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Critique du concours Classes non-fumeurs
Jean-François ETTER Dr sci. polit., privat docent,
maître d'enseignement et de recherche
Institut de médecine sociale et préventiveFaculté de Médecine - Université de Genève
Berne, 13 janvier 2005
Interventions auprès des jeunes
Concours: Graves questions d’ordre éthique
Pas de démonstration convaincante de son efficacité
Que faire ?
Plan
PAS d’effet sur le tabagisme des jeunes de:
Education dans les écoles Community interventions Mass media interventions Interdictions de ventes aux mineurs
Voir 4 Revues Cochrane sur ces sujetsEcoles: http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001293.htm et Community interventions: http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001291.htm et Ventes tabac aux mineurs: http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001497.htm et Mass media: http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001006.htm
+ Peu ou pas d’effets des traitements de la dépendance (NRT)
Jeunes: ce qui ne marche pas
Augmentation du prix
Certaines campagnes médiatiques (pas toutes) - sophistiquées - techniques de social marketing - basées sur la théorie - intensité et durée - messages par groupe cible, testés empiriquement
p.ex. Florida TRUTH campaign
Ce qui marche
26’000 classes en Europe
600’000 élèves
15 pays
Beaucoup d’argent
Beaucoup d’organismes de prévention impliqués
Un des plus gros programmes en Suisse
Gros intérêts en jeu, aussi en Suisse
Une seule évaluation par essai randomisé (négative)
=> pas de base scientifique
Pas de base théorique
Le concours
Question: en Suisse, le concours a-t-il obtenu le feu vert d’une commission d’éthique ?
A Genève, une commission du SSJ a refusé ce concours
3 problèmes importants:
1) Principe de base du concours = pression des pairs
2) Dépistage non volontaire (jusqu’à l’an dernier)
3) Pas de démonstration convaincante de l’efficacité
Ethique
1) Pression des pairs
Principe de base du concours: pression négative des pairs
Celui qui fait perdre la classe = risque d’être stigmatisé
Le concours génère des boucs émissaires
Risque de: accusations, honte, blâme, agressions envers fumeurs
Cet aspect est absent des 3 évaluations (interviews de fumeurs)
Si 1 élève fume, toute la classe est exclue
Ceci = punition collective, moralement inacceptable
Incite à tricher et à mentir
Donc nécessité de dépistage non-volontaire
Basé sur logique d’exclusion, de suspicion et de méfiance
Va contre les valeurs de la promotion santé
Valeurs =
Information claire, compréhensible, vérifiée
Confiance
Solidarité
Utiliser le soutien et l’entraide entre pairs
Susciter l’influence positive du groupe
Autonomie, empowerment
Enfants fumeurs
Données scientifiques montrent que chez les enfants,
le tabagisme est associé à:
- problèmes psychologiques ou psychiatriques
- problèmes scolaires
- problèmes familiaux
Or, dans son principe même, le concours fait le choix de mettre
la pression sur cette catégorie particulièrement fragile
C’est le PROBLEME PRINCIPAL de ce concours
Pas de données d’évaluation publiées sur l’effet
du concours sur ce groupe (bullying, rejet, blâme, etc)
Blâmer la victime
Fumer n’est pas juste un choix individuel ou une mauvaise
habitude dont on se débarrasse avec de la bonne volonté
Le tabagisme (initiation et dépendance) a des causes:
- structurelles, économiques et politiques
- sociales, familiales, psychologiques
- génétiques et biologiques (TCI, CYP2A6, DAT)
De nombreux enfants fumeurs sont déjà dépendants du tabac
Or justement, la caractéristique centrale de la dépendance, c’est
l’incapacité à arrêter de fumer
Naïveté de l’approche
Absence de base théorique de ce concours
2) Dépistage non-volontaire (=>2004)
Approche répressive, voire policière de la prévention
Pas acceptable sur le plan éthique
Aucun effet favorable démontré
Effets néfastes potentiels (blâmer la victime, étiquette de tricheur)
Refus du dépistage non-volontaire de substances confirmé par:
- recherche scientifique
- prises de positions de société médicales
- arrêtés de justice envers entreprises
Bouvier P. Médecine et Hygiène 1998 ; 56 : 2282-2290.
Procédure abandonnée par les organisateurs du concours
en 2004 sans explications ni mea culpa
Seulement 3 études publiées dans journaux peer reviewed
Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9.
Vartiainen. Health Promotion International. 1996;11:189-92.
Crone. J Epidemiol Community Health 2003;57:675-80
Un seul essai randomisé: pas d’effet à 1 an (Crone et al.)
Faiblesse des bases scientifiques
3) Efficacité
Conclut que le concours retarde l’initiation au tabac
MAIS:
A) Pas un essai randomisé
Compare classes ayant choisi de participer ou non au concours
Or les 2 groupes ne sont pas comparables
Baseline: groupe témoin prévalence tabagisme 3.2% supérieure
Même si cette différence n'est pas statistiquement significative,
cela suggère que groupe témoin = contexte favorable au tabac
Possible effet de confusion:
contexte associé à tabagisme et à décision de ne pas participer
Etude allemande (1) Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9
B) Faible taux de suivi : 49% (2142/4372).
Plus de la moitié des participants ont été perdus de vue
On aimerait voir une analyse "intention-to-treat", dans laquelle
tous les sujets du départ forment le dénominateur
(ITT = state of the art)
Follow-up: taux de fumeurs dans groupe qui a quitté le concours
(groupe "IGd") est inférieur aux taux du groupe témoin (Fig. 1+3)
Cela plaide contre l'efficacité du concours et en faveur de
l'hypothèse du contexte favorable au tabac dans gr. témoin
Etude allemande (2) Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9
c) Statut de fumeur
L'étude se base sur le statut de fumeur déclaré par les participants.
Or chez les adolescents, cette variable n'est pas fiable, surtout quand il y a une pression sociale pour déclarer que l'on ne fume pas, comme dans le cadre de ce concours.
Velicer et al. Assessing outcome in smoking cessation studies. Psychol Bull. 1992 Jan;111(1):23-41.
Etude allemande (3) Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9
8th grade: effet sur tabagisme
9th grade: pas d’effet sur initiation
MAIS:
a) Pas un essai randomisé
- le groupe témoin n'est pas comparable
- il comprenait 2x plus de fumeurs au départ (11.3% vs. 5.2%)
b) Statut de fumeur
- évalué par questionnaire, sans vérification biochimique.
Mais il est vrai que la vérification biochimique
peut difficilement détecter les fumeurs occasionnels
(+ problèmes éthiques).
Etude finlandaise Vartiainen. Health Prom Internat 1996,11,189
Essai randomisé (le seul)
Effet à court terme (10% contre 14% fumeurs)
MAIS
Effet pas maintenu après un an
3 leçons sur tabac en plus du concours
Donc l’effet en Suisse sera plus faible,
car il n’y a pas toujours 3 leçons en plus du concours
Etude hollandaise Crone et al. J Epidemiol Community Health 2003,57,675
Un seul essai randomisé : pas d’effet à un an
Insuffisant pour diffuser un programme dans 15 pays,
auprès de 600’000 participants
Recommandation OMS: 5-10% des ressources pour évaluation
On ne peut pas faire comme si l’étude Crone n’existait pas
Il faut en tirer les conséquences
Pas de justification au plan scientifique
Pas de base théorique
On néglige l’évaluation, inacceptable pour progr. de cette taille
Pas d’attention aux plus faibles (pas d’interviews de fumeurs)
Pas de base scientifique ni théorique
« Occuper le terrain »
« Si les professionnels de la prévention n'occupent pas le terrain
de l'éducation pour la santé, d'autres se chargeront de le faire »
Donc on admet implicitement que le concours est juste un alibi
Proposent néanmoins un essai randomisé
Investir dans l’évaluation
Réponse France
Utiliser la pression des pairs comme
principe central de l’intervention = pas acceptable
Pas de preuve convaincante de l’efficacité
Utilise (gaspille?) des ressources plus utiles ailleurs
Continuer ce concours dans ces conditions
n’est pas défendable
Soit:
1) on abandonne le concours
2) on conduit une évaluation rigoureuse (RCT), dans un
cadre expérimental, sur un petit nombre de classes
Si on continue néanmoins: soumettre à commission éthique
Conclusions
à Dr Paul Bouvier, médecin directeur du
Service de santé de la jeunesse, Genève
Remerciements
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