Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE...

Département de Médecine GénéraleFaculté de médecine et pharmacie de Poitiers

LA DEMARCHE APPLIQUEESéminaire n°3

Version 01-2011

Responsable Philippe BINDER

avec Pascal PARTHENAY, Pierrick ARCHAMBAULT et François BIRAULT

1

Temps 1

DIAGNOSTIQUER

MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE

D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)2

Temps 1

DIAGNOSTIQUER

Résultats de consultation

3

LES 10 PREMIERS RESULTATS DE CONSULTATION en médecine générale(sur 180 000 cs en 2007)Source : drefc - Sfmg

5

Temps 1

DIAGNOSTIQUER

Triangulationsystémique

d’après les travaux de Louis LEVY 6

SYSTEME définition:Ensemble :

• Collection d’éléments= 11 joueurs

Système :

• Interaction d’éléments= 1 équipe

7

SYSTEME définition:Niveaux logiques différents

Conséquences de complexité croissante

Caractéristiques:• des éléments • des limites • des inter relations

8

« Bio » « Psycho»

« Social»

*Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802-5

Maladie

APPROCHE SYSTEMIQUE

9

« Bio » « Psycho»

« Social»

Maladie

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE

=un inventaire

10

Maladie

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL

« Bio » « Psycho»

« Social»

= des interactions

Maladie

11

Maladie

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL

« Bio » « Psycho»

« Social»

Maladie

= des interactions

? X

Génogramme familial

12

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL

Maladie

= des interactions

13

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE

= une histoire

14

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE

15

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL

Plainte, symptôme.Maladie

VécusAptitudes

HumainMatérielÉconomiqueinstitutionnel

Organe

Personne

Environnement

-Patient -Médecin -Entourage

Quel organe souffre ? ?

comment le vit la personne ? ?

Quel est le contexte ? ?

16

FONCTIONNELFONCTIONNELTriangulation systémique

STRUCTUREL

Interactions relationnelles

Fonctions et finalités

Objectif etprojets

Organe

Personne

Environnement

Qui demande quoi et pour

qui ? Qui provoque quoi ?

A qui ça sert ? ?

Quel projet d’avenir et pour qui ? ?

17

Triangulation systémiqueDYNAMIQUE

Historique

Prospectif

les crisesles stratégies

Les cibles d’actionLes propositions

FONCTIONNELSTRUCTUREL

Interactions relationnelles

Fonctions et finalités

Objectif etprojets

Organe

Personne

Environnement

DYNAMIQUEComment en

est-on arrivé là ? ?

Quels sont les éléments

susceptibles de modification? ?

Quelles sont les

croyances ? ?

18

Triangulation systémiqueDYNAMIQUE

Historique

Prospectif

FONCTIONNELSTRUCTUREL

Interactions relationnelles

Fonctions et finalités

Objectif etprojets

Organe

Personne

EnvironnementQuel est le contexte ? ?

comment le vit la personne ? ?

Quel organe souffre ? ?

Quel projet d’avenir et pour qui ? ?

A qui ça sert ? ?

Qui demande quoi et pour

qui ?

Quels sont les éléments

susceptibles de

modification? ?

Quelles sont les

croyances ? ?

Comment en est-on arrivé là

? ?

19

« Chaque système est vrai par ce qu’il propose et faux par ce qu’il exclu » 

Roger Caillois

Temps 2

S’ACCORDER

MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE

D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)21

EBM

expérience et habitudes du praticien

préférences du patient

données récentes de la science

Problèmes éthiques

Besoin de négociation

Problème de compétence

Temps 2

S’ACCORDER

Représentationsde la maladie

D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 23

Modèles élémentaires de la maladie

• Modèles étiologiques:– Ontologique et fonctionnel– Exogène et endogène– Additif et soustractif– Maléfique et bénéfique

• Modèles thérapeutiques– Allopathique et Homéopathique– Additif et soustractif– Excitatif et Sédatif– Exorcistique et adorcistique 24

Modèle ETIOLOGIQUE :

25

Modèle ETIOLOGIQUE :

ONTOLOGIQUE

• Centré sur LA maladie• Classe par spécialité

selon la cause ou la localisation

• Maladie: altération d’organe, isolable

• Approche objective • Étude expérimentale

FONCTIONNEL

• Centré sur LE malade• Classe par paradigme

expliquant l’ensemble des processus

• Maladie: dérèglement par excès ou défaut

• Approche subjective• Etude empirique

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EXOGENE• Cause externe : réelle

ou symbolique liée à :• Microbe/Nourriture• Climat / Planète

• Emprise de la société ou culture. Sorciers

• Resp=environnement

ENDOGENE•interne: désordre intérieur au sujet selon•Hérédité immunité•Tempérament-Terrain-Constitution

•Liberté individuelle culpabilité

•Responsable: le sujet

Modèle ETIOLOGIQUE :

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• ADDITIF

• Mal = une chose en plus, en trop, invasive

• « J’ai …»• Douleur /Fièvre • Tumeur• Burn-out• Sortilège

• Handicap en plus

SOUSTRACTIF

•Mal = carence une chose en moins

•« je suis …sans »•Essoufflé/ Fatigué•Sans défense•Dépressif•Perd la raison

•Amputé de

Modèle ETIOLOGIQUE :

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MALEFIQUEexorcistique

• Maladie nocive, • Non sens • Scandale• Altère, dévalue• Guéri = homéostasie

• Eviter • Combat• Honte• Diminue

BENEFIQUEadorcistique

• Expérience positive• Un sens • Occasion de Salut• Endurcit, fait grandir • Guéri = allostasie

• Vivre avec =exploit• Comprend /compose• Attire l’attention• Gratifie (bénéfices sec.)

Modèle ETIOLOGIQUE :

29

Modèle THERAPEUTIQUE :

30

ALLOPATHIQUE

• Détruire la cause• Juguler symptômes• Preuves Scientifiques

• Thérapies frontales• Chimio• Antiallergiques• Effets secondaires

sont inévitable

• TCC: thér.cogn.comp

HOMEOPATHIQUE

• Renforcer l’interne• Aider la nature• Témoignages

• T.d’accompagnement• Vacciner • Désensibiliser• Effets secondaires

sont le problème

• Psychanalyse

Modèle THERAPEUTIQUE :

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ADDITIF

• Apporter

• Médicaments• Nourriture• Fortifiants-Vitamines

• Greffes

SOUSTRACTIF

• Éliminer

• Saignée• Diète - vomir• Pets rots

• Ablations

Modèle THERAPEUTIQUE :

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EXCITATIF

• Fortifiants• Toniques/ antiasth• Antidépresseurs• Désensibilisation

• Bio-énergie/Cri primal

• Rééducation• Langage des signes

SEDATIF

• Freinateurs• Calmants• Sédatifs• Anti-allergiques

• Cure de repos

• Chirurgie• Prothèse auditive

Modèle THERAPEUTIQUE :

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‘EXORCISTIQUE’

• Combat• Ordonne• « Traite »• Des réponses ciblées• Extrait le mal

• Explique, conseille• Programme précis• Fait le meilleur choix

‘ADORCISTIQUE’

• Assiste• Propose• « Soigne »• Une réponse globale• Aide à intégrer le pb

• Projet de santé• Education thérapeutiq.• Augmente les choix

possibles

Modèle THERAPEUTIQUE :

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« Ta manière de penser s’orientera

d’après la nature des objets

que tu représentes le plus souvent

car c’est des représentations

que l’âme prends sa couleur »

Marc Aurèle

Temps 3

INTERVENIR

MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE

D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)36

Temps 3

INTERVENIR

Niveaux de négociation

d’après Gilles Girard et Paul Grand'Maisonanimation Ph Binder 37

Les Niveaux de négociation.

passivité

contrôle expertise partenariat facilitation

dépendance coopération autonomie

LE PATIENT :

LE MEDECIN

38

passivité

contrôle expertise partenariat facilitation

dépendance coopération autonomie

LE PATIENT :

LE MEDECIN

Les Niveaux de négociation.

39

Passivité-contrôle = Relation centrée sur le médecin :

• Situations critiques• Altération mentale

40

passivité

contrôle

Dépendance-expertise = Relation centrée sur la maladie:

• traditionnel• le plus fréquent• patho.organiques ponctuelles

41

expertise

dépendance

Coopération-partenariat = Partage du contrôle et la responsabilité

• Soins à long terme• Maladies chroniques

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partenariat

coopération

Autonomie-facilitation = Relation centrée sur le patient :

• Réponses aux questions• Pour choix et orientations

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passivité

contrôlefacilitation

autonomie

Temps 4

SUIVRE

MODES DE REPRESENTATIONS DE LA MALADIE

D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)44

Temps 4

SUIVRE

Occasion, momentTemps et durée

Philippe Binder 45

« En médecine de famille,

c’est souvent l’occasion pour et parfois le moment de.

On n’a pas le temps, mais on a la durée »

L’OCCASION : « voilà l’occasion de »

•L’objectif : prévenir, revenir sur

•Le moyen: utiliser les éléments triviaux

•Le risque : interprétations erronées

•La nécessité : être attentif et réactif

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L’OCCASION : « voilà l’occasion de »

•Ce qui vient du patient :– La carte vitale ………– La carnet de santé. – Les résultats ……….

– Qui paye……………..– Présence de tiers..– Sa documentation– Un cadeau………….

être attentif à :

= composition de la famille = qualité du suivi= son opinion préalable

= relations familiales= nature des liens= ses représentations= sa représentation du Dr

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L’OCCASION : « voilà l’occasion de »

•Ce qui vient du médecin :– l’ordonnance …………..– l’arrêt de travail………..– le courrier ……………….– RDV avec spécialiste…– le certificat scolaire….– la date du RDV…….……– le dépliant remis……….– L’interrupt° téléphone.

être attentif à

= sa compréhension= le secret / le vécu= la confiance (non cacheté= la responsabilité= le niveau de responsabilité= fait exister l’intervalle= l’intérêt aux info= faire un point récapitulatif

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LE MOMENT : « c’est le moment de  »

•L’objectif : pertinence relationnelle

•Le moyen :saisir une opportunité

•Le risque : être ressenti intrusif

•La nécessité : être ouvert et réactif

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• Vaccinations…………. • Certificats …………….• Gardasil ……………….

• choix médecin ttt…. • Il a juste 50 ans…..…• début et fin de cons°

LE MOMENT : « c’est le moment de  »

=ambiance éducative= bilans annuels= aborder la sexualité

= étape d’autonomisation, = faire un bilan= moments émotionnels

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LE TEMPS : « je n’ai pas le temps …» = l’acte

•L’objectif : ‘rentabiliser’ l’entretien

•Le moyen: être vite synchrone

•Le risque : rester au symptôme, à l’organe

•La nécessité : reformulation centrifuge

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LA DUREE : « …mais j’ai la durée» : = la continuité

•L’objectif : assurer la continuité des soins

•Le moyen: répartir, différer

•Le risque : perdre le lien,

•La nécessité : trier tracer séquencer

53

•C’est le moment de, l’occasion de …

• Si je n’ai pas le temps… (minutes)

• Il me reste la durée… (années)

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«La durée est essentiellement

une continuation de ce qui n’est plus

dans ce qui est »  

Henri Bergson

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LA DEMARCHE APPLIQUEE

FINResponsable Philippe BINDER

avec Pascal PARTHENAY, Pierrick ARCHAMBAULT et François BIRAULT

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