Dermatoses et VIH Pr Eric Caumes, Université Pierre et Marie Curie. Service des Maladies...

Dermatoses et VIH

Pr Eric Caumes, Université Pierre et Marie Curie. Service des Maladies Infectieuses et Tropicales. Hopital Pitié Salpêtrière. Paris 75013

S. cutanés infection VIH

•Primo-infectionVIH•Tumeurs• Infections• Iatrogènes•diverses

Plasma HIV RNA

Virémie cellulaire

Anticorps spécifiques anti VIH

CD4+

Mois

Histoire naturelle de la maladie VIH

Années

Primoinfection Maladie Sida asymptomatique

Primo-infection VIH

• Fièvre, pseudo-grippal

• Exanthème + énanthème + érosions

• S. digestifs, s. neurologiques

• Cytopénie, cytolyse

• Virémie, antigénémie

• ELISA, WB

Primo Infection VIH

N = 40 (cas) N = 164 (contrôle)

Fièvre 35 (87 %) 82 (50 %)

Myalgies 24 (60 %) 43 (26 %)

Exanthème 23 (57 %) 34 (20 %)

Sueurs 20 (50 %) 52 (31 %)

AEG 29 (72 %) 95 (57 %)

Céphalées 22 (55 %) 72 (43 %)

Odynophagie 17 (42 %) 80 (48 %)(Saar ES, Ann Intern Med 2001;134:25-29)

Complications cliniques majeures dans la progression de l’infection VIH

Durée

CD

4/m

m3

400

200

100

50

Tuberculose

candidose, HSV

Infections bactériennes, candidose oesophagienne

Toxoplasmose, PneumocystoseDésordres neurologiques (HIV)

CMV, MAIC, LEMP

Amaigrissement

Lymphome

HAART à tout changé….

Pre HAART Post HAART

Candidose orale* 36 % 20 %

Dermatophyte** 23 % 13 %

Folliculite bact** 19 % 13 %

HSV récurrent** 21 % 12 %

Kaposi** 18 %10 %

OHL** 17 % 7 %

* p < 0,001 ; ** p < 0,05

(Hengge UR, AIDS 2000;14:1069-1070)

Dermatoses et VIH au temps des trithérapies ( = traitement efficace)• Pathologies tumorales (viro induites à

l’exception de la maladie de Kaposi)

• Syndrôme de reconstitution immunitaire

• Effets indésirables cutanés– Syndome lipodystrophique

• Atrophie périphérique, • Hypertrophie tronculaire

– Toxidermies : exanthème, SJS, Lyell, DRESS

• Interactions MST (Herpes, syphilis) et VIH

Pathologies tumorales

• Maladie de Kaposi

• Lymphomes

- Lymphomes B et non T

- Maladie de Hodgkin

- Lymphomes T

• Carcinomes épidermoïdes

Pathologies cutanées tumorales

• Lymphomes (pas d’expression dermatologique particulière)

• Carcinomes– Muqueux : vulve, anus, penis– Cutanés : zones photoexposées

• basocellulaires, plus fréquents, • mélanomes, plus explosifs

Kaposi : Haart vs no Haart

Haart (51) No Haart (160) P=

- CD4+/mm3 129 61 <0,02

- Classif S1 59 % 35 % 0,003

- Localisée=1 21 % 12 % 0,06

- Extens>100 9 % 11 % 0,01

- Digestif 14 % 28 % 0,05

(Nasti G. Cancer 2003;98:2240-6)

Maladie de Kaposi : clinique (1) lésion élémentaire

Maladie de Kaposi : clinique (1) lésion élémentaire

• Macule

• Papule

• Nodule

• Plaque

Violacée

Brunâtre

Hyperpigmentée

Maladie de Kaposi : diagnostic(2) F. pulmonaire = fx d'arguments

Maladie de Kaposi : diagnostic(2) F. pulmonaire = fx d'arguments

• Clinique : peau > 95 % ; muqueuse

• Endoscopie : macroscopie ++

• Histologie : difficile

• LBA : hémorragie alvéolaire (sidérophages)

• Ponction pleurale (ep. sérohématique)

• RP : tardif

• TDM : précoce (HPBV ; nodules)

Maladie de Kaposi : pronosticMaladie de Kaposi : pronostic

• KS c% VIH = SIDA

• Pronostic est lié :

•VIH +++ : IO ; CD4+

•KS : viscéral

• classification TIS

•Tumor : KS

•Immune : CD4+

•System : IO

Maladie de KS ; VIH : Tt locaux

• Crème de camouflage• Cryothérapie• Cryochirurgie• Chirurgie conventionnelle• Chimiothérapie intralésionnelle• Laser• Radiothérapie• Alitretinoine gel 0,1 %

Maladie de Kaposi : traitements générauxMaladie de Kaposi : traitements généraux

• Interféron alpha

• Monochimiothérapies

• Polychiomiothérapie

• Anti HHV8

• Antirétroviraux (avec antiprotéases)

• Bêta HCG

Pathologies tumorales

• Lymphomes - Lymphomes B et non T- Maladie de Hodgkin- Lymphomes

• Carcinomes– Basocellulaires– Epidermoides

Néoplasies anales c% 45 MSM-VIH-HAART

CD4 > 250 CD4 < 250 P=

(n=27) (n=18)

HPV + 78 % 83 % 0,7

High risk HPV 71 % 40 % 0,2

(16,18,31,45,33..)

Anal SiL* 74 % 67 % 0,7

High grade Sil* 22 % 22 % 1

Piketty C et al. STD 2004;31:96-99

* Squamous intraepithelial lesions

Infections

• Staphylococcies• Syphilis• Mycobactéries

------------------------------------------------------• HSV, VZV, EBV• HPV

------------------------------------------------------• Candidoses• Dermatophyties

------------------------------------------------------• Gale

Infections Bactériennes

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pyogenes

• Pseudomonas aeruginosa

• Clostridium perfringens

Syphilis et VIH

Épidémie de syphilis dans le sud-est de la France : 54 cas

P delGuidice et al. Ann Derm Ven 2006 ; 133: 653-6.

-janvier 2001 à juillet 2003-prédominance masculine (81 %) -70% de relations homosexuelles.

50% VIH+. Formes cliniques  : 12 syphilis primaires, 28 secondaires, 13 syphilis latentes, 1 cas non précisé.Pas de différence de fréquence des différentes formes cliniques entre VIH et non VIH.

Co infection VIH Syphilis• 1re: chancres multiples• 2re: ulcérations génitales présentes• Précoce: méningite aigue et formes OPH (uveites,

kératite, névrite optique, choriorétinite, atrophie optique) + fréquentes

• VDRL: augmenté (phénomène de zone)• Jarisch-Herxheimer: + fréquent• Rechutes/échecs: + fréquents• 3re: + précoce

Chan DJ. Current HIV Research 2005;3: 193-2004

Formes cliniques de la syphilis

Lynn WA et al. Lancet Infect Dis 2004; 4: 456-466

La syphilis reste « La grandesimulatrice» que l’on soit VIH + ou VIH -

The Great Pox….• Les formes de Neurosyphilis précoce (méningite,

ophtalmique) sont dominantes [vs Neurosyphilis tardive (PG, tabes…)] : moins bien connues, tests sérologiques moins fiables, infection VIH = Trouble fête!!

• Les patients VIH répondent moins bien en terme de négativation du VDRL dans le LCR; et alors….. Le principal critère de guérison est la normalisation de la pleiocytose (et 100% des patients sont normaux à M12)

Simon R. Clin Infect Dis 2004. 38: 1007-8

 Impact de la Syphilis sur la charge virale VIH et les CD4.

• Multicentrique pts VIH + syphilis précoce 2004 – 2005• 108 pts (95.8% H), homosex (83.9%), âge moy 38.2 ans. • 50.8% étaient sous traitement antiviral. • Découverte de l’infection à VIH : 32.2%•Diminution significative du taux des CD4

• Avant (590 vs. 496 /mm3; P = 0.0001)• Après le traitement (597 vs 509 /mm3; P = 0.0001).

•Augmentation de la charge virale VIH de 27.6% •Facteur associé à l’augmentation de la charge virale VIH : absence de traitement antirétroviral

Palacios R and al JAIDS 2007; 44: 356-359

Traitement Syphilis c% VIH 1- Tt classique (= non VIH)2- Surveillance clinique et biologique (VDRL M1, M3,

M6, M12, M24) renforcée3- Indications PL (CDC)

* Signes OPH ou neurologiques* tertiaire (aortite, gommes…)* Echec des traitements* Infection VIH ( tardive, durée indéterm..)

(+/- VDRL > 32 unités et/ou CD4+ < 350/mm3 )

Mycobactérioses cutanées et VIH

• Tuberculose

- scrofulodermes

- miliaires tuberculeuses

------------------------------------------------------

• Autres mycobactéries

- M. leprae

- M. haemophilium

- M. avium

Dermatoses virales et VIH

• HSV

• VZV

• EBV (LOC)

------------------------------------

• HPV

• Pox V (MC)

HSV et VIH

Herpès et VIH

•Opportuniste•Bipolaire•Sévère si non traité•chronique•Résistant ACV

HSV – ACV-R et VIH

• Immunodépression variable• Chronique• Crouteux, hyperkératosique• Cutané• Résistant ACV, VACV, GCV• Sensible Foscarnet, Cidofovir

Risque accru d’infection VIH chez patients avec HSV 2

Brown EL Am J Epidemiol. 2006 Oct 15;164(8):733-41..

• Cohorte 4295 homosexuels VIH - (1999 -2003) • Etude du comportement, bilan /6 mois (VIH, HSV-2)• Prévalence HSV 2 : 20.3%. • Incidence infection HSV 2 : 1.9/100 pers/an.

• F. Risque : Afro-Americain, relations anales passives non protégées, partenaire VIH-positif, > 6 P/6 mois• Conseils prévention HSV 2 : RR = 1.2 (0.9-1.6).

• Incidence infection VIH : 1.9 (1.7-2.2)/100 pers/an.• Risque de transmission VIH plus important chez pts avec séroconversion HSV-2 récente (RR = 3.6)

Impact du traitement HSV-2 sur VIH-1

• Essai Burkina Faso randomisé, double-aveugle valacyclovir (500 mg X 2/J) contre placebo, HSV-2

• 136 femmes co-infectées VIH-1 et HSV-2• Médiane CD4 : 446/mm3, • Médiane ARN-VIH plasma: 4.44 log10 copies/ml• Diminution de fréquence de ARN-VIH dans le

compartiment génital (OR : 0.41)• Diminution de l’ARN-VIH plasmatique de - 0.53

log10 copies/ml

Nagot N et al. NEJM, 2007

VZV C°/o VIH

• Fréquent• Récidivant• Impétiginisé• Viscéral• Chronique• Résistant Aciclovir

VZV – ACV-R et VIH

• Immunodépression avancée• Chronique• Crouteux, hyperkératosique• Cutané• Résistant ACV, VACV, GCV• Sensible Foscarnet, Cidofovir

Leucoplasie orale chevelue

•Opportuniste•Linguale (orale)•Epstein Barr virus•Chronique•Résistant antiviraux•Sensible aux antirétroviraux

CMV et VIH

•Exceptionnel•Opportuniste majeur•Muqueuses•Chronique•Sensible Fos, GCV, •Récidivant

HPV et VIH

•Fréquent•Cutanée (verrues)•Muqueux (condylomes)•Oncogène (carcinomes)•Chronique•Récidivant

Néoplasies anales c% 45 MSM-VIH-HAART

CD4 > 250 CD4 < 250 P=

(n=27) (n=18)

HPV + 78 % 83 % 0,7

High risk HPV 71 % 40 % 0,2

(16,18,31,45,33..)

Anal SiL* 74 % 67 % 0,7

High grade Sil* 22 % 22 % 1

Piketty C et al. STD 2004;31:96-99

* Squamous intraepithelial lesions

Surveillons l’anus de nos patients VIH comme le col utérin de nos patientes VIH

Pox virus et VIH

•Molluscum contagiosum•Opportuniste•Visage, génitale•chronique•Récidivant

Mycoses et VIH

• Candidoses

• Cryptococcose

• Histoplasmose

• Dermatophyties

• Infection à Mallassezia furfur

• Infection à Penicillium marneffei

Candidoses et VIH

• buccale

- muguet

- perlèche

- glossite atrophique

• vaginale

• folliculite (IV)

Dermatophytoses et VIH

• Onyxis (pied) +++

• Dyshydrosique

• Cuir chevelu (teignes)

• Cutanée disséminée

Mycoses profondes et VIH

• Cryptococcose

• Histoplasmose

• Penicilliose (Asie)

Parasitoses cutanées et VIH

•Gale

•Démodécidose

- blépharite

- folliculite

Gale et VIH

•atypique

•profuse

•récidivante

•ivermectine

Intolérance médicamenteuse et VIH

• Syndrome lipodystrophique

• Toxidermies–Toxidermies aux sulfamides

–Toxidermies aux antirétroviraux

–Autres médicaments imputables

Toxidermies-sulfamides et VIH

• Fréquence (SDZ > SMX)

• gravité (SJS, TEN, SHM)

• imprévisible (20/mm3 < CD4 < 200/mm3 ; CD8>460/mm3)

• sans prévention connue

Toxidermie antirétroviraux

• INTI : ddc (HSM), abacavir (HSM : 4 %; SJS/TEN rare)

• INNTI : névirapine (SJS/TEN : 0,3 %; HSM: 4%, efavirenz (HSM et SJS plus rares)

• IP : nelfinavir c % enfant

Une nouvelle forme de lipodystrophie associée au traitement antirétroviral.

Palella FJ Jr et al. Jama 2006; 296: 766-8

FdR. Toxidermie (HSM) Névirapine

HSM+ HSM- P=

N= /49 patients 13 (26%) 36

Age, sexe, ethnie, stade CDC, poids, Ag Hbs+, HCV+, CD4, CD4%, CD8, CD8%, NSatcd Tt ARTV, hépatite clin ou biol

CV. VIH > 250 84 % 50 % 0,03

HLA CN8 23 % 2 % 0,004HLA B14 23 % 2 % 0,004

Littera R et al AIDS 2006;20:1621-1629

Complexes HLA et Sd hypersensibilité à l’abacavir

HLA HSM + HSM - OR VPP VPN

HLA-B 5701 94 % 1,7 % 960 79 % 99%

HLA-B 5701 + 78 % 0 % 1405 100 % 98 + HLA-DRB1 0701+HLA-DQ3

HLA-B 5701+ 94% 0,4 % 3893 100% 99%Hsp70-Hom M493T

Martin AL et al. PNAS 2004;101:4180-4185

Dépistage de HLAB 5701 et HSM à l’abacavir (ABV)

121 pts naifs 178 pts abv naif

112 (92%) HLAB 5701- 164 (92%) HLAB 5701 –

HLAB 5701+ : 7,7 %

42 Abacavir 106 Abacavirgenetic screening

O toxidermie 1 toxidermie

Prévalence HSM : 8 % 1 %

Rauch A et al. CID 2006;43:99-102

Dépistage pharmacogénétique :prévalence HLA – B 5701

USA blanc 8 %asiatique 1 %afro-américain 20 %hispanique 2 %

Afrique < 1 %Europe 5 - 8 %Moyen Orient1 – 2 %Asie Inde 5 – 20 %

Chine 0 %Japon 0 %Thaïlande 4 – 10 %

Philips EJ. CID 2006;43:103-105

Syndrome «rétinoïde like», HAART et VIH

• Sécheresse cutanée

• Perionyxis (paronychie)

• Granulome pyogénique

• Alopécie

(Bouscarat F et al ; NEJM 1998;338:1776-1777)

(Bouscarat F et al ; NEJM 1999;341:618)

lipodystrophique

(manifestations)

• atrophie périphérique

- pseudocachexie visage

- petites fesses, cuisses et bras

- veinomégalie• hypertrophie centrale

- ceinture abdominale

- gynécomastie

- bosse de bison

- lipomes• mixte

lipodystrophique(facteurs de risque)

• Sexe féminin

• Age plus avancé

• Tt antirétroviral prolongé

INTI (atrophie)

IP (hypertrophie)

• Reconstitution immunitaire

Reconstitution immunitaire, VIH et HAART

- M. avium complex - Zona (?)

- M. tuberculosis - Folliculite

- Cytomegalovirus - Lupus

- HBV, HCV - Sarcoïdose

- LEMP

- Cryptococcose

- Histoplasmose

(DeSimone JA, Ann Intern Med 2000;133:447-454)

Dermatoses du SRI chez pt VIH

HPV cutané c/o Homme de 48 ans, VIH +, HAART, 3 à 31 CD4/mm3, 96.000 à < 200 copies/ml; Tt par cidofovir pommade x 2/jr sous occlusif puis 1/jr puis 1jr/2 pdt 8 mois plus laser CO2; Rémission complète.

• Herpes génital• HPV génital = Buschke – Loewenstein like• Leishmaniose cutanée• Folliculite à eosinophiles

Kerob D et al. Clin Inf Dis 2007; 45: 405-406

Folliculite de reconstitution immunitaire

7 M, 39 ans (29-45 ans), 3 sida,

CD4 = 203/mm3 (58-459)CV = 1000-610 000 copies/ml

HAART

Folliculite prurigineuse tronc, visage,

Disparition spontanée en 3 mois

Efficacité dermocorticoïdes

M3 : CV = 0 ; CD4 = + 124/mm3 (53-199/mm3)

(Bouscarat F, AIDS 2000;14:617-618)

Manifestations cutanées ni infectieuses ni tumorales ni iatrogènes

• Dermatite séborrhéique

• Prurit-Prurigo

• Psoriasis

• Hyperpigmentations

• Porphyrie cutanée tardive (HCV)

• Folliculite, acné(s)

Sd des doigts rouges = « red fingers Sd »

• N = 400 pts VIH+, consécutifs

• 28 pts (7 %) avec Sd doigts rouges

• 27 pts/28 pts : HCV + ; hépatite active, toxicomanie par voie IV

(Pechere M et al ; Arch Dermatol 1999;135:715-716)

Sd des doigts rouges

• Erythème distal orteils, doigts

• Télangectasies péri unguéales

• Permanent (durée > 1 mois)

• Indolore

• Isolé (Raynaud = 0)

• Capillaroscopie normale

• VIH+ HCV (cryoglobulinémie)

Muqueuses et VIH

• HSV• Leucoplasie• HPV• Candidose• Aphtose

--------------------------------------------------

• HSV• HPV• Carcinomes

B

OGE

Phanères et VIH

•Hypertrichose ciliaire

•Trichopathie soyeuse

•Onyxis

Dermatoses et VIH

• fréquentes

• révélatrices

• variées

• récidivantes

• chroniques

• résistantes

• iatrogènes

Dermatoses et VIH au temps des trithérapies ( = traitement efficace)• Pathologies tumorales (viro induites à

l’exception de la maladie de Kaposi)

• Syndrôme de reconstitution immunitaire

• Effets indésirables cutanés– Syndome lipodystrophique

• Atrophie périphérique, • Hypertrophie tronculaire

– Toxidermies : exanthème, SJS, Lyell, DRESS

• Interactions MST (Herpes, syphilis) et VIH

Circoncision et prévention de la transmission de l’infection VIH (1) 

Bailey RC. Lancet. 2007 ;369 : 643-56.

• Cohorte, 2784 hommes kenyans, 18 à 24 ans• Randomisation en 2 groupes : circoncis (n=1391) vs non circoncis = controle (n=1393)• Bilan (1, 3, 6, 12, 18 et 24 ème mois) : sérologie VIH…• Séropositivité VIH : 22 vs 47• Incidence VIH+ : 2.1% vs 4,2= Risque relatif de séroconversion VIH : 0,47 (0.28-0.78) Soit une réduction de transmission VIH de 53%. = Complications : 1,5% (n=21) sans gravité

Circoncision et prévention de la transmission de l’infection VIH (2) 

Gray RH, Lancet 2007, 369, 657-66

• Cohorte, 4996 hommes Ougandais, 15-49 ans• Randomisation en 2 groupes : groupe contrôle circoncis (n=2474) vs non circoncis = controle (n=2522 )• Bilan (6, 12 et 24 ème mois) : sérologie VIH…• Incidence VIH + : 1.1% vs 2,6= Risque relatif de séroconversion VIH : 0,4 (0.2-0.7) Soit une réduction de transmission VIH de 60 %. = Complications : 3,6% sans gravité

ABC prévention VIH/IST: Abstinence, Be faithful, Condoms