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Cours IFSI Tenon Christèle Vérot

L’accouchement

Christèle VérotSage-femme Enseignante

Les temps du travail1er temps:Maturation cervicale, effacement du col et

début de la dilatation

2ème temps:Dilatation jusqu’à 10 cm

3ème temps:Descente fœtale et phase périnéale

Courbe de dilatation

La contraction utérineForce motriceEffacement et dilatationPoussée du fœtus vers la région segmento-cervicaleAmpliation de la poche des eaux et du segment inférieurEffet seuil

La contraction utérine

Rythme cardiaque fœtalPlusieurs modalités de surveillance120 à 160 battements par minutes Intérêts: surveillance du bien être fœtalCirculation artérielle interrompuePression de la tête fœtaleCompression du cordon ombilicalDouleur et anxiété: vasoconstricteur utérin

Le rythme cardiaque fœtal

Le monitoring

La dilatation du col

Dilatation du col

Présentation du sommetPlus favorable / Plus fréquentePrésentation tête fléchieRepère: occiputDiamètre sous-occipito-bregmatique:9,5 cmEngagement dans le diamètre oblique AmoindrissementEngagement synclite ou asynclite

Repères osseux de la tête fœtale

Diamètres de la tête fœtale

Engagement de la tête fœtale

Asynclitisme

Le canal pelvi-génitalUn canal osseuxLe bassin

Le diaphragme musculo-aponévrotiqueLe périnée

Le bassin osseuxEn avant et latéralement: os iliaquesEn arrière: sacrum, coccyx

4 articulations:Symphyse pubienne en avantArticulation sacro-iliaqueArticulation sacro-coccygienne

Le bassin osseux

Plans du bassin osseux

Le détroit supérieurPlan de l’engagementEn avantBord supérieur de la symphyse pubienne

En arrière Promontoire, bord antérieur de l’articulation

sacro-lombaireLatéralementLignes innominées

Le détroit supérieurLes diamètres

Promonto-rétropubien: 10,5 cm

Transverse médian: 12,5 cm

Obliques: 12cm

Le détroit supérieur

Détroit supérieur

Axe du DS

L’excavation pelvienneDescente et rotation de la présentationDétroit moyen:Léger rétrécissement au niveau des épines

sciatiquesDiamètre 12 cmDiamètre bi-sciatique: 10,8 cm

Détroit moyen et inférieur

Descente au détroit moyen

Direction: axe ombilico-coccygien du détroit

supérieur puis horizontal par mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne

Rotation:Rencontre des puissants muscles

releveurs de l’anus

Rotation de la présentation

Progression de la tête fœtale

Le détroit inférieurPlan du dégagementEn avant: Bord inférieur de la symphyse pubienne

En arrière: Le coccyx

Latéralement Bord inférieur des tubérosités ischiatiques Bord inférieur des ligaments sacro-sciatiques

Diamètres du détroit inférieur

Sous -coccy-sous-pubienNormal: 9,5 cmSi rétropulsion: 12 cm

Sous-sacro-sous-pubien: 11 cm

Transverse bi-ischiatique:11 cm

Le détroit inférieur

Le diaphragme pelvi-périnéal

Périnée antérieur

Transverse superficiel du périnéeBulbo-spongieux ischio- caverneuxNoyau fibreux central

Le diaphragme pelvi-périnéal

Le périnée postérieur

Releveurs de l’anus Ischio coccygienMuscles grands fessiersSphincter externe de l’anus

Le périnée

Dégagement au détroit inférieur

Ampliation périnéale

Dégagement de la tête

Expulsion du corps foetal

Ampliation du périnéeSous la poussée des contractions utérines et des efforts expulsifsRetro pulsion du coccyxFourchette vulvaire repoussée en haut et en avantMise en tension du faisceau interne du releveur de l’anus

Ampliation du périnée

Effort de poussée

Dégagement de la tête

Flexion de la tête: sous occiput se cale sous la symphyse pubienneDéflexion de la tête autour de ce pivotAmpliation maximale du périnée postérieurAxe d’expulsion quasi verticalDégagement successif de l’occiput à la face

Dégagement: « mouchage »

Dégagement

Dégagement: restitution

Dégagement: épaule antérieure

Dégagement: épaule postérieure

Le dégagement

DélivrancePhase du décollement Reprise des contractions utérines Formation d’un hématome rétro-placentaire

Phase d’expulsion Tombe dans le segment inférieur (poids+CU)

Hémostase Rétractation utérine Thrombose vasculaire

La délivrance dirigéePrévention de l’hémorragie de la délivranceInjection de Syntocinon® IVDAux épaules

Le placenta

Le périnée

Modifications du périnéeAllongement de la distance ano-vulvaireEtirement du périnée antérieurDilatation circulaire de l’anusTraumatisme:Noyau fibreux exposéEtirement du faisceau pubo-rectalRisque de déchirure

Conséquences

A long terme:Prolapsus vaginal Incontinence urinaire d’effort Incontinence analDyspareunieTroubles sexuelsNeuropathies

EpisiotomieIntéresse: peau, muqueuse vaginale, muscles superficiels du périnée tout le faisceau pubo rectal

EpisiotomieIndications: Primipare Distance ano-vulvaire inférieure à 6cm Macrosome Présentation postérieure Siège Prématuré Souffrance fœtale Extraction instrumentale Tissus lésés

Episiotomie:Complications précoces:HémorragieDéchirures périnéalesHématome ou thrombusDouleur Infection désunion

EpisiotomieComplications tardives:Douleur chronique et dyspareunieNodule endométriosiqueKyste du canal de la glande de BartholinFistule recto-vaginale ou recto-périnéale

Episiotomie

Réfection épisiotomie

Épisiotomie: complication

Déchirures périnéalesPérinée intact: Lésion passée inaperçue sous une peau intacte

1er degré: Lésion des muscles superficiels, peau ano-vulvaire,

muqueuse vaginale2ème degré: Périnée dit complet: sphincter externe de l’anus

3ème degré: Périnée complet compliqué: muqueuse du

sphincter anal

Déchirure 1er et 2ème Degré

Déchirure 3ème Degré

La péridurale

DéfinitionTechnique d’anesthésie loco-régionale.Analgésie du travail sans altérer l’état de conscience maternel.Interrompre la conduction du message douloureux au niveau des troncs nerveux, servant à son acheminement dans la moelle épineuse vers les structures corticales.

HistoriqueRéalisée pour la première fois en 1901 en France.En 1949, premier cathétère permettant l’utilisation en obstétrique.2003 = 63% versus 45% en 1995.80% des accouchements dans certains hopitaux.

AvantagesParticipation à la naissance sans souffrance.Travail en toute sérénité et sans les difficultés liées à l’agitation maternelle.Technique efficaceTechnique moins dangereuse que l’anesthésie généralePas de retentissement fœtal.

Anatomie

Formation anatomique virtuelle fermée aux deux extrémités.En haut par le trou occipitalEn bas par le canal sacré

Espace péridural

TechniqueVoie lombaire au niveau des espaces :

L2- L3 ou L3-L4 ou L4-L5Jamais au dessus de L1 (moelle épinière)

Anesthésie de la peau avec aiguille intradermique et Xylocaïne®Pression nulle ou négative de l’espace périduraleVérification de l’absence de reflux.

Pose de la péridurale

Difficultés pendant la grossesse

Hyperlordose: diminution de l’angle d’abord péridurale.

Adopter une position fœtale.

Rétention hydrique: diminution de la résistance ligamentaire.

Prudence dans la technique.

Conduite à tenirConsultation préanesthésique: Interrogatoire, examen clinique, bilan

complémentaire, information.Salle de travail: Affirmer l’absence de contre indication, indication,

disponibilité d’un professionnel compétent, évaluation.Surveillance: Anesthésiste prévenu, réinjection, constantes,

Gestion, PCEA.Collaboration de l’équipe.

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