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CONSENTEMENT DU CLIENT
Consentement du client pour divulgation d’information
(Ville, date
Clinique
Thérapeute
Numéro de téléphone)
(Employeur, compagnie d’assurance, CSST, médecin, etc.)
(Personne-ressource)
(Coordonnées)
Objet : Dossier de (madame ou monsieur X)
Madame,Monsieur,
Par la présente, je soussigné(e) consens et autorise__________________________________, thérapeute et membre en règle du Réseau des massothérapeutes professionnels du Québec à communiquer les renseignements me concernant et contenus dans le document « Rapport médical » aux employés et aux représentants de (compagnie d’assurance, CSST, médecin, etc.) pour les fins de l’exercice de leurs fonctions.
Signé à le .
Signature du client
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