FICHE D'INSCRIPTION 2017-2018 COURS DE PERCUSSIONS / DANSE AFRICAINE Salle Laurier Association « Vilavie » Montech (82700) Merci de remplir une fiche par personne et de fournir un certificat médical de non contre-indication (danse) Votre identité : Madame □ Monsieur □ Nom : …............................................................................... Prénom :............................................................…............................ Adresse : ….......................................................................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................................................................... C.P. :.................................................................................... Ville : …............................................................................................. Tél. domicile : …............................................................... Tél. portable : …...................................................................... E-mail : ….......................................................................... Date de naissance : …............................................................ Personne(s) à prévenir en cas d'urgence : Nom(s) : …............................................................................. Téléphone(s) : …........................................................................ Vos cours : Cochez le ou les cours sur lesquels vous vous inscrivez Enfants : □ Cours de danse « minis » (4-6 ans), les lundis de 17h30 à 18h15 □ Cours de danse « gazelles » (7 ans et +), les lundis de 18h15 à 19h15 Adultes : □ Cours de percussions, les lundis de 19h15 à 20h30 □ Cours de danse africaine, les lundis de 20h30 à 22h00 Autorisation son/image □ J’autorise l’association Vilavie à me prendre en photos ou vidéos lors des cours ou manifestations □ Je n'autorise pas l'association à me prendre en photos ou vidéos Cadre réservé à l'association Montant : …..................... réglé le …............................... par : □ Chèque (nombre de chèques : …........) ou □ Espèces □ Carte d'adhésion □ Bénéficiaire de l'aide du CCAS – Montant : …........................ Association VILAVIE – 06 64 74 43 61 – [email protected] – www.associationvilavie.com Photo (enfant) TARIFS COURS : Adultes : 250€/an Enfants : Danse : 120€/an cours de 45mn : 150€/an cours de 1h + Adhésion annuelle : 10€ ou Adhésion famille : 15€

COURS DE PERCUSSIONS / DANSE AFRICAINE … Word - Inscription danse et percu africaine 2017.docx Created Date 8/15/2017 8:33:26 AM

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FICHE D'INSCRIPTION 2017-2018 COURS DE PERCUSSIONS / DANSE AFRICAINE

Salle Laurier Association « Vilavie » Montech (82700)

Merci de remplir une fiche par personne et de fournir un certificat médical de non contre-indication (danse)

Votre identité :

Madame □ Monsieur □

Nom : …............................................................................... Prénom :............................................................…............................

Adresse : …..........................................................................................................................................................................................................

…..........................................................................................................................................................................................................

C.P. :.................................................................................... Ville : ….............................................................................................

Tél. domicile : …............................................................... Tél. portable : …......................................................................

E-mail : ….......................................................................... Date de naissance : …............................................................

Personne(s) à prévenir en cas d'urgence :

Nom(s) : …............................................................................. Téléphone(s) : …........................................................................

Vos cours :

Cochez le ou les cours sur lesquels vous vous inscrivez Enfants : □ Cours de danse « minis » (4-6 ans), les lundis de 17h30 à 18h15 □ Cours de danse « gazelles » (7 ans et +), les lundis de 18h15 à 19h15 Adultes : □ Cours de percussions, les lundis de 19h15 à 20h30 □ Cours de danse africaine, les lundis de 20h30 à 22h00

Autorisation son/image □ J’autorise l’association Vilavie à me prendre en photos ou vidéos lors des cours ou manifestations □ Je n'autorise pas l'association à me prendre en photos ou vidéos

Cadre réservé à l'association

Montant : …..................... réglé le …............................... par : □ Chèque (nombre de chèques : …........) ou □ Espèces

□ Carte d'adhésion □ Bénéficiaire de l'aide du CCAS – Montant : …........................

Association VILAVIE – 06 64 74 43 61 – [email protected] – www.associationvilavie.com

Photo (enfant)

TARIFS

COURS : Adultes : 250€/an Enfants : Danse : 120€/an cours de 45mn : 150€/an cours de 1h

+ Adhésion annuelle : 10€ ou Adhésion famille : 15€