urgence du agiras

1/ Penser que la cholécystite donne un ictère = 0 2/ Ne pas prendre en charge le sepsis dans l’angiocholite = 0 3/ Penser que toute élévation de la lipasémie est une pancréatite aigue = 0 4/ Penser qu’une élévation du CA 19-9 veut dire cancer du pancréas = 0, ce marqueurs n’est pas du tout spécifique 5/ Mettre des antibiotiques systématiquement lors d’un pic fébrile dans une pancréatite aigue = 0, PAS D’ANTIBIOTIQUE SYSTEMATIQUE DANS LA PANCREATITE AIGUE EN DEHORS DES COMPLICATIONS 6/ Opérer une lithiase vésiculaire asymptomatique = 0 7/ Ne pas penser à la cholécystectomie après une colique hépatique, une cholécystite, une angiocholite (même s’il y eu une sphinctérotomie endoscopique), une pancréatite aigue lithiasique = 0

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