Constantin Filip Cest-tu mon cœur, docteur? MCAS et angine stable en 2013… Dernières lignes...

Journal Club 13-2-19

Constantin Filip

C’est-tu mon cœur, docteur?MCAS et angine stable en 2013… Dernières

lignes directrices américaines (Nov. 2012) et algorithmes de prise en charge

2. From: Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical

Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons

Ann Intern Med. 2012;157(10):735-743. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00011

Paru le: 20 NOVEMBRE 2012

1. From: Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice

Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American

Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons

FHQ: forte recommendation, haute qualité des données probantes

FMQ : forte recommendation, qualité moyenne des données probantes

FQF : forte recommandation, qualité faible des données probantes

Forte recommendation :-le bénéfice clairement excède de risque

-le risque clairement excède le bénéfice

Abbréviations

Angine

Angine typique (définitive)◦ Douleur ou inconfort rétrosternal d’une

qualité/durée charactéristiques (<30 min)◦ Provoquée par l’effort ou le stress émotionnel◦ Soulagée par le repos ou la NTG

Angine atypique (probable)◦ 2 critères sur 3

Douleur « non-cardiaque »◦ 1 critère ou moins

Angine

La caractérisation OPQRST clinique de la douleur thoracique devrait toujours être associée au questionnaire sur les facteurs de risque pour la maladie ischémique coronarienne

Classifier stable versus instable Instable si au repos, classe fonctionnelle III

ou IV de novo, classe III ou IV crescendo

Angine

Un ‘petit’ mot sur l’angine instable

Non modifiables ◦ Âge◦ Sexe (homme>femme)◦ ATCD familiaux

Facteurs de risque

Modifiables ◦ Tabagisme◦ Dyslipidémie ◦ Sédentarité◦ Excès de poids◦ Hypertension◦ Diabète

Facteurs de risque

Classes fonctionnelles : Société Canadienne de Cardiologie

Classe I : symptômes lors d’efforts importants, rapides ou prolongés (>7mets)Classe II : limitation légère, marche rapide >2 pâtés de maison, monter >1 palier d’escalier (5-7 mets)Classe III : limitation marquée, marcher 1-2 pâtés plat, monter un palier d’escalier (2-5 mets)Classe IV : incapacité ± symptômes aux repos (<2 mets)

Angine

Le diagnostic différentiel

Première question : Comment doit-on évaluer un patient avec DRS qui suggère une maladie cardiaque ischémique?

Deuxième question : Comment faire pour évaluer le risque de décès ou d’infarctus du myocarde si le diagnostic est positif?

Troisième question : Quelle devrait être l’approche pour combattre les facteurs de risque qui contribuent à la morbidité et la mortalité de la maladie coronaire ischémique?

Quatrième question : Quel est le rôle de la revascularisation dans la réduction de morbidité et de mortalité associée à la maladie coronaire ischémique? (pas couvert dans cette présentation)

Cinquième question : Comment les symptômes cliniques d’angine devraient-ils être  « managés » avec la pharmacothérapie?

Objectifs…

Les recommendationsAnn Intern Med. 2012;157(10):735-743. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00011

Noter que les études inclues dans la revue de la littérature sont publiées avant Novembre 2011 le temps de rédiger/éditer/publier les articles.

R1-28 pour Diagnostic R1-48 pour Management

À noter

(R1) Faire l’histoire et l’examen physique pour établir la probabilité PRÉ-test de maladie coronarienne ischémique stable

FQF

Diagnostic

Probabilité pré-test

Probabilité pré-test

(R4)

Faire un ECG de repos, sauf si la douleur thoracique a une cause non-cardiaque évidente

FMQ

(R5)

Faire un ECG à l’effort si l’ECG de base est interprétable et un fonctionnement physique au moins modéré ou sans comorbidité invalidante

FQF

BBG complet Pacemaker pré-excitation (Wolff-Parkinson-White) >1mm dépression onde ST au repos Hypertrophie VG

ECG non-interpretable

(R6) Faire un stress test avec échocardiographe /

perfusion de radionucléide si l’ECG est non-interprétable

FMQ

(R9) Faire un stress test pharmacologique nucléaire ou avec écho cardiaque si incapable d’atteindre un niveau de fonctionnement physique modéré ou présence de comorbidité incapacitante

FMQ

(R11) Faire un écho cardiaque en plus si histoire d’infarctus, ondes Q pathologiques, signes ou symptômes d’insuffisance cardiaque, arythmies ventriculaires complexes, ou souffle cardiaque non diagnostiqué.

FMQ

Date of download: 2/16/2013

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From: Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons

Ann Intern Med. 2012;157(10):729-734. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00010

Diagnosis of patients suspected of having ischemic heart disease.CCTA = computed coronary tomography angiography; CMR = cardiac magnetic resonance; ECG = electrocardiogram; echo = echocardiography; IHD = ischemic heart disease; MPI = myocardial perfusion imaging; UA = unstable angina; UA/NSTEMI = unstable angina/non–ST-segment elevation myocardial infarction.* See Table 2 of reference 2 for short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with UA/NSTEMI. † CCTA is reasonable only for patients with intermediate probability of IHD.

Figure Legend:

Figure 1. Le diagnostic chez les patients à risque de maladie cardio-ischémie

Deuxième question : Comment faire pour évaluer le risque de décès ou d’infarctus du myocarde si le diagnostic d’MCAS est entretenu?

Le score Duke (avec protocole Bruce) L’angiographie

Cavéat : ECG à l’effort NB. Les B-bloqueurs ne devraient pas être

données 2 jours avant le test (sevrés si possible pour éviter rebond) (idéalement).

La sensibilité du test est relativement faible (autour de 50%) alors si la suspicion clinique est forte, ne pas choisir l’épreuve d’effort par ECG, mais par une méthode par imagerie.

(R21) … pour les survivants d’un ‘sudden cardiac death’ ou V-tach/fib.

FMQ (R22)… pour l’insuffisant cardiaque de novo

(chez pt auparavant stable)FMQ

(R23)… pour angine stable sévère FQF (R24)… pour angine stable dont les tests

révèlent un risque graveFQF

Indications d’angiographie

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Ann Intern Med. 2012;157(10):729-734. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00010

Risk assessment of patients with stable ischemic heart disease.CCTA = coronary computed tomography angiography; CMR = cardiac magnetic resonance; ECG = electrocardiogram; echo = electrocardiography; LBBB = left bundle branch block; MPI = myocardial perfusion imaging.

Figure Legend:

Figure 2. L’évaluation du risque des patients avec maladie cardio-ischémique stable.

Troisième question : Quelle devrait être l’approche pour combattre (les facteurs de risque qui contribuent à) la morbidité et la mortalité de la maladie coronaire ischémique?

R1 à 3 : sans grand intérêt (R4)

Gras saturés <7% des calories totalesGras trans <1% des calories totalesCholesterol <200mg par jour

FMQ

Diète

R5

Statines (si non contre-indiqué, et toléré).FHQ

Dyslipidémie

R9Encourager à faire 30-60 min d’activité

aérobique en intensité modérée, (e.g. marche rapide), ≥5x/sem (préférablement die).

FMQ Faire un programme médical supervisé

(‘réhab’ cardiaque) si haut risque. FHQ

Activité physique

R10 IMC ou tour de taille qvisite IMC 18.5 à 24.9 (kg/m2)tour de taille <40 po (hommes)

<35 po (femmes) (Caucasien)

FQF

Surveillance du poids

R12-16

Estrogène pour femmes ménopauséesFHQ

Vitamine C, E, B-carotene FHQFolate/B6/B12 avec ou sans homocystéinémie FHQChélation (EDTA) FQFAil, sélénium, chromium FQF

(*Pas pour cette indication (MCAS)… en connaissez-vous d’autres)

Interventions non suggérées* (e.g. sans ou peu de bénéfices)

Pharmacothérapie pour prévention de l’infarctus (IM) et/ou de mort

R17

En absence de C-I, l’AAS 75-162 mg est à continuer indéfiniment chez le patient atteint de maladie ischémique coronarienne.

FHQ

Rx… prévention (IM)/mort

Contre-indications à l’AAS:

Relatives◦ Allergies aux AINS◦ Syndrome asthme / rhinite /polypes nasaux

Rx… prévention (IM)/mort

R18

Le Clopidogrel (Plavix) est une alternative raisonable si l’AAS n’est pas indiqué.

FMQ

Rx… prévention (IM)/mort

R20

Thérapie avec un Beta-bloqueur devrait être initiée et continuée pour 3 ans chez tous les patients post-IM ou -SCA si FVG normale.

FMQ

Rx… prévention (IM)/mort

R21

Métoprolol, carvedilol ou bisoprolol devraient être utilisés si FVG<40% avec insuffisance cardiaque ou IM antérieur sauf si contre-indiqué.

FHQ

Rx… prévention (IM)/mort

Contre-indications aux beta-bloqueurs: Absolues

◦ Bradycardie sévère◦ Bloc atrioventriculaire haut degré◦ sick sinus syndrome◦ Insuffisance cardiaque réfractoire

Relatives ◦ Bronchospasme, MAP active (vasodilatation)

Rx… prévention (IM)/mort

Beta-bloqueurs: Attention chez diabétiques type I Cessation abrupte dangereuse

◦ Viser 1-3 semaines de ‘sevrage’◦ Risque d’infarctus, ‘sudden death’ rebond

Rx… prévention (IM)/mort

R22

Un IECA est recommandé si HTA avec DB/FE<40% et/ou IRC si pas contre-indiqué

FHQ

Rx… prévention (IM)/mort

IECA

Contreindications◦ Angioedème/allergie◦ Sténose rénale artérielle◦ Sténose aortique sévère

Rx… prévention (IM)/mort

R23

ARA, si IECA indiqué et non-toléré.

FHQ

Rx… prévention (IM)/mort

R24

Vaccin annuel influenza!

FMQ

Rx… prévention (IM)/mort

R25

Les beta-bloqueurs sont le premier choix.

FMQ

Pharmacothérapie pour symptomatologie

R26

Les ICC ou nitrates avec action-prolongée lorsque beta-bloqueurs sont contre-indiqués ou non-tolérés.

FMQ

Pharmacothérapie pour symptomatologie

Effets secondaires des beta-bloqueurs :◦ Nausée, diarrhée, bronchospasme, fatigue

étourdissement (*hypotension/orthostatique), ◦ dyspepsie, céphalée, intolérence au

froid/↑Raynaud, dysfonction érectile. ◦ hypoglycémies

Pharmacothérapie pour symptomatologie

R27

Les ICC ou nitrates action-prolongée, en combinaison avec beta-bloqueurs si échec aux beta-bloqueurs seuls.

FMQ

Pharmacothérapie pour symptomatologie

R28

La nitroglycérine SL ou spray devrait être utilisée pour le soulagement immédiat.

FMQ

Pharmacothérapie pour symptomatologie

R29

L’acupuncture n’est pas recommandé comme alternative.

FQF

Pharmacothérapie pour symptomatologie

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Ann Intern Med. 2012;157(10):735-743. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00011

Guideline-directed medical therapy for patients with stable ischemic heart disease.ACCF = American College of Cardiology Foundation; ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AHA = American Heart Association; ARB = angiotensin-receptor blocker; ASA = aspirin; ATP III = Adult Treatment Panel III; BP = blood pressure; CCB = calcium-channel blocker; CKD = chronic kidney disease; JNC VII = Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; NHLBI = National Heart, Lung, and Blood Institute; NTG = nitroglycerin.* The use of bile acid sequestrant is relatively contraindicated when triglyceride levels are 200 mg/dL or greater and is contraindicated when triglyceride levels are 500 mg/dL or greater.† Dietary supplement niacin must not be used as a substitute for prescription niacin.

Figure Legend:

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From: Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons

Ann Intern Med. 2012;157(10):735-743. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00011

Revascularization to improve survival of patients with stable ischemic heart disease.

Figure Legend:

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From: Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons

Ann Intern Med. 2012;157(10):735-743. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00011

Revascularization to improve symptoms of patients with stable ischemic heart disease.CABG = coronary artery bypass grafting; PCI = percutaneous coronary intervention.

Figure Legend:

Articles en question (1,2)1. Amir Qaseem, Stephan D. Fihn, Sankey Williams, Paul Dallas, Douglas K. Owens, Paul Shekelle, ;

Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons. Annals of Internal Medicine. 2012 Nov;157(10):729-734.

2. Amir Qaseem, Stephan D. Fihn, Paul Dallas, Sankey Williams, Douglas K. Owens, Paul Shekelle, ; Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons. Annals of Internal Medicine. 2012 Nov;157(10):735-743.

UpToDate.com (3) DCC 26 (Ulaval) (4)

References