Conférence Khalifa D4 · N° 256. Protéinurie et syndrome néphrotique de chez l'adulte et...

Conférence Khalifa D4Tour de synthèse 2016

come.bureau@gmail.com

Mme C, 56 ans, mariée, deux enfants, directrice de crèche, est

adressée dans votre service pour exploration d’une insuffisance

rénale aiguë. Elle a des antécédents de cystites à répétition et une

appendicectomie, un tabagisme à 40 PA mais ne boit pas.

Elle s’est présentée aux urgences pour une asthénie, une sensation de

fièvre et des douleurs abdominales évoluant depuis 5 jours, associées

à des nausées et des vomissements et à une hématurie macroscopique

sans caillot.

Elle n’a pas de signes de défaillance hémodynamique ni respiratoire, pas de douleur

thoracique ni de dyspnée, pas d’arthralgies ; pas d’hémoptysie, de toux ni de crachat.

A l’examen clinique initial : température à 38,1°C ; légers œdèmes des membres inférieurs ;

bruits du cœur réguliers ; pas de souffle ni de signes d’insuffisance cardiaque ; pouls

périphériques bilatéraux et symétriques ; pas de signe de phlébite ; murmure vésiculaire

symétrique sans bruits surajoutés ; examen de l’abdomen et des fosses lombaires normal ;

examen cutané normal ; examen neurologique normal. L’ECG est sans particularité.

Le bilan biologique des urgences montre :

-Sang : Hb 9.7 g/dL (VGM 88.9fl), GB : 16100/mm3, plaquettes 426000/mm3, TP 73%,

TCA : 1.05, Fibrinogène 5g/L. Na + 124 mmol/l, K+4.7 mmol/l, Cl- 88 mmol/l, HCO3- 17

mmol/l, protidémie 59 g/l, albuminémie 25g/l, glycémie 6.8 mmol/l, urée 14 mmol/l,

créatinine 423 µmol/l, CRP 191 mmol/l.

-GDS : pH 7.36, PaO2 74 mmHg, PaCO2 29 mmHg, lactate 1.2 mmol/l.

-BU : protéines +++, sang +++, leuco -, nitrites -.

-Ionogramme urinaire : Na+ 79 mmol/l, K+ 20 mmol/l, urée 44 mmol/l, créatinine 2 mmol/l.

-Protéinurie sur échantillon 0.4g/l, ECBU : hématurie > 10^5, GB < 10^4, pas de germes.

Le scanner abdominal réalisé aux urgences ne montre pas de dilatation des cavités

pyélo-calicielles ni d’anomalies de densité spontanée des reins.

La radiographie thoracique est interprétée comme normale.

A l’arrivée dans le service : PA 131/56 mmHg, FR 16/min, FC 74 /min, SaO2 97%

en AA, poids 66kg, taille 1m63. Le bilan de contrôle réalisé dans le service à H24

montre une créatinine à 550 µmol/l.

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Question 1/

Quelles sont les propositions justes concernant le tableau néphrologique ?

A. insuffisance rénale aiguë

B. insuffisance rénale chronique

C. insuffisance rénale obstructive

D. insuffisance rénale organique

E. insuffisance rénale fonctionnelle

Réponse : A, D

• Pondération : 10 points

A. insuffisance rénale aiguë

B. insuffisance rénale chronique

C. insuffisance rénale obstructive

D. insuffisance rénale organique

E. insuffisance rénale fonctionnelle

Question 2/

Quelles sont les propositions justes concernant le tableau néphrologique ?

A. néphropathie glomérulaire

B. néphropathie interstitielle

C. néphropathie kystique

D. néphropathie probablement proliférative

E. néphropathie probablement non proliférative

Réponse : A, D

• Pondération : 20 points

A. néphropathie glomérulaire

B. néphropathie interstitielle

C. néphropathie kystique

D. néphropathie probablement proliférative

E. néphropathie probablement non proliférative

Question 3/

• Quels diagnostics syndromiques pouvez-vous évoquer ?

A.glomérulonéphrite rapidement progressive

B.syndrome néphrotique pur

C.syndrome interstitiel

D.syndrome de détresse respiratoire aiguë

E.syndrome néphrotique impur

Réponse : A

• Pondération : 20 points

A.glomérulonéphrite rapidement progressive

B.syndrome néphrotique pur

C.syndrome interstitiel

D.syndrome de détresse respiratoire aiguë

E.syndrome néphrotique impur

Dossier 1

Encore et toujours…

• Symptôme / syndrome / maladie

• Clinique / biologique / imagerie / anatomopathologique

• Primaire / secondaire

Question 4/

• Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ?

A.hémocultures

B.ANCA

C.anticorps anti membrane basale glomérulaire

D.échographie cardiaque transthoracique

E.aucun examen complémentaire ne doit être réalisé dans ce contexte

Réponse : A, B, C, D

• Pondération : 30 points

A.hémocultures

B.ANCA

C.anticorps anti membrane basale glomérulaire

D.échographie cardiaque transthoracique

E.aucun examen complémentaire ne doit être réalisé dans ce contexte

Question 5/

• Quels diagnostics devez-vous évoquer en urgence ?

A. vascularite à ANCA

B. glomérulonéphrite à anticorps anti-membrane basale glomérulaire

C. néphropathie à IgA

D. endocardite

E. néphropathie à lésions glomérulaires minimes

Réponse : A, B, D

• Pondération : 20 points

A. vascularite à ANCA

B. glomérulonéphrite à anticorps anti-membrane basale glomérulaire

C. néphropathie à IgA

D. endocardite

E. néphropathie à lésions glomérulaires minimes

A la suite de votre bilan exhaustif, vous réalisez l’examen suivant (Iconographies 1 et 2)

dont le compte rendu vous est communiqué :

- Prolifération extra capillaire avec croissants circonférentiels rétractant le floculus

- Pas de prolifération endo capillaire, cylindres hématiques

- Dépôts linéaires d’IgG le long de la membrane basale

Question 6/

• Quelles sont les réponses justes concernant l’examen complémentaire réalisé ?

A. il s’agit d’une biopsie rénale

B. l’iconographie 1 présente la microscopie électronique

C. l’iconographie 2 présente les ANCA péri nucléaires

D. cet examen permet d’établir le pronostic de la pathologie

E. l’iconographie 2 présente l’immunofluorescence

Réponse : A, D, E

• Pondération : 20 points

A. il s’agit d’une biopsie rénale

B. l’iconographie 1 présente la microscopie électronique

C. l’iconographie 2 présente les ANCA péri nucléaires

D. cet examen permet d’établir le pronostic de la pathologie

E. l’iconographie 2 présente l’immunofluorescence

Question 7/

• Quels sont vos diagnostics au vu de ce résultat ?

A. glomérulonéphrite extra capillaire floride à anticorps anti-membrane basale glomérulaire

B. glomérulonéphrite extra membraneuse

C. granulomatose avec polyangéite

D. néphropathie lupique de stade IV

E. amylose

Réponse : A

• Pondération : 30 points

A. glomérulonéphrite extra capillaire floride à anticorps anti-membrane basale glomérulaire

B. glomérulonéphrite extra membraneuse

C. granulomatose avec polyangéite

D. néphropathie lupique de stade IV

E. amylose

La patiente devient anurique en 3 jours avec majoration de l’insuffisance

rénale et apparition de signes de surcharge.

Elle est transférée en urgence en réanimation pour épuration extra-rénale.

Question 8/

• Quels sont les critères justifiant une dialyse en urgence ?

A. insuffisance rénale aiguë compliquée d’OAP de surcharge réfractaire au traitement

B. anurie

C. hyperkaliémie symptomatique ou menaçante (6,5 mmol/l) dans un contexte d’oligo-anurie ou réfractaire au traitement

D. acidose intense non contrôlée

E. encéphalopathie urémique

Réponse : A, B, C, D, E

• Pondération : 30 points

A. insuffisance rénale aiguë compliquée d’OAP de surcharge réfractaire au traitement

B. Anurie

C. hyperkaliémie symptomatique ou menaçante (6,5 mmol/l) dans un contexte d’oligo-anurie ou réfractaire au traitement

D. acidose intense non contrôlée

E. encéphalopathie urémique

Question 9/

• Quelles sont les propositions justes concernant la réalisation de l’épuration extra rénale de ce patient ?

A. en urgence

B. on ne peut réaliser que de l’hémodialyse intermittente

C. avec ultrafiltration

D. sans ultrafiltration

E. on prévoit un bain pauvre en potassium

Réponse : A, C, E

• Pondération : 30 points

A. en urgence

B. on ne peut réaliser que de l’hémodialyse intermittente

C. avec ultrafiltration

D. sans ultrafiltration

E. on prévoit un bain pauvre en potassium

Question 10/

• Quelles sont les propositions justes concernant l’épuration extra rénale ?

A. elle ne peut être réalisée en urgence que sur cathéter artériel

B. elle ne peut être réalisée en urgence que sur cathéter veineux central de dialyse

C. l’hémofiltration fonctionne par méthode de convection

D. l’hémodialyse fonctionne par méthode de diffusion

E. on ne peut pas réaliser d’épuration des toxiques en hémofiltration

Réponse : C, D

• Pondération : 20 points

A. elle ne peut être réalisée en urgence que sur cathéter artériel

B. elle ne peut être réalisée en urgence que sur cathéter veineux central de dialyse

C. l’hémofiltration fonctionne par méthode de convection

D. l’hémodialyse fonctionne par méthode de diffusion

E. on ne peut pas réaliser d’épuration des toxiques en hémofiltration

•Membrane?

•Dialysat?

–type

–Température

–Conductivité

–Bicarbonates

–K+

•Supplément en phosphates?

•Fréquence des EER?

•Dose de Dialyse?

•Indication à L’EER?

•Technique?

•Abord vasculaire?

•Anticoagulation?

•Durée si HDI?

•Débit sang?

•Débit dialysat?

•Débit de réinjection?

•Perte de poids ou débit UF?

Dossier 1

C. Ridel

Question 11/

• Quels sont les éléments de votre prise en charge étiologique?

A. arrêt du tabac

B. corticothérapie forte dose sur 3 jours puis 1mg/kg

C. la corticothérapie est contre indiquée

D. échanges plasmatiques à l’albumine

E. antibiothérapie probabiliste

Réponse : A, B, D

• Pondération : 20 points

A. arrêt du tabac

B. B. corticothérapie forte dose sur 3 jours puis 1mg/kg

C. la corticothérapie est contre indiquée

D. échanges plasmatiques à l’albumine

E. antibiothérapie probabiliste

Devant l’apparition d’une dégradation respiratoire malgré le traitement initié, la

radiographie de thorax suivante est réalisée

Question 12/

• Quel diagnostic évoquez-vous en urgence ?

A. œdème aigu pulmonaire

B. pneumothorax

C. syndrome de détresse respiratoire aiguë

D. embolie pulmonaire

E. hémorragie intra-alvéolaire

Réponse : E

• Pondération : 20 points

A. œdème aigu pulmonaire

B. pneumothorax

C. syndrome de détresse respiratoire aiguë

D. embolie pulmonaire

E. hémorragie intra-alvéolaire

Question 13/

• Quels examens réalisez pour confirmer le diagnostic ?

A. fibroscopie gastrique

B. Liquide Broncho-Alvéolaire avec score de GOLDE

C. scanner thoraco abdomino pelvien

D. aucun examen n’est nécessaire

E. peak flow

Réponse : B

• Pondération : 10 points

A. fibroscopie gastrique

B. Liquide Broncho-Alvéolaire avec score de GOLDE

C. scanner thoraco abdomino pelvien

D. aucun examen n’est nécessaire

E. peak flow

La patiente ne récupère pas sa fonction rénale et après une prise en charge

en dialyse au long cours la patiente est finalement transplantée.

Question 14/

• Quelles sont les complications de la greffe rénale ?

A. augmentation du risque cardiovasculaire

B. diminution de l’espérance de vie

C. complications tumorales

D. complications infectieuses

E. complications immunologiques

Transplantation rénale : réalisation et complications

D. Anglicheau, J. Zuber, F. Martinez, A. Méjean, N. Patey

Dossier 1

Dossier 1

Réponse : C, D, E

• Pondération : 10 points

A. augmentation du risque cardiovasculaire

B. diminution de l’espérance de vie

C. complications tumorales

D. complications infectieuses

E. complications immunologiques

Question 15/

• Quels sont les médicaments à introduire au long cours dans le cadre de la prévention du rejet ?

A. anticalcineurines

B. antileucotriènes

C. corticothérapie

D. endoxan

E. mycophénolate mophétil

Dossier 1

Réponse : A, C, E

• Pondération : 10 points

A. anticalcineurines

B. antileucotriènes

C. corticothérapie

D. endoxan

E. mycophénolate mophétil

Pondération totale : 300 points

Items :

N° 197. Transplantation d'organes : Aspects épidémiologiques et

immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et

pronostic ; aspects éthiques et légaux

N° 256. Protéinurie et syndrome néphrotique de chez l'adulte et de l'enfant

N° 258. Néphropathie glomérulaire

N° 260. Néphropathie vasculaire

N° 343. Insuffisance rénale aiguë - Anurie

Dossier difficile

•Pas de panique

•Quelle matière?

•Que veut dire le correcteur?

•Diagnostic complet : sepsis sévère à …

• Vous recevez en réanimation Mr. B., 45 ans, pour hypotension et obnubilation.

• Il a pour seul antécédent une sciatique L5-S1 traitée par infiltrations, il y a 10 ans.

• Il travaille aux égouts de Paris, ne fume pas et boit quotidiennement 2 apéritifs et 2 bouteilles de vin. Il n’a pas d’autre prise de toxique ou de médicament.

• Sa famille vous décrit l’apparition progressive depuis 1 semaine de troubles digestifs avec diarrhées et douleurs abdominales, céphalées et myalgies.

• Après remplissage de 500mL de cristalloïdes, la pression artérielle à l’arrivée est à 105/45 mmHg, la fréquence cardiaque à 110/min ; l’ECG est normal. L’examen neurologique montre un syndrome méningé sans signe de localisation et une obnubilation. On note une hépatosplénomégalie avec ictère et une conjonctivite hémorragique. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

• Au bilan biologique : Hb : 12.8g/dL, Plaquettes : 95000 / mm3, GB : 12000 / mm3.

• Na + 139 mmol/l, K+ 3.5 mmol/l, HCO3- 25 mmol/l, Urée 21 mmol/L, créatinine 198 µmol/L, ASAT 80 UI/L, ALAT 92 UI/L, Phosphatases alcalines 140 UI/L, Bilirubine 59 mmol/l.

• Ionogramme urinaire : Na + 20 mmol/l, K+ 38 mmol/l, Urée 300 mmol/l, créatinine 17 mmol/l.

• BU : protéinurie ++, GR ++. ECBU : GB 20000, GR 30000/mm3, pas de germe au direct.

• PL : 2 éléments, absence de germe au direct.

• Radiographie de thorax normale.

• Le patient est sondé et, malgré l’expansion volémique, la pression artérielle est stable à 70 mmHg de PAM et la poche vésicale n’est pas remplie.

• L’échographie rénale ne révèle pas d’obstacle et 2 hémocultures ont été prélevées.

Question 1/

• Quelles sont les propositions exactes concernant le diagnostic de ce patient ?

A. choc septique

B. sepsis sévère

C. leptospirose

D. paludisme

E. pasteurellose

Réponse : B, C

• Pondération : 30 points

A. choc septique

B. sepsis sévère

C. leptospirose

D. paludisme

E. pasteurellose

Question 2/

• Quels sont les éléments diagnostics classiques d’une leptospirose ?

A. syndrome pseudo grippal

B. ictère

C. néphropathie glomérulaire

D. contexte de travail en altitude

E. contexte de travail en eau stagnante

Réponse : A, B, E

• Pondération : 20 points

A. syndrome pseudo grippal

B. ictère

C. néphropathie glomérulaire

D. contexte de travail en altitude

E. contexte de travail en eau stagnante

Question 3/

• Quels sont les éléments fréquemment présents lors d’une néphropathie tubulointerstitielle ?

A. hématurie non glomérulaire

B. protéinurie composée d’albumine

C. syndrome néphrotique

D. insuffisance rénale aiguë

E. leucocyturie aseptique

Réponse : A, C, E

• Pondération : 30 points

A. hématurie non glomérulaire

B. protéinurie composée d’albumine

C. syndrome néphrotique

D. insuffisance rénale aiguë

E. leucocyturie aseptique

Dossier 2

• Le diagnostic de leptospirose est confirmé.

Dossier 2

Question 4/

• Quelles sont les grandes lignes du traitement de ce patient ?

A. antibiothérapie per os

B. antibiothérapie intra veineuse

C. réhydratation salée prudente

D. hyperhydratation

E. recherche de coïnfection à Rickettsie

Réponse : B, C, E

• Pondération : 10 points

A. antibiothérapie per os

B. antibiothérapie intra veineuse

C. réhydratation salée prudente

D. Hyperhydratation

E. recherche de coïnfection à Rickettsie

Question 5/

• Quels sont les arguments qui orienteraient vers une insuffisance rénale chronique ?

A. hypertrophie ventriculaire gauche

B. reins de petite taille

C. hypercalcémie

D. anémie microcytaire

E. anémie normo chrome normocytaire arégénérative

Réponse : A, B, E

• Pondération : 30 points

A. hypertrophie ventriculaire gauche

B. reins de petite taille

C. hypercalcémie

D. anémie microcytaire

E. anémie normo chrome normocytaire arégénérative

Question 6/

• Quelles sont les principales indications justifiant la réalisation d’une Ponction Biopsie Rénale ?

A. toute insuffisance rénale doit être biopsiée

B. protéinurie glomérulaire abondante

C. nécessité d’exclure une néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique alors que le médicament suspect doit être continué

D. néphropathie diabétique

E. insuffisance rénale obstructive

Réponse : B, C

• Pondération : 20 points

A. toute insuffisance rénale doit être biopsiée

B. protéinurie glomérulaire abondante

C. nécessité d’exclure une néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique alors que le médicament suspect doit être continué

D. néphropathie diabétique

E. insuffisance rénale obstructive

A J3 du traitement alors que l’évolution semble favorable malgré la persistance de

la fièvre, le patient présente brutalement des mouvements tonico-cloniques avec

perte de conscience transitoire, spontanément résolutifs. Il est retrouvé confus et

désorienté dans sa chambre.

Question 7/

• Comment évaluez-vous rapidement le retentissement clinique général de ces convulsions ?

A. instabilité hémodynamique

B. bandelette urinaire

C. fièvre

D. signes de localisation

E. électrocardiogramme

Réponse : A, C, D

• Pondération : 20 points

A. instabilité hémodynamique

B. bandelette urinaire

C. fièvre

D. signes de localisation

E. électrocardiogramme

Question 8/

• Quelles sont les principales causes de crises non épileptiques pouvant être confondues avec des crises épileptiques ?

A. syncope convulsivante

B. bas débit cérébral

C. l’origine psychogène est un diagnostic d’élimination

D. frissons répétés

E. seule les crises convulsives entraient une perte d’urine

Réponse : A, B, C, D

• Pondération : 25 points

A. syncope convulsivant

B. bas débit cérébral

C. l’origine psychogène est un diagnostic d’élimination

D. frissons répétés

E. seules les crises convulsives entraient une perte d’urine

Après résolution de la crise le patient ne présente pas de récidive.

L’examen note une tachycardie, des sueurs abondantes et des troubles

de la conscience intermittents sans troubles de la vigilance.

Le patient se croit dans les égouts et voit des petits rats courir le long du

lit. Il ne se souvient plus avoir vu l’externe le matin et parle dans un

jargon de moins en moins compréhensible.

Question 9/

• Quels diagnostics évoquez-vous en priorité ?

A. delirium tremens

B. sevrage alcoolique

C. les crises convulsives sont possiblement causées par ce diagnostic

D. les crises convulsives sont possiblement la cause de ce diagnostic

E. syndrome de Korsakoff

Réponse : A, B, C

• Pondération : 25 points

A. delirium tremens

B. sevrage alcoolique

C. les crises convulsives sont possiblement causées par ce diagnostic

D. les crises convulsives sont possiblement la cause de ce diagnostic

E. syndrome de Korsakoff

Question 10/

• Quels sont les principaux facteurs de risque prédisposant à l’agitation en réanimation ?

A. hyperglycémie

B. sédation

C. infection

D. douleur

E. globe

Réponse : B, C, D, E

• Pondération : 20 points

A. hyperglycémie

B. sédation

C. infection

D. douleur

E. globe

Question 11/

• Quels sont les principaux éléments permettant de prendre en charge le delirium tremens ?

A. chambre individuelle, isolée du bruit, éclairée

B. contention

C. hydratation salée adaptée à la volémie

D. hyperhydratation

E. benzodiazépines adaptées au score de Ranson

Réponse : A, C

• Pondération : 20 points

A. chambre individuelle, isolée du bruit, éclairée

B. contention

C. hydratation salée adaptée à la volémie

D. hyperhydratation

E. benzodiazépines adaptées au score de Ranson

Dossier 2

Question 12/

• Quelles mesures auraient permis de prévenir le délirium tremens ?

A. benzodiazépines en systématique

B. benzodiazépines selon le score de Cushman

C. hyperhydratation

D. la vitaminothérapie prévient spécifiquement le délirium tremens

E. recherche des autres facteurs de risque de confusion

Réponse : A, C

• Réponse : B, E

Pondération : 20 points

A. benzodiazépines en systématique

B. benzodiazépines selon le score de Cushman

C. hyperhydratation

D. la vitaminothérapie prévient spécifiquement le délirium tremens

E. recherche des autres facteurs de risque de confusion

Question 13/

• De quelles pathologies prévient-on la survenue lors d’une supplémentation en vitamine B1 ?

A. Gayet Wernicke

B. Korsakoff

C. Béribéri

D. pellagre

E. aucune de ces pathologies

Réponse : A, B, C

• Pondération : 20 points

A. Gayet Wernicke

B. Korsakoff

C. Béribéri

D. pellagre

E. aucune de ces pathologies

Corrigé QRU 13 : C

Question 14/

• Vos infirmières vous demandent de contensionner le patient. Quelles sont les mesures accompagnant ce geste.

A. il s’agit d’une prescription temporaire réévaluée toutes les 48h

B. mention manuscrite dans le dossier

C. explication aux proches et au patient

D. il s’agit d’une décision médicale ou infirmière

E. on évite de sédater les patients âgés contensionnés

Réponse : B, C, E

• Pondération : 10 points

A. il s’agit d’une prescription temporaire réévaluée toutes les 48h

B. B. mention manuscrite dans le dossier

C. explication aux proches et au patient

D. il s’agit d’une décision médicale ou infirmière

E. on évite de sédater les patients âgés contensionnés

Question 15/

• Quelles démarches d’indemnisation proposez-vous à votre patient ?

A. accident du travail

B. déclaration en pathologie professionnelle

C. aide médicale d’état

D. aléa thérapeutique

E. aucune de ces propositions n’est justifiable pour ce patient

Réponse : B

• Pondération : 10 points

A. accident du travail

B. déclaration en pathologie professionnelle

C. aide médicale d’état

D. aléa thérapeutique

E. aucune de ces propositions n’est justifiable pour ce patient

AMELI.FR

Pondération totale : 300 points

Item

N° 74. Addiction à l'alcool

N° 103. Épilepsie de l'enfant et de l'adulte

N° 154. Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l'adulte et de l'enfant

N° 169. Zoonoses

N° 178. Environnement professionnel et santé au travail

N° 180. Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions et

enjeux

N° 259. Néphropathie interstitielle

N° 328. État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique

(voir item 154), cardiogénique, anaphylactique

N° 346. Agitation et délire aiguë

Dossier 3

• Mr. H., âgé de 38 ans, d’origine libanaise, en France depuis 20 ans, carrossier, sans antécédent, vous est adressé pour arrêt cardio-respiratoire.

• On note un tabagisme à 20 PA et une consommation quotidienne de cannabis.

• La veille à 22h, après sa séance de sport, il a ressenti une vive douleur thoracique rétro-sternale à type d’oppression thoracique et appelé les pompiers.

• A l'arrivée des pompiers à 23h55: Glasgow = 15/15, PA= 114/59 mmHg, FC= 86/min, SpO2= 100 % en air ambiant, FR= 18/min, T°= 36.5°C, glycémie = 17.1 mmol/L.

• Dans le camion des pompiers, alors qu'il est transféré vers l'unité d'accueil des urgences, le patient fait un arrêt cardio-respiratoire à 23h56. Le rythme est choquable entrainant la délivrance de 2 chocs électriques et la mise sous oxygène à 15L/min.

• A l'arrivée du SAMU à 00h07 il est noté la survenue de plusieurs salves de fibrillations ventriculaires réfractaires, cédant après 4 chocs électriques externes, 450 mg d'amiodarone et 6 mg d'adrénaline, permettant un retour à une activité cardiaque spontanée durable à 00h35.

• Il s’en suit une intubation orotrachéale au décours avec sédation par Hypnovel 6 mg/h et Sufentanil 25 μg/h associés à 1.5 mg/h d’adrénaline.

• L'ECG réalisé montre un sus-décalage du segment ST en antérieur étendu associé à un miroir en inférieur. Le patient est alors transféré en réanimation médicale.

Question 1/

• Quelles sont les propositions exactes ?

A. le temps de No Flow chez ce patient est de 0 minute

B. le temps de Low Flow chez ce patient est de 0 minute

C. le temps de Low Flow chez ce patient est de 39 minutes

D. le temps de No Flow chez ce patient est de 39 minutes

E. on ne peut calculer de No Flow chez ce patient

Réponse : A, C

• Pondération : 25 points

A. le temps de No Flow chez ce patient est de 0 minute

B. le temps de Low Flow chez ce patient est de 0 minute

C. le temps de Low Flow chez ce patient est de 39 minutes

D. le temps de No Flow chez ce patient est de 39 minutes

E. on ne peut calculer de No Flow chez ce patient

Question 2/

• Quels sont les critères d’efficacité de la réanimation cardio pulmonaire ?

A. PAs > 60mmHg

B. PAd > 15mmHg

C. cinétique de l’EtCO2

D. l’EtCO2 n’a plus d’indication dans le suivi de l’efficacité de la réanimation cardiopulmonaire

E. aucune de ces réponses

Réponse : A, B, C

• Pondération : 20 points

A. PAs > 60mmHg

B. PAd > 15mmHg

C. cinétique de l’EtCO2

D. l’EtCO2 n’a plus d’indication dans le suivi de l’efficacité de la réanimation cardiopulmonaire

E. aucune de ces réponses

ETCO2• La capnométrie est la mesure du CO2 dans les gaz respiratoires

• la concentration alvéolaire du CO2 dépend de 3 paramètres :• Le métabolisme• la circulation• la ventilation.

• il existe un gradient de 5 mmHg entre PaCO2 ( CO2 artériel ) et EtCO2 ( CO2 expiré )

• la valeur normale de l’EtCO2 est comprise entre 35-40 mmHg

• Principales causes d’augmentation de l’EtCO2 :• Augmentation du débit : remplissage, drogues inotropes• Alcalinisation ( apport de bicarbonates )

• Principales causes de diminution de l’EtCO2 :• Diminution du débit cardiaque• Interruption de la ventilation : débranchement, extubation, obstruction,

Question 3/

• Quelles sont les causes curables d’arrêt cardio respiratoire à rechercher ?

A. hyperglycémie

B. hypoxémie

C. thrombose

D. ischémique

E. hypothermie

Réponse : C, D, E

• Pondération : 15 points

A. hyperglycémie

B. hypoxémie

C. thrombose

D. ischémique

E. hypothermie

Question 4/

• Quelles sont les propositions justes concernant le massage cardiaque externe (MCE) par un professionnel de santé ?

A. il faut préserver au maximum la continuité du MCE

B. il faut masser le patient sur un plan dur

C. les compressions sont verticales, bras tendus avec le poids du corps, pour obtenir une dépression de 5 à 6 cm

D. le temps de dépression est deux fois plus important que le temps de relaxation

E. le rythme recommandé est de 150/minute

Réponse : A, B, C

• Pondération : 20 points

A. il faut préserver au maximum la continuité du MCE

B. il faut masser le patient sur un plan dur

C. les compressions sont verticales, bras tendus avec le poids du corps, pour obtenir une dépression de 5 à 6 cm

D. le temps de dépression est deux fois plus important que le temps de relaxation

E. le rythme recommandé est de 150/minute

Question 5/

• Comment réglez-vous vos principaux paramètres ventilatoires en cas d’arrêt cardiaque ?

A. volume courant (Vt) : 6-7 ml/kg

B. volume courant (Vt) : 12 ml/kg

C. fréquence respiratoire 10-15/min

D. FiO2 100% avec adaptation secondaire aux gaz du sang

E. pression expiratoire positive élevée

Réponse : A, C, D

• Pondération : 25 points

A. volume courant (Vt) : 6-7 ml/kg

B. volume courant (Vt) : 12 ml/kg

C. fréquence respiratoire 10-15/min

D. FiO2 100% avec adaptation secondaire aux gaz du sang

E. pression expiratoire positive élevée

Question 6/

• Quelles sont les réponses justes concernant l’iconographie ?

A. il s’agit d’une coronarographie

B. il s’agit d’une angio-IRM

C. la légende 1 indique le tronc proximal

D. la légende 2 indique l’artère circonflexe

E. la légende 3 indique la coronaire droite

Réponse : A, C, D

• Pondération : 15 points

A. il s’agit d’une coronarographie

B. il s’agit d’une angio-IRM

C. la légende 1 indique le tronc proximal

D. la légende 2 indique l’artère circonflexe

E. la légende 3 indique la coronaire droite

Question 7/

• Quels sont vos diagnostics au vu de l’examen complémentaire présenté ?

A. occlusion complète de l’artère interventriculaire antérieure

B. occlusion complète de l’artère circonflexe

C. occlusion complète du tronc commun

D. occlusion complète de la coronaire droite

E. l’examen présenté ne permet pas de donner un diagnostic étiologique

Réponse : A

• Pondération : 20 points

A. occlusion complète de l’artère interventriculaire antérieure

B. occlusion complète de l’artère circonflexe

C. occlusion complète du tronc commun

D. occlusion complète de la coronaire droite

E. l’examen présenté ne permet pas de donner un diagnostic étiologique

• Le traitement consistera en une thrombo-aspiration, la pose d'un stent actif avec administration d'une dose de charge d'Aspégic, de l’héparine à dose curative et de l’Abciximab en cours de procédure.

Question 8/

• Quelles sont les principales mesures à adopter en post ACR ?

A. hypothermie thérapeutique

B. neuroprotection

C. sédation systématique

D. traitement anticonvulsivant systématique

E. correction des troubles hydroélectolytiques

Réponse : A, B, C

• Pondération : 25 points

A. hypothermie thérapeutique

B. neuroprotection

C. sédation systématique

D. traitement anticonvulsivant systématique

E. correction des troubles hydroélectolytiques

Question 9/

• Quelles sont les mesures à prendre pour prendre en charge le syndrome post arrêt cardiaque ?

A. éviter l’hyperoxie

B. favoriser l’hyperoxie

C. éviter l’hypercapnie

D. éviter l’hypocapnie

E. contrôler strictement la glycémie

Réponse : A, C, D, E

• Pondération : 15 points

A. éviter l’hyperoxie

B. favoriser l’hyperoxie

C. éviter l’hypercapnie

D. éviter l’hypocapnie

E. contrôler strictement la glycémie

Question 10/

• Quelles sont les réponses justes concernant l’électrocardiogramme présenté ?

A. rythme idio-ventriculaire accéléré

B. syndrome coronarien aigu

C. tachycardie ventriculaire

D. arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire

E. QRS larges, réguliers

Réponse : A, E

• Pondération : 10 points

A. rythme idio-ventriculaire accéléré

B. syndrome coronarien aigu

C. tachycardie ventriculaire

D. arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire

E. QRS larges, réguliers

Question 11/

• Quelles sont les propositions exactes concernant la prise en charge de ce rythme idio-ventriculaire accéléré ?

A. si la tolérance est bonne on introduit simplement une dose de charge de Cordarone

B. si la tolérance est bonne on s’abstient de toute thérapeutique

C. si la tolérance est mauvaise on réalise un choc électrique externe

D. si la tolérance est mauvaise on introduit de l’atropine

E. ce trouble est fréquent à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde au cours de la ressuscitation

Réponse : B, D, E

• Pondération : 30 points

A. si la tolérance est bonne on introduit simplement une dose de charge de Cordarone

B. si la tolérance est bonne on s’abstient de toute thérapeutique

C. si la tolérance est mauvaise on réalise un choc électrique externe

D. si la tolérance est mauvaise on introduit de l’atropine

E. ce trouble est fréquent à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde au cours de la ressuscitation

• A J2 de prise en charge après une diminution progressive des doses d’adrénaline le patient présente brutalement une PA à 65/30, une tachycardie à 100 bpm et des marbrures diffuses.

• L’échographie cardiaque retrouve notamment une FEVG 20% avec hypokinésie globale.

Question 12/

• Quelles sont les réponses justes concernant l’électrocardiogramme présenté ?

A. rythme idio-ventriculaire accéléré

B. syndrome coronarien aigu

C. tachycardie ventriculaire

D. arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire

E. séquelle d'infarctus antérieur

Réponse : D, E

• Pondération : 10 points

A. rythme idio-ventriculaire accéléré

B. syndrome coronarien aigu

C. tachycardie ventriculaire

D. arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire

E. QRS larges, réguliers

Question 13/

• Quels sont les éléments de la prise en charge en urgence ?

A. le premier traitement à introduire est une anticoagulation curative

B. l’urgence est de restaurer un rythme sinusal

C. le choc électrique externe est la seule modalité de réduction de l’arythmie

D. il faut réaliser une échographie trans-oesophagienne avant toute réduction

E. toute réduction électrique sera associée à un anti-arythmique

Réponse : B, E

• Pondération : 20 points

A. le premier traitement à introduire est une anticoagulation curative

B. l’urgence est de restaurer un rythme sinusal

C. le choc électrique externe est la seule modalité de réduction de l’arythmie

D. il faut réaliser une échographie trans-oesophagienne avant toute réduction

E. toute réduction électrique sera associée à un anti-arythmique

Question 14/

• Quels sont les différents médicaments anti-arythmiques utilisables dans le traitement au long cours de l’ACFA (sous réserve de respect de leurs contre-indications)?

A. digoxine

B. Cordarone

C. flécaïne

D. bêta bloquant (Sotalol)

E. dobutamine

Réponse : A, B

• Pondération : 10 points

A. digoxine

B. Cordarone

C. flécaïne

D. bêta bloquant (Sotalol)

E. dobutamine

Question 15/

• Quelles sont les complications associées à la réalisation d’un choc électrique externe ?

A. échec

B. brûlures cutanées

C. électrocution accidentelle

D. fibrillation ventriculaire si choc synchrone

E. accident thromboembolique

Réponse : A, C, E

• Pondération : 30 points

A.échec

B.brûlures cutanées

C.électrocution accidentelle

D.fibrillation ventriculaire si choc synchrone

E. accident thromboembolique

ACFA

FA mal tolérée Instabilité hémodynamique / insuffisance cardiaque / FEVG < 40%

URGENCE VITALE

FA mal tolérée Instabilité hémodynamique / insuffisance cardiaque / FEVG < 40%

URGENCE VITALE

Insuffisance cardiaque : diurétique, nitrés, ralentisseurs, O2…

FA mal tolérée Instabilité hémodynamique / insuffisance cardiaque / FEVG < 40%

URGENCE VITALE

Insuffisance cardiaque : diurétique, nitrés, ralentisseurs, O2…

Choc :

Amiodarone 2 ampoules en 10 minutes + traitement de fond 4-6:24h)

Cardioversion électrique ou pharmacologique : sans précaution d’anticoagulation si besoin (ETO recommandée si FA > 48h recommandée)

FA mal tolérée Instabilité hémodynamique / insuffisance cardiaque / FEVG < 40%

URGENCE VITALE

Insuffisance cardiaque : diurétique, nitrés, ralentisseurs, O2…

Choc :

Amiodarone 2 ampoules en 10 minutes + traitement de fond 4-6:24h)

Cardioversion électrique ou pharmacologique : sans précaution d’anticoagulation si besoin (ETO recommandée si FA > 48h recommandée)

Echec : Ralentir la FC seule

ACFA

Ralentisseur si choc ?

Digoxine seule : 1 ampoule IV, à répéter si besoin

Bêta bloquant, IC bradycardisant contre indiqués

FA bien tolérée

Stabilité hémodynamique / bonne fonction VG > 40%

Incertitude sur la date de début Anticoagulants introduit dans tous les cas

ETO / anticoagulation 4 semaines

Cardioversion pharmacologique ou électrique à discuter (+ 3s d’anticoagulation)

FA bien tolérée

Stabilité hémodynamique / bonne fonction VG > 40%

Incertitude sur la date de début Anticoagulants introduit dans tous les cas

ETO / anticoagulation 4 semaines

Cardioversion pharmacologique ou électrique à discuter (+ 3s d’anticoagulation)

Paroxystique < 48hRéduction sans précaution d’anticoagulation préalable envisageable:

2 ampoules en 20 minutes, 10 à 20 mg/kg/jour + héparino-thérapie systématique

Ralentir les FV < 100/min + anticoagulants et réduction à envisager

WPW : traitement digitalique contre indiqué Cardioversion électrique

Anti arythmiques IV

Pondération totale : 300 points

Items

N° 229. Électrocardiogramme : indications et interprétations

N° 230. Fibrillation atriale

N° 327. Arrêt cardio-circulatoire

N° 334. Syndromes coronariens aigus

• Mme D., 40ans est hospitalisé en pour un syndrome oedémato-ascitique avec ictère évoluant depuis 15 jours dans un contexte d’éthylisme chronique non sevré.

• Elle présente comme seuls antécédents un adénocarcinome pulmonaire T1N0M0 traité par lobectomie supérieure gauche en 2009, une BPCO non traitée et un syndrome dépressif.

• L'échographie hépatique retrouve un foie dysmorphique hétérogène aux contours irréguliers,

• sans nodule hépatique, une ascite de grande abondance et la veine porte a un flux normal hépatopète. Les voies biliaires sont normales.

• L'évaluation clinique initiale conclut à une décompensation ascitique d'une cirrhose Child C11 Meld 16 alcoolique non sevrée compliquée d'hépatite alcoolique aiguë grave Maddrey 40, non prouvée histologiquement sans autre défaillance d’organe.

Question 1/

• Quels éléments ont pu faire évoquer le diagnostic d’hépatite alcoolique aiguë ?

A. consommation chronique d’alcool > 100g/j en moyenne

B. ictère d’apparition rapide

C. ASAT / ALAT < 1

D. hyperleucocytose avec hyperneutrophilie

E. encéphalopathie hépatique

Réponse : A, B, D, E

• Pondération : 20 points

A. consommation chronique d’alcool > 100g/j en moyenne

B. ictère d’apparition rapide

C. ASAT / ALAT < 1

D. hyperleucocytose avec hyperneutrophilie

E. encéphalopathie hépatique

Question 2/

• Quelles sont les réponses justes concernant le score de Child Pugh ?

A. le dosage de l’albumine est nécessaire au calcul

B. l’ascite est classée en absente, minime ou modérée

C. seule la bilirubine libre est évaluée pour le calcul du score

D. une hémorragie digestive haute fait automatiquement passer le score en classe C

E. la gravite est croissante avec la valeur du score

Réponse : A, B, E

• Pondération : 20 points

A. le dosage de l’albumine est nécessaire au calcul

B. l’ascite est classée en absente, minime ou modérée

C. seule la bilirubine libre est évaluée pour le calcul du score

D. une hémorragie digestive haute fait automatiquement passer le score en classe C

E. la gravite est croissante avec la valeur du score

Question 3/

• Quel examen est nécessaire au diagnostic ?

A. IRM hépatique

B. aucun examen n’est nécessaire au diagnostic

C. fibrotest

D. ponction biopsie hépatique

E. fibroscopie gastrique

Réponse : D

• Pondération : 20 points

A. IRM hépatique

B. aucun examen n’est nécessaire au diagnostic

C. fibrotest

D. ponction biopsie hépatique

E. fibroscopie gastrique

Question 4/

• Quelles anomalies observerait-on si la maladie était avérée ?

A. ballonisation des hépatocytes

B. corps de Mallory

C. infiltrat inflammatoire de polynucléaires neutrophiles

D. infiltrat inflammatoire de lymphocytes

E. fibrose intrasinusoïdale

Réponse : A, B, C, E

• Pondération : 30 points

A.ballonisation des hépatocytes

B.corps de Mallory

C.infiltrat inflammatoire de polynucléaires neutrophiles

D.infiltrat inflammatoire de lymphocytes

E. fibrose intrasinusoïdale

Question 5/

• Quelles sont les propositions justes concernant l’indication à un traitement médical de l’hépatite alcoolique aiguë ?

A. la biopsie hépatique ne détermine pas l’indication à un traitement

B. le traitement est décidé à partir du score de Maddrey > 32

C. le traitement est décidé à partir du score de Ranson < 32

D. le traitement est décidé à partir du score de Maddrey < 32

E. score de Maddrey = 4.6x(TPp-TPt)+bilirubine libre

Réponse : A, B, C, E

• Pondération : 30 points

A.la biopsie hépatique ne détermine pas l’indication à un traitement

B.le traitement est décidé à partir du score de Maddrey > 32

C.le traitement est décidé à partir du score de Ranson < 32

D.le traitement est décidé à partir du score de Maddrey < 32

E.score de Maddrey = 4.6x(TPp-TPt)+bilirubine libre

Dossier 4

Dossier 4

Question 6/

• Quels sont les éléments de traitement d’une forme sévère ?

A. traitement de la cirrhose décompensée

B. sevrage éthylique

C. corticothérapie 1g/j pendant 3 jours

D. le patient est laissé à jeun

E. antibiothérapie probabiliste

Réponse : A, B

• Pondération : 20 points

A. traitement de la cirrhose décompensée

B. sevrage éthylique

C. corticothérapie 1g/j pendant 3 jours puis 1mg/kg

D. le patient est laissé à jeun

E. antibiothérapie probabiliste

• Après introduction du traitement adapté la patient se dégrade sur le plan pulmonaire et est transférée en réanimation médicale après intubation orotrachéale.

• Un angioscanner thoracique est réalisé qui retrouve un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral sans embolie pulmonaire. La patiente est apyrétique.

• Parallèlement s’installe une insuffisance rénale rapidement anurique justifiant le début d’une épuration extra rénale précoce.

• L’examen clinique montre des angiomes stellaires thoraciques, un ictère important et des œdèmes des membres inférieurs associés à une ascite volumineuse avec circulation veineuse collatérale. La patiente est apyrétique, l’hémodynamique est conservée.

• L’examen neurologique montre une désorientation temporo-spatiale associée à une tétraparésie de réanimation sans astérixis

• La biologie montre lactate : 2,2 mmol/L, Natrémie : 120 mmol/L, Potassium : 4.1 mmol/L, Chlorémie : 87 mmol/L, Urée : 32 mmol/L, Créatinine : 270 micromole/L, CRP 12 mg/L.

• Leucocytes : 23,4x10^9/L à prédominance de polynucléaire neutrophile (60%).

• Hb : 11g/dL (VGM à 101), TCA : 1,17, TP :

• Gamma GT à 321 U/l = 5N et PAL = 226 U/l = 2N, Bilirubinémie : 160 μmol/L avec bilirubinémie conjuguée : 91 μmol/L, LDH : 720, ASAT : 112 UI/l, ALAT : 95 UI/l.

Question 7/

• Quels sont les traitements possibles dans le cadre de la prise en charge d’un syndrome oedémato-ascitique ?

A. ponction itérative avec compensation par du sérum salé isotonique

B. diurétiques de l’anse

C. transplantation hépatique

D. restriction hydro sodé

E. les seuls diurétiques utilisables sont les anti aldostérones en l’absence de contre-indication

Réponse : C, D, E

• Pondération : 20 points

A. ponction itérative avec compensation par du sérum salé isotonique

B. diurétiques de l’anse

C. transplantation hépatique

D. restriction hydro sodé

E. les seuls diurétiques utilisables sont les anti-aldostérones en l’absence de contre-indication

Question 8/

• Quelle est la principale hypothèse de cette atteinte rénale ?

A. syndrome cardio-rénal

B. syndrome hépatorénal

C. micro angiopathie thrombotique

D. glomérulonéphrite rapidement progressive

E. syndrome néphritique

Réponse : B

• Pondération : 10 points

A. syndrome cardio-rénal

B. syndrome hépatorénal

C. micro angiopathie thrombotique

D. glomérulonéphrite rapidement progressive

E. syndrome néphritique

Question 9/

• Quels arguments vous orienteraient vers une telle étiologie ?

A. insuffisance rénale fonctionnelle

B. absence de choc

C. protéinurie < 0,5 g/dl

D. sodium urinaire < 10 mEq/I

E. absence d'amélioration par arrêt des diurétiques

Réponse : A, B, C, D, E

• Pondération : 10 points

A. insuffisance rénale fonctionnelle

B. absence de choc

C. protéinurie < 0,5 g/dl

D. sodium urinaire < 10 mEq/I

E. absence d'amélioration par arrêt des diurétiques

Question 10/

• Quelles sont les éléments caractérisant le syndrome hyperkinétique de l’hypertension portale ?

A. augmentation du débit sanguin gastro intestinal

B. shunt porto systémique

C. augmentation du retour veineux systémique

D. diminution de la pression artérielle moyenne

E. diminution du débit cardiaque

Réponse : A, B, D, E

• Pondération : 20 points

• A. augmentation du débit sanguin gastro intestinal

• B. shunt porto systémique

• C. augmentation du retour veineux systémique

• D. diminution de la pression artérielle moyenne

• E. diminution du débit cardiaque

Question 11/

• Quelles sont les réponses justes concernant le pronostic du syndrome hépato rénal ?

A. on retrouve 90% de décès à 15 jours dans le type 1

B. on retrouve 50% de décès à 5 mois dans le type 1

C. on retrouve 20% de survie à 1 an dans le type 2

D. le traitement optimal repose sur la transplantation hépatique

E. l’épuration extra rénale n’a aucune place dans la prise en charge du syndrome hépato rénal

Réponse : A, C, D

• Pondération : 20 points

A. on retrouve 90% de décès à 15 jours dans le type 1

B. on retrouve 50% de décès à 5 mois dans le type 1

C. on retrouve 20% de survie à 1 an dans le type 2

D. le traitement optimal repose sur la transplantation hépatique

E. l’épuration extra rénale n’a aucune place dans la prise en charge du syndrome hépato rénal

Question 12/

• Quels sont les tableaux pouvant donner une urée sanguine augmentée avec créatinine sanguine modérément majorée ?

A. alimentation pauvre en protéine

B. hémorragie digestive

C. hypercatabolisme tissulaire

D. insuffisance rénale fonctionelle

E. insuffisance rénale aiguë organique

Réponse : B, C, D

• Pondération : 20 points

A. alimentation pauvre en protéine

B. hémorragie digestive

C. hypercatabolisme tissulaire

D. insuffisance rénale fonctionelle

E. insuffisance rénale aiguë organique

Question 13/

• Quelles sont les réponses exactes concernant la tétraparésie de réanimation ?

A. anomalie neuromusculaire innée

B. elle touche le nerf périphérique, le muscle ou la jonction neuromusculaire

C. elle ne touche que les membres supérieurs

D. elle est d'intensité variable allant de la tétraparésie et la tétraplégie

E. elle prédomine aux segments proximaux

Réponse : B, D, E

• Pondération : 20 points

A. anomalie neuromusculaire innée

B. elle touche le nerf périphérique, le muscle ou la jonction neuromusculaire

C. elle ne touche que les membres supérieurs

D. elle est d'intensité variable allant de la tétraparésie et la tétraplégie

E. elle prédomine aux segments proximaux

Question 14/

• Quelles échelles permettent d’évaluer son intensité ?

A. MRC (Medical research council)

B. RASS

C. RANSON

D. DN4

E. MDR

Réponse : A

• Pondération : 10 points

A. MRC (Medical research council)

B. RASS

C. RANSON

D. DN4

E. MDR

Question 15/

• Quelles sont les propositions justes concernant les soins palliatifs ?

A. les soins palliatifs sont des soins uniquement passifs, continus, évolutifs, coordonnés

B. les soins palliatifs sont des soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés

C. les soins palliatifs sont mis en œuvre par une équipe pluri professionnelle

D. ils ont pour objectif, de prévenir ou de soulager les symptômes physiques, dont la douleur, et d’anticiper les risques de complications

E. ils ont pour but d’éviter les investigations et les traitements déraisonnables et de précipiter le décès

Réponse : B, C, D, E

• Pondération : 30 points

A. les soins palliatifs sont des soins uniquement passifs, continus, évolutifs, coordonnés

B. les soins palliatifs sont des soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés

C. les soins palliatifs sont mis en œuvre par une équipe pluri professionnelle

D. ils ont pour objectif, de prévenir ou de soulager les symptômes physiques, dont la douleur, et d’anticiper les risques de complications

E. ils ont pour but d’éviter les investigations et les traitements déraisonnables et de précipiter le décès

Pondération totale : 300 points

ITEMS

N° 74. Addiction à l'alcool.

N° 94. Neuropathies périphériques

N° 136. Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en phase

palliative ou terminale d'une maladie grave, chronique ou létale (1).

Principaux repères cliniques. Modalités d'organisation des équipes, en

établissement de santé et en et en ambulatoire

N° 277. Ascite

N° 275. Ictère

N° 276. Cirrhose et complications

N° 343. Insuffisance rénale aiguë - Anurie

QI 1 :

• Quelles sont les réponses correctes concernant l’interprétation de cet ECG ?

A. bloc auriculoventriculaire de type 1

B. bloc auriculoventriculaire de type 2

C. bloc de branche gauche

D. bloc de branche droit

E. hémi-bloc antérieur gauche

Corrigé QI : A, D, E

15 points

A. bloc auriculoventriculaire de type 1

B. bloc auriculoventriculaire de type 2

C. bloc de branche gauche

D. bloc de branche droit

E. hémi-bloc antérieur gauche

N° 229. Électrocardiogramme : indications et interprétations

QI 2 :

• Quel diagnostic pouvez-vous affirmer devant cet ECG chez un patient présentant une douleur thoracique constrictive médio-sternale sans irradiation ?

A. dissection aortique

B. syndrome coronarien aigu ST +

C. bloc de branche gauche

D. bloc de branche droit

E. la repolarisation n’est pas interprétable

Corrigé QI : C, E

15 points

A. dissection aortique

B. syndrome coronarien aigu ST +

C. bloc de branche gauche

D. bloc de branche droit

E. la repolarisation n’est pas interprétable

N° 229. Électrocardiogramme : indications et interprétations

N° 334. Syndromes coronariens aigus

QI 3 :

• Quels diagnostics pouvez-vous évoquer à partir de ce scanner?

A.angioscanner thoracique

B.fenêtre parenchymateuse

C.embolie pulmonaire proximale bilatérale

D.dissection aortique

E.cet examen est normal

Corrigé QI : A, C

15 points

A. angioscanner thoracique

B. fenêtre parenchymateuse

C. embolie pulmonaire proximale bilatérale

D. dissection aortique

E. cet examen est normal

N° 224. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

QI 4 :

• Quelles sont les réponses correctes concernant la vaccination antigrippale pendant la grossesse ?

A. la grippe est plus sévère lorsqu’elle survient pendant la grossesse

B. une grippe survenant pendant une grossesse peut avoir de graves conséquences pour le fœtus

C. le vaccin antigrippal administré pendant la grossesse permet de protéger le nouveau-né pendant ses premiers mois de vie

D. le vaccin antigrippal ne présente pas de risque particulier pour la mère et le fœtus

E. la vaccination contre la grippe est recommandée en France chez toutes les femmes enceintes quel que soit le trimestre de grossesse

Corrigé QI : A, B, C, D, E

15 points

A. la grippe est plus sévère lorsqu’elle survient pendant la grossesse

B. une grippe survenant pendant une grossesse peut avoir de graves conséquences pour le fœtus

C. le vaccin antigrippal administré pendant la grossesse permet de protéger le nouveau-né pendant ses premiers mois de vie

D. le vaccin antigrippal ne présente pas de risque particulier pour la mère et le fœtus

E. la vaccination contre la grippe est recommandée en France chez toutes les femmes enceintes quel que soit le trimestre de grossesse

N° 162. Grippe

QI 5 :

• Quelles sont les propositions justes concernant la place de la thrombectomie mécanique (TM) dans la prise en charge à la phase aiguë de l’infarctus cérébral (IC) ?

A. la TM est recommandé en complément de la thrombolyse IV dans le traitement de l’IC chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères de la circulation antérieure

B. la TM est recommandé seulement en cas de contre-indication à la thrombolyse IV dans le traitement de l’IC chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères de la circulation antérieure

C. la décision d’entreprendre une TM doit être prise par une équipe multidisciplinaire comprenant au moins un neurologue et/ou un médecin compétent en pathologie neurovasculaire et un neuroradiologue interventionnel

D. l’âge élevé (> 80 ans) est considéré comme une contre-indication à la TM

E. la TM est recommandé en complément de la thrombolyse IV dans le traitement de l’IC chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères de la circulation postérieure

Corrigé QI : A, C15 points

• A. la TM est recommandée en complément de la thrombolyse IV dans le traitement de l’IC chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères de la circulation antérieure

• B. la TM est recommandée seulement en cas de contre-indication à la thrombolyse IV dans le traitement de l’IC chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères de la circulation antérieure

• C. la décision d’entreprendre une TM doit être prise par une équipe multidisciplinaire comprenant au moins un neurologue et/ou un médecin compétent en pathologie neurovasculaire et un neuroradiologue interventionnel

• D. l’âge élevé (> 80 ans) est considéré comme une contre-indication à la TM

• E. la TM est recommandée en complément de la thrombolyse IV dans le traitement de l’IC chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères de la circulation postérieure

N° 335. Accidents vasculaires cérébraux

QI 6 :

• Quelles sont les réponses exactes concernant le risque d’hyperthermie maligne en anesthésie réanimation ?

A.l’Hyperthermie Maligne est définie comme une réponse anormale aux agents anesthésiques halogénés et/ou au curare dépolarisant

B. l’Hyperthermie Maligne est définie comme une réponse anormale aux agents morphiniques

C.elle survient chez des personnes présentant une anomalie génétique affectant le muscle strié squelettique

D.elle survient chez des personnes présentant une anomalie génétique affectant le muscle lisse

E. il convient de la dépister en consultation d’anesthésie

Corrigé QI : A, C, E

15 points

A.l’Hyperthermie Maligne est définie comme une réponse anormale aux agents anesthésiques halogénés et/ou au curare dépolarisant

B. l’Hyperthermie Maligne est définie comme une réponse anormale aux agents morphiniques

C.elle survient chez des personnes présentant une anomalie génétique affectant le muscle strié squelettique

D.elle survient chez des personnes présentant une anomalie génétique affectant le muscle lisse

E. il convient de la dépister en consultation d’anesthésie

N° 133. Anesthésie locale, locorégionale et générale

QI 7 :

• Quelles sont les réponses exactes concernant les patients ayant une hémorragie cérébrale de moins de 6 heures, non traumatique, non malformative (« spontanée »), et une PA Systolique comprise entre 150 et 220 mmHg ?

A. ils peuvent bénéficier d’une baisse rapide de la PA systolique, avec une PA cible inférieure à 180 mmHg en moins de 60 min

B. ils peuvent bénéficier d’une baisse rapide de la PA systolique, avec une PA cible inférieure à 140 mmHg en moins de 60 min

C. ils peuvent bénéficier d’une baisse rapide de la PA systolique, avec une PA cible inférieure à 140 mmHg en moins de 120 min

D. ils peuvent bénéficier d’une baisse rapide de la PA systolique, avec une PA cible inférieure à 220 mmHg en moins de 60 min

E. la baisse doit être précoce, et la réduction du niveau de PA (<140mmHg) obtenue dans l’heure suivant la mise en place du traitement et maintenue durant au moins une semaine

Corrigé QI : B, E15 points

A. ils peuvent bénéficier d’une baisse rapide de la PA systolique, avec une PA cible inférieure à 180 mmHg en moins de 60 min

B. ils peuvent bénéficier d’une baisse rapide de la PA systolique, avec une PA cible inférieure à 140 mmHg en moins de 60 min

C. ils peuvent bénéficier d’une baisse rapide de la PA systolique, avec une PA cible inférieure à 140 mmHg en moins de 120 min

D. ils peuvent bénéficier d’une baisse rapide de la PA systolique, avec une PA cible inférieure à 220 mmHg en moins de 60 min

E. la baisse doit être précoce, et la réduction du niveau de PA (<140mmHg) obtenue dans l’heure suivant la mise en place du traitement et maintenue durant au moins une semaine

N° 335. Accidents vasculaires cérébraux

QI 8 :

• Quels sont les critères KDIGO (stade 1) pour définir une insuffisance rénale aiguë ?

A. augmentation de la créatinine plasmatique ≥ 26,5 μmol/L en 48 h

B. augmentation de la créatinine plasmatique ≥ 26,5 μmol/L en 72 h

C. augmentation de la créatinine plasmatique ≥ 1,5 fois la valeur de base au cours des 7 derniers jours

D. augmentation de la créatinine plasmatique ≥ 3 fois la valeur de base au cours des 7 derniers jours

E. diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant 6 h

Corrigé QI : A, C, E

15 points

A. augmentation de la créatinine plasmatique ≥ 26,5 μmol/L en 48 h

B. augmentation de la créatinine plasmatique ≥ 26,5 μmol/L en 72 h

C. augmentation de la créatinine plasmatique ≥ 1,5 fois la valeur de base au cours des 7 derniers jours

D. augmentation de la créatinine plasmatique ≥ 3 fois la valeur de base au cours des 7 derniers jours

E. diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant 6 h

N° 343. Insuffisance rénale aiguë - Anurie

QI 9 :

• Quelles sont les propositions exactes concernant concernant les solutions de remplissage ?

A. en réanimation, il ne faut pas utiliser les hydroxyéthylamidons

B. il faut préférer les cristalloides aux colloïdes en cas de remplissage vasculaire

C. il faut préférer les solutés balancés en cas de remplissage vasculaire important

D. après stabilisation hémodynamique, il faut éviter la surcharge hydrosodée en réanimation

E. si un vasoconstricteur est nécessaire, il faut probablement utiliser la noradrénaline en première intention pour maintenir les objectifs de PAM

Corrigé QI : A, C, D, E

15 points

A. en réanimation, il ne faut pas utiliser les hydroxyéthylamidons

B. il faut préférer les colloïdes aux cristalloïdes en cas de remplissage vasculaire

C. il faut préférer les solutés balancés en cas de remplissage vasculaire important

D. après stabilisation hémodynamique, il faut éviter la surcharge hydrosodée en réanimation

E. si un vasoconstricteur est nécessaire, il faut utiliser la noradrénaline en première intention pour maintenir les objectifs de PAM

N° 328. État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir

item 154), cardiogénique, anaphylactique

QI 10 :

• Quelles sont les propositions exactes concernant la gestion des agents néphrotoxiques ?

A. il faut recourir à une hydratation par cristalloïdes pour prévenir la néphropathie associée aux produits de contraste iodé

B. il faut utiliser la N-Acétylcystéine et/ou le bicarbonate de sodium en prévention de la néphropathie associée aux produits de contraste

C. il faut administrer les aminosides en deux injections par jours

D. il faut monitorer les taux résiduels d’aminosides au-delà d’une injection

E. il ne faut pas utiliser les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA 2) chez les patients à risque d'IRA

Corrigé QI : A, D, E

15 points

A. il faut recourir à une hydratation par cristalloïdes pour prévenir la néphropathie associée aux produits de contraste iodé

B. il faut utiliser la N-Acétylcystéine et/ou le bicarbonate de sodium en prévention de la néphropathie associée aux produits de contraste

C. il faut administrer les aminosides en deux injections par jours

D. il faut monitorer les taux résiduels d’aminosides au-delà d’une injection

E. il ne faut pas utiliser les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA 2) chez les patients à risque d'IRA

N° 343. Insuffisance rénale aiguë - Anurie

QI 11 :

• Quelles sont les stratégies pharmacologiques utiles en prévention et traitement de l'IRA?

A. diurétiques

B. bicarbonates de sodium

C. mannitol

D. dopamine

E. aucune de ces propositions

Corrigé QI : E

15 points

A. diurétiques

B. bicarbonates de sodium

C. mannitol

D. dopamine

E. aucune de ces propositions

N° 343. Insuffisance rénale aiguë - Anurie

QI 12 :

• Quelles sont les propositions justes concernant la sclérose latérale amyotrophique ?

A. les signes classiques de la maladie sont une perte de force avec amyotrophie dans un territoire focalisé associées à une d’hypertonie de degré variableB. les signes classiques de la maladie sont une perte de force avec hypertrophie dans un territoire focalisé associées à une d’hypotonie de degré variableC. le diagnostic doit être validé par l’électroneuromyographieD. il s’agit d’une pathologie spontanément résolutiveE. les décisions de suppléance des fonctions vitales nécessitent une démarche collégiale impliquant des professionnels médicaux et paramédicaux spécialisés

Corrigé QI : A, C, E15 points

A. les signes classiques de la maladie sont une perte de force avec amyotrophie dans un territoire focalisé associées à une d’hypertonie de degré variable

B. les signes classiques de la maladie sont une perte de force avec hypertrophie dans un territoire focalisé associées à une d’hypotonie de degré variable

C. le diagnostic doit être validé par l’électroneuromyographie

D. il s’agit d’une pathologie spontanément résolutive

E. les décisions de suppléance des fonctions vitales nécessitent une démarche collégiale impliquant des professionnels médicaux et paramédicaux spécialisés

N° 94. Neuropathies périphériques

QI 13 :

• Quels sont les objectifs de traitement d’une hépatite chronique virale C ?

A. l'objectif principal du traitement est l’obtention d’une réponse virologique soutenue (ARN du VHC indétectable) 12 semaines après la fin du traitement

B. l'objectif principal du traitement est l’obtention d’une réponse virologique soutenue (ARN du VHC indétectable) 52 semaines après la fin du traitement

C. la « guérison » virologique est généralement associée à une lente régression des lésions hépatiques chez les malades sans cirrhose

D. chez les malades avec cirrhose le risque de survenue d’une décompensation de la maladie hépatique disparait en cas de guérison

E. le risque de survenue d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) ne disparait pas complètement

Corrigé QI : A, C, D, E 15 points

• Quels sont les objectifs de traitement d’une hépatite chronique virale C ?

A. l'objectif principal du traitement est l’obtention d’une réponse virologique soutenue (ARN du VHC indétectable) 12 semaines après la fin du traitement

B. l'objectif principal du traitement est l’obtention d’une réponse virologique soutenue (ARN du VHC indétectable) 52 semaines après la fin du traitement

C. la « guérison » virologique est généralement associée à une lente régression des lésions hépatiques chez les malades sans cirrhose

D. chez les malades avec cirrhose le risque de survenue d’une décompensation de la maladie hépatique disparait en cas de guérison

E. le risque de survenue d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) ne disparait pas complètement

N° 163. Hépatites virales

QI 14 :

• Quelles sont les propositions justes concernant l’hépatite C chronique ?A. le bilan initial doit rechercher toutes les autres causes de maladies chroniques du foie B. la ponction-biopsie hépatique est recommandée en cas d’hépatite virale chronique C sans comorbidité C. en l’absence de traitement, les patients doivent être suivis annuellement par une méthode non-invasive de diagnostic de la fibrose hépatique D. le dépistage annuel du carcinome hépatocellulaire par échographie abdominale est indispensable chez tous les patients avec fibrose sévère et cirrhose E. le dépistage endoscopique des varices œsophagiennes est recommandé en cas de cirrhose

Corrigé QI : A, C, D, E15 points

A. le bilan initial doit rechercher toutes les autres causes de maladies chroniques du foie

B. la ponction-biopsie hépatique est recommandée en cas d’hépatite virale chronique C sans comorbidité

C. en l’absence de traitement, les patients doivent être suivis annuellement par une méthode non-invasive de diagnostic de la fibrose hépatique

D. le dépistage annuel du carcinome hépatocellulaire par échographie abdominale est indispensable chez tous les patients avec fibrose sévère et cirrhose

E. le dépistage endoscopique des varices œsophagiennes est recommandé en cas de cirrhose

N° 163. Hépatites virales

QI 15 :

• Dans quels cas le traitement contre l’hépatite C chronique est recommandé indépendamment du stade de fibrose chez les patients ?

A. patient à risque de transmettre le VHC

B. infectés par un génotype 2

C. coinfectés par le VIH ou le VHB

D. en attente de transplantation ou transplantés d’organe

E. avec une manifestation extra-hépatique significative liée au VHC

Corrigé QI : A, C, D, E

15 points

A. patient à risque de transmettre le VHC

B. infectés par un génotype 2

C. coinfectés par le VIH ou le VHB

D. en attente de transplantation ou transplantés d’organe

E. avec une manifestation extra-hépatique significative liée au VHC

N° 163. Hépatites virales

QI 16 :

• Quelles sont les propositions exactes concernant l’assistance extracorporelle au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë ?

A. les techniques d’assistance extracorporelle à haut débit permettent au cours d’une ventilation conventionnelle et protectrice d’améliorer l’oxygénation en cas d’hypoxémie réfractaire et/ou de corriger une hypercapnie

B. devant une forme sévère de SDRA, il ne faut pas recourir à l’ECMO tant qu’une stratégie de ventilation protectrice comportant, lorsqu’il est possible, le recours au décubitus ventral n’a pas été mise en place

C. lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, et en dehors des situations d’urgence, l’information des proches est un préalable obligatoire à la mise en œuvre de l’ECMO au cours du SDRA

D. Au cours du SDRA, l’ECMO est une thérapeutique de première ligne

E. La réversibilité prévisible des lésions pulmonaires et l’absence de toute autre limitation thérapeutique constituent un prérequis indispensable à l’utilisation de l’ECMO

Corrigé QI : A, B, C, E15 points

A. les techniques d’assistance extracorporelle à haut débit permettent au cours d’une ventilation conventionnelle et protectrice d’améliorer l’oxygénation en cas d’hypoxémie réfractaire et/ou de corriger une hypercapnie

B. devant une forme sévère de SDRA, il ne faut pas recourir à l’ECMO tant qu’une stratégie de ventilation protectrice comportant, lorsqu’il est possible, le recours au décubitus ventral n’a pas été mise en place

C. lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, et en dehors des situations d’urgence, l’information des proches est un préalable obligatoire à la mise en œuvre de l’ECMO au cours du SDRA

D. Au cours du SDRA, l’ECMO est une thérapeutique de première ligne

E. La réversibilité prévisible des lésions pulmonaires et l’absence de toute autre limitation thérapeutique constituent un prérequis indispensable à l’utilisation de l’ECMO

N° 354. Détresse respiratoire aigüe du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte

QI 17 :

• Quelles sont les propositions exactes concernant l’assistance extracorporelle au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë ?

A. parmi les techniques d’assistance extracorporelle, l’ECMO artérioveineuse est la technique de référence au cours du SDRA sévère B. il n’existe pas d’indication de l’ECMO artérioveineuse au cours du SDRA lorsque la défaillance respiratoire est isolée.C. l’impossibilité de recourir à une anticoagulation est une contre-indication classique à l’ECMOD. au cours de l’ECMO, un réglage de la ventilation mécanique permettant de limiter au maximum le niveau de pression de plateau tout en administrant un niveau minimum de PEP est nécessaire E. la question du sevrage de l’ECMO doit être posée de façon quotidienne

Corrigé QI : B, C, D, E

15 points

A. parmi les techniques d’assistance extracorporelle, l’ECMO artérioveineuse est la technique de référence au cours du SDRA sévère

B. il n’existe pas d’indication de l’ECMO artérioveineuse au cours du SDRA lorsque la défaillance respiratoire est isolée.

C. l’impossibilité de recourir à une anticoagulation est une contre-indication classique à l’ECMO

D. au cours de l’ECMO, un réglage de la ventilation mécanique permettant de limiter au maximum le niveau de pression de plateau tout en administrant un niveau minimum de PEP est nécessaire

E. la question du sevrage de l’ECMO doit être posée de façon quotidienne

N° 354. Détresse respiratoire aigüe du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte

QI 18 :

• Quels sont les principes que doit respecter l’antibiothérapie d’une endocardite infectieuse ?

A. administration par voie intraveineuse

B. utilisation de faibles doses

C. association d'antibiotiques plutôt que monothérapie

D. bactéricide

E. durée prolongée : 4 à 6 semaines

Corrigé QI : A, C, D, E

15 points

A. administration par voie intraveineuse

B. utilisation de faibles doses

C. association d'antibiotiques plutôt que monothérapie

D. bactéricide

E. durée prolongée : 4 à 6 semaines

N° 149. Endocardite infectieuse

QI 19 :

• Quelles sont les propositions justes concernant la vaccination chez l’immunodéprimé ?

A. Les vaccins vivants atténués dont le BCG sont contre-indiqués en cas d’immunodépression

B. chez les patients traités par immunosuppresseurs ou corticothérapie au long cours, les vaccinations doivent être mises à jour le plus tôt possible

C. la vaccination est contre indiquée chez les patients atteints du VIH

D. Il n’existe aucune contre-indication vaccinale chez les sujets aspléniques

E. la mise à jour des vaccinations de l’entourage d’une personne immunodéprimée est très importante

Corrigé QI : A, B, D, E

15 points

A. Les vaccins vivants atténués dont le BCG sont contre-indiqués en cas d’immunodépression

B. chez les patients traités par immunosuppresseurs ou corticothérapie au long cours, les vaccinations doivent être mises à jour le plus tôt possible

C. la vaccination est contre indiquée chez les patients atteints du VIH

D. Il n’existe aucune contre-indication vaccinale chez les sujets aspléniques

E. la mise à jour des vaccinations de l’entourage d’une personne immunodéprimée est très importante

N° 143. Vaccinations

QI 20 :

• Quelles sont les indications à l’utilisation des fluoroquinolones en première intention ?

A. infections ostéo-articulaires et les infections du pied diabétique documentées

B. pyélonéphrite aigue simple

C. légionellose sévère

D. choc septique à point de départ abdominal

E. grippe

Corrigé QI : A, B, C

15 points

A. infections ostéo-articulaires et les infections du pied diabétique documentées

B. pyélonéphrite aigue simple

C. légionellose sévère

D. choc septique à point de départ abdominal

E. grippe

Si besoin : come.bureau@gmail.com