Cour n=آ°03 fracture de la jambe cour officiel- ppt

LES FRACTURES DE LA JAMBE

C.H.U ORAN

Dr BELAID

TYPE DE DESCRIPTION C.A.T DEVANT TYPE DE DESCRIPTION C.A.T DEVANT UNE FRACTURE OUVERTE DE JAMBEUNE FRACTURE OUVERTE DE JAMBE

1. . Définition. Généralités:Définition. Généralités:

- Ce sont toutes les fractures qui - Ce sont toutes les fractures qui siègentsiègent entre les entre les deux lignes épiphyso-métaphysaires proximale et deux lignes épiphyso-métaphysaires proximale et distale.distale.

- Une fracture - Une fracture ouverte ouverte : c ’est toute fracture dont le : c ’est toute fracture dont le foyer osseux communique avec l foyer osseux communique avec l ’extérieur’extérieur

- Ce sont les plus - Ce sont les plus fréquentesfréquentes des fr ouvertes des fr ouvertes

- Ce sont les plus Ce sont les plus gravesgraves car le risque infectieux car le risque infectieux domine domine l ’évolutionl ’évolution de ces fractures et de ces fractures et tardivement le risque c’est la tardivement le risque c’est la pseudarthrosepseudarthrose infectéeinfectée ou l  ou l ’ostéite’ostéite..

- C’est de la perfection du - C’est de la perfection du traitementtraitement initial initial associé aux antibiotiques que dépend cette associé aux antibiotiques que dépend cette évolutionévolution..

- La - La ChirurgieChirurgie a nettement amélioré le a nettement amélioré le pronosticpronostic

II. Rappel Anatomique:II. Rappel Anatomique:

Il faut insister sur certaines Il faut insister sur certaines particularitésparticularités propre aux deux os de La jambe propre aux deux os de La jambe

1. La 1. La situationsituation sous-cutanée de la face interne sous-cutanée de la face interne du tibia recouverte par une peau très mal du tibia recouverte par une peau très mal vascularisée ; cette face interne est exposée vascularisée ; cette face interne est exposée directement aux divers traumatismesdirectement aux divers traumatismes

2. La 2. La pauvretépauvreté de la vascularisation du tiers de la vascularisation du tiers distal du tibia, fait que les fr siégeant à ce distal du tibia, fait que les fr siégeant à ce niveau évoluent vers la pseudarthrose.niveau évoluent vers la pseudarthrose.

III.III. ETIO-MECANISMEETIO-MECANISME

1 . Mécanisme indirect :1 . Mécanisme indirect :

Se rencontre au cours des chutes, le pied Se rencontre au cours des chutes, le pied bloqué et le membre subit une rotation bloqué et le membre subit une rotation interne provoquant des interne provoquant des fracturesfractures spiroides; spiroides; ll  ’ouverture’ouverture cutanée se fait de dedans en cutanée se fait de dedans en dehors c’est le fragment osseux acéré qui dehors c’est le fragment osseux acéré qui perforeperfore le périoste, le muscle, l ’aponévrose le périoste, le muscle, l ’aponévrose et enfin la peau ; dans ce cas le et enfin la peau ; dans ce cas le risquerisque septiqueseptique est minime au début. est minime au début.

2 . Mécanisme direct2 . Mécanisme direct : : C ’est l ’agent  ’est l ’agent vulnérant qui crée les lésions le plus souvent il vulnérant qui crée les lésions le plus souvent il s ’agit de s ’agit de fracturesfractures à trait transversal ou à trait transversal ou complexe ; avec 2 types de lésions cutanées:complexe ; avec 2 types de lésions cutanées:

- - plaie contuseplaie contuse : plaie par écrasement, sans : plaie par écrasement, sans communication entre l ’os et le milieu ext ; mais communication entre l ’os et le milieu ext ; mais ces plaies peuvent ces plaies peuvent évoluerévoluer II IIairement airement vers la vers la nécrose cutanée : fr fermée fr ouvertenécrose cutanée : fr fermée fr ouverte

- - plaie pénétranteplaie pénétrante : qui fait communiquer le : qui fait communiquer le foyer osseux avec l ’extérieur et le foyer osseux avec l ’extérieur et le risquerisque septiqueseptique est très grand. est très grand.

IV Anatomie - pathologique 1. La fracture : - frfr stablesstables : ce sont des fr qui : ce sont des fr qui ne se déplacentne se déplacent pas pas après réduction ( fr transversales en dents après réduction ( fr transversales en dents de scie et les fractures obliques courtes.de scie et les fractures obliques courtes.

- - fr instablesfr instables : peuvent : peuvent se déplacerse déplacer (fr spiroide (fr spiroide

fr complexe, fr bifocale).fr complexe, fr bifocale).

On peut voir tous les On peut voir tous les déplacementsdéplacements ( décalage ( décalage chevauchement, angulation et translation) chevauchement, angulation et translation)

2. Les lésions associées :

•Sont représentées surtout par : Sont représentées surtout par :

les lésions cutanéesles lésions cutanées qui sont de deux types qui sont de deux types..

a- plaie contusea- plaie contuse : : à type à type

d ’echymose, phlyctène, excoriation : elles d ’echymose, phlyctène, excoriation : elles ont en commun le risque de nécrose ont en commun le risque de nécrose secondaire avec risque septique due à secondaire avec risque septique due à l ’ouverture (par chute d’escarre). l ’ouverture (par chute d’escarre).

b- plaie pénétrante:

Il existe trois types de plaies selon la Il existe trois types de plaies selon la classification de classification de CauchoixCauchoix et et DuparcDuparc

--type Itype I : plaie puntiforme ou linéaire quelque : plaie puntiforme ou linéaire quelque soit la longueur et la profondeur (facile a soit la longueur et la profondeur (facile a suturer ) suturer )

- type IItype II : : plaie avec un décollement cutané plaie avec un décollement cutané important ou plaie dont les berges sont important ou plaie dont les berges sont contuses , dévitalisées(suture sous tension) contuses , dévitalisées(suture sous tension)

- - type IIItype III : : plaie avec perte de substance plaie avec perte de substance cutanée mettant l ’os à nu (impossible à cutanée mettant l ’os à nu (impossible à suturer) nécessité de greffe ou de lambeau.suturer) nécessité de greffe ou de lambeau.

Fractures ouvertes

Stade 1 Stade 2 Stade 3

Plaie simple sans Bords excisés Perte de substance

décollement suture simple

Nécrose cutanée

Une nécrose cutanée aboutit à une exposition de l’os

Exposition des fragments fracturés après nécrose cutanée

Infection secondaire

• lésions vasculo-nerveuses:V/ Conduite à tenir proprement diteV/ Conduite à tenir proprement dite : :--

InterrogatoireInterrogatoire précis sur la nature du TRM précis sur la nature du TRM douleur, impotence fonctionnelle. douleur, impotence fonctionnelle.

-Dépister-Dépister un éventuel état de un éventuel état de chocchoc faire un examen minutieux : faire un examen minutieux :

-S’efforcerS’efforcer de ne pas trop de ne pas trop mobilisermobiliser le le membre fracturé.membre fracturé.

-ApprécierApprécier la la déformationdéformation, dont les caractères , dont les caractères sont plus nets si la fr est vue précocement; sont plus nets si la fr est vue précocement; raccourcissement, angulation, rotation ext, raccourcissement, angulation, rotation ext, élargissement transversal. élargissement transversal.

- ApprécierApprécier l’état l’état cutanécutané..

-- RechercherRechercher une lésion une lésion vasculairevasculaire : pouls : pouls pédieux et tibial post ; rechercher un hématome pédieux et tibial post ; rechercher un hématome de la loge post (syndrome des loges). de la loge post (syndrome des loges).

- - RechercherRechercher une lésion une lésion nerveusenerveuse : sensibilité, : sensibilité, motricité des orteils.motricité des orteils.

- - RechercherRechercher une lésion une lésion articulairearticulaire : genou et : genou et tibio-tarsienne.(tibio-talienne).tibio-tarsienne.(tibio-talienne).

- - RechercherRechercher des lésions des lésions associéesassociées : des autres : des autres membres , rachis et a distance (crane, thorax, membres , rachis et a distance (crane, thorax, abdomen ). abdomen ).

Au terme de cet examen, mettre le membre Au terme de cet examen, mettre le membre dans une dans une attelleattelle radio transparente et faire radio transparente et faire des des radio graphiesradio graphies de face et de profil de face et de profil prenant les articulations sus et sous jascentes prenant les articulations sus et sous jascentes qui permettront de voir qui permettront de voir

- - Le traitLe trait (transversal, oblique, complexe, à (transversal, oblique, complexe, à double étage ou avec troisième fragment).double étage ou avec troisième fragment).

- - Le déplacementLe déplacement (angulation, rotation, (angulation, rotation, translation, décalage).translation, décalage).

- L’état de la - L’état de la trame osseusetrame osseuse..

IV traitementIV traitement : : C‘est un traitement urgent.C‘est un traitement urgent.

- - JugulerJuguler un éventuel état de un éventuel état de chocchoc..

- - LutterLutter contre l  contre l ’infection’infection..

--AssurerAssurer la la consolidationconsolidation osseuse dans les meilleurs osseuse dans les meilleurs conditions.conditions.

1- traitement général :1- traitement général :

a)-Sur les lieux du TRM: a)-Sur les lieux du TRM: ÉviterÉviter toute toute mobilisationmobilisation intempestiveintempestive afin de ne pas afin de ne pas aggraveraggraver les les lésions lésions etet mettremettre le mb sur une attelle; avec pansement sur la le mb sur une attelle; avec pansement sur la plaie. plaie.

b)-En milieu hospitalier :En milieu hospitalier :

• FaireFaire le le diagnosticdiagnostic clinique et clinique et rechercherrechercher les les lésionslésions qui peuvent mettre le qui peuvent mettre le pronosticpronostic vitalvital en jeu c.à.d rechercher un état de en jeu c.à.d rechercher un état de chocchoc qu ’il faut qu ’il faut prévenirprévenir ou ou traitertraiter..

• AdministrationAdministration d ’antibiotiques(dose suff) d ’antibiotiques(dose suff)

• Administration Administration de S.A.Tde S.A.T

• AdministrationAdministration H.B.P.MH.B.P.M

• MettreMettre le patient au le patient au blocbloc opératoireopératoire..

2- Traitement local :2- Traitement local :

* parage de la plaie* parage de la plaie : :

-ExplorationExploration (cutanée, s/cutanée, aponévrotique, (cutanée, s/cutanée, aponévrotique, et musculaire).et musculaire).

--ExcisionExcision de toutes les zones vouées à la nécrose de toutes les zones vouées à la nécrose

- - EnleverEnlever tous les corps étrangers (externe et tous les corps étrangers (externe et petits fragment osseux.petits fragment osseux.

* * réparation cutanéeréparation cutanée : ( : (la suturela suture) ) - Quand la - Quand la suture est possiblesuture est possible sous tension sous tension faire des faire des incisions de décharge postérieures (Picot)incisions de décharge postérieures (Picot)

- Quand la Quand la suture est impossiblesuture est impossible : mettre un : mettre un pansement gras et attendre le bourgeonnement pansement gras et attendre le bourgeonnement puis greffe de peau libre mince.puis greffe de peau libre mince.

Ou lambeau cutané d ’emblée (fr o = fr f ).Ou lambeau cutané d ’emblée (fr o = fr f ). *réparation osseuse :*réparation osseuse :

• RéductionRéduction : s/amplificateur de B (si plaie type I: s/amplificateur de B (si plaie type I

à foyer ouvert (si plaie type II ou à foyer ouvert (si plaie type II ou III)III)

• ContentionContention : peut faire appel :: peut faire appel :

- - au plâtre cruro-pedieuxau plâtre cruro-pedieux : : plâtre circulaire allant plâtre circulaire allant de la racine de la cuisse jusqu ’aux orteils qu ’il de la racine de la cuisse jusqu ’aux orteils qu ’il laisse libres (genou fl 10° ou 15°, cheville à 90laisse libres (genou fl 10° ou 15°, cheville à 90°)

Confectionner une fenêtre sur ce plâtre Confectionner une fenêtre sur ce plâtre pour surveiller la plaie et faire pansementspour surveiller la plaie et faire pansements

-à l ’extension continueà l ’extension continue : par broche trans : par broche trans calcanéenne, membre sur attelle de Bopp ou calcanéenne, membre sur attelle de Bopp ou attelle de Rieuneau. attelle de Rieuneau.

Cette traction permet une Cette traction permet une réductionréduction progressive progressive du foyer de fr et une surveillance de l ’état du foyer de fr et une surveillance de l ’état cutané. cutané.

- - à l ’ostéosynthèseà l ’ostéosynthèse : : réduction réduction ++ contention contention par : plaque vissée, ECM, fixateur externepar : plaque vissée, ECM, fixateur externe

3- Indications :3- Indications : sont fonction - du sont fonction - du typetype de la lésion de la lésion cutanée. - du cutanée. - du typetype de fracture. de fracture.

-du du délaidélai écoulé entre l ’heure du TRM et l ’heure écoulé entre l ’heure du TRM et l ’heure de réception du blessé.de réception du blessé.

-a/a/ avant la 6avant la 6éme éme heure : heure : fracture ouverte avec fracture ouverte avec plaie plaie de de type Itype I : :

-parage + fermeture cutanée + ATB parage + fermeture cutanée + ATB +SAT+HBPM ce TRT transforme la fr ouverte en +SAT+HBPM ce TRT transforme la fr ouverte en fr fermée. fr fermée.

-si fr stable:plâtre cruro-pedieux si fr stable:plâtre cruro-pedieux

- si fr instable: traction continue, ECM, ou PV.- si fr instable: traction continue, ECM, ou PV.

•fracture ouverte avec fracture ouverte avec plaie de plaie de type IItype II : :

parage + suture sans tension (incision de parage + suture sans tension (incision de décharge au besoin). décharge au besoin). Tout dépendra de l ’évolution de la plaieTout dépendra de l ’évolution de la plaie

•fracture ouverte avec fracture ouverte avec plaie de plaie de type IIItype III: :

parage + pst gras + fixateur ext. parage + pst gras + fixateur ext.

Parage + lambeau + PV ou ECM. Parage + lambeau + PV ou ECM.

b / fracture reçue après la 6b / fracture reçue après la 6émeéme heure : heure : Où le Où le risquerisque septiqueseptique est plus grand ; ces fr doivent est plus grand ; ces fr doivent toujours bénéficier d ’un parage + ATB + toujours bénéficier d ’un parage + ATB + fixateur ext. fixateur ext.

C- fractures de guerre :C- fractures de guerre : Avec vec délabrementdélabrement osseux et cutané +++ ; doivent bénéficier soit osseux et cutané +++ ; doivent bénéficier soit d ’un parage + fixateur externe et parfois d ’un parage + fixateur externe et parfois recours à l recours à l ’amputation’amputation en urgence. en urgence.

VI/VI/ Evolution et complications :Evolution et complications :

Correctement Correctement traitéetraitée une fr de jambe évolue une fr de jambe évolue vers la vers la consolidationconsolidation en moyenne en 3- 4 en moyenne en 3- 4 mois, ce délai peut être plus long pour les fr mois, ce délai peut être plus long pour les fr du tiers inf, les fr bifocales ou comminutives. du tiers inf, les fr bifocales ou comminutives.

Mais un Mais un traitementtraitement correct ne permet pas correct ne permet pas d ’éviter les d ’éviter les complicationscomplications

•les complications secondaires :les complications secondaires :

- - phlébitephlébite : mobilisation précoce + HBPM : mobilisation précoce + HBPM

- - ouvertureouverture cutanée II cutanée IIaireaire par chute d ’escarre par chute d ’escarre

-déplacementdéplacement II IIaire aire s/ plâtre (s/ plâtre (contrôles radiocontrôles radio))

--Syndrome des loges Syndrome des loges cplct grave (cplct grave (TRT urgentTRT urgent))

les complications tardivesles complications tardives : : peuvent survenir en cas peuvent survenir en cas de de TRT incorrectTRT incorrect ou même en dehors de toute erreur ou même en dehors de toute erreur thérapeutique - retard de thérapeutique - retard de consolidationconsolidation (avant 6 (avant 6 mois).- pseudarthrose (après 6 mois). mois).- pseudarthrose (après 6 mois). -Mobilité -Mobilité anormaleanormale du foyer après délai - du foyer après délai -solution de continuité persistante sur les radiossolution de continuité persistante sur les radios

- Cals vicieuxCals vicieux : en valgus, varus, flessum, : en valgus, varus, flessum, récurvatum.récurvatum.

- Troubles trophiquesTroubles trophiques : nets à la sortie du plâtre : nets à la sortie du plâtre

•oedème résiduel oedème résiduel

•Peau sèche, écailleuse Peau sèche, écailleuse

•amyotrophie tant quadricipitale que des loges amyotrophie tant quadricipitale que des loges musculaires de la jambe musculaires de la jambe

•raideurs articulaires, du genou et de la tibio-raideurs articulaires, du genou et de la tibio-talienne . talienne . Souvent responsables d ’un  Souvent responsables d ’un  résultat médiocrerésultat médiocre malgré une malgré une consolidationconsolidation en bonne position. en bonne position.

Consolidation vicieuse

Fractures transversales

Déplacement

• Angulation

• Rotation

• Translation

• Chevauchement

Fracture en aile de papillon

Fractures spiroïdes par torsion

Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation

Fractures spiroïdes par torsion

Le déplacement est parfois important

Des fragments menacent la peau ou les éléments Vasc-nerv.

Fractures comminutives

Chocs directs

Lésions cutanées

Lésions des parties molles :

muscles

vaisseaux

nerfs

Fractures à double étage

Il y a un fragment diaphysaire séparé

Fractures sans déplacement

Confection d’une attelle plâtrée simple

Confection d’un plâtre circulaire

Traitement orthopédique des fractures déplacées

Traction au lit sur attelle, par étrier et broche calcanéenne

Traitement d’attente (contre-indication temporaire à l’opération)

Rarement traitement définitif

Traction verticale (au zénith) pour fracture de la diaphyse du fémur

Traction collée (utilisée chez le jeune enfant)

Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P

Confection d’un plâtre circulaire en flexion

Ablation de la traction

Le fixateur externeindispensable lors de dégâts des parties molles

Photo J. Chouteau

Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

Photo J. Chouteau

Fixateur avec combinaison de grosses broches dans le tibia et de fines broches dans la cheville ou le pied

Exemples de recouvrement par greffes de peau après obtention d’un bourgeonnement par des pansements gras

Broiement de membre

Risque de « crush injury »

Chirurgie plastique de recouvrementLambeau vascularisé (pédiculé ou libre)

Consolidation vicieuse

Cal vicieux en varus du tiers distal du tibia

Inégalité des membres

Consolidation vicieuse

Cal vicieux en rotation externe du segment distal

Consolidation vicieuse

Consolidation vicieuse

Cal vicieux en varus d’une fracture de l’extrémité supérieure du tibia

Cal vicieux

Translation

Chevauchement

Valgus

Consolidation vicieuse

Consolidation vicieuse

Gouttière postérieure simple

Tout plâtre circulaire doit être bien garni et fendu afin d’éviter une compression

Pseudarthrose hypertrophique