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FICHE D'INSCRIPTION 2017-2018 COURS DE PERCUSSIONS / DANSE AFRICAINE
Salle Laurier Association « Vilavie » Montech (82700)
Merci de remplir une fiche par personne et de fournir un certificat médical de non contre-indication (danse)
Votre identité :
Madame □ Monsieur □
Nom : …............................................................................... Prénom :............................................................…............................
Adresse : …..........................................................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................................
C.P. :.................................................................................... Ville : ….............................................................................................
Tél. domicile : …............................................................... Tél. portable : …......................................................................
E-mail : ….......................................................................... Date de naissance : …............................................................
Personne(s) à prévenir en cas d'urgence :
Nom(s) : …............................................................................. Téléphone(s) : …........................................................................
Vos cours :
Cochez le ou les cours sur lesquels vous vous inscrivez Enfants : □ Cours de danse « minis » (4-6 ans), les lundis de 17h30 à 18h15 □ Cours de danse « gazelles » (7 ans et +), les lundis de 18h15 à 19h15 Adultes : □ Cours de percussions, les lundis de 19h15 à 20h30 □ Cours de danse africaine, les lundis de 20h30 à 22h00
Autorisation son/image □ J’autorise l’association Vilavie à me prendre en photos ou vidéos lors des cours ou manifestations □ Je n'autorise pas l'association à me prendre en photos ou vidéos
Cadre réservé à l'association
Montant : …..................... réglé le …............................... par : □ Chèque (nombre de chèques : …........) ou □ Espèces
□ Carte d'adhésion □ Bénéficiaire de l'aide du CCAS – Montant : …........................
Association VILAVIE – 06 64 74 43 61 – asso.vilavie.montech@gmail.com – www.associationvilavie.com
Photo (enfant)
TARIFS
COURS : Adultes : 250€/an Enfants : Danse : 120€/an cours de 45mn : 150€/an cours de 1h
+ Adhésion annuelle : 10€ ou Adhésion famille : 15€
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