Prise en charge des dermatoses tropicales

Eric Caumes,

Service des Maladies Infectieuses et Tropicales

Hopital Pitié Salpêtrière

Paris, France

Dermatoses sous les Tropiques(centres de référence = cas dermatologiques)

Pays année N = Gale Pyoder Mycose Eczema Trop

- Kenya 1965-7 3168 5,6% 2,5% 9,2% 21% 4%

- Amérique du sud

1972-3 3140 20% 8,5% 13% 25%

- Inde 1990 808 15% 9,3% 6,3% 24%

- Mali 1993 10889 16% 5,6% 13% 20% 1%

Dermatoses sous les Tropiques(études de prévalence en milieu rural +/- urbain)

Pays année Pop N= Cut Pyoder Gale Teigne poux

- Tanzan 1973 Enfant 1855 7% 16%

- Ghana 1975 Ts age 3770 19%

- Brésil 1975 Enfant 9955 74% 12% 3% 6% 50%

- Vanuat 1989 Ts age 18223 12% 16%

- Mali 1993 Enfant 1817 34% 12% 4% 9% 5%

- Tanzan 1994 Ts age 1114 27% 2% 4% 1%

Maladie de Hansen (lèpre)

• 1982 : 12 Millions de cas

• 2000 : 600.000 patients traités

• >1990 : 700.000 cas détectés par an

• PCT, OMS, 1982 : < 1% rechutes/an

• Clofazimine, Rifampicine, Disulone

• Ofloxacine, Minocycline, Clarithromycine

Evaluation classification clinique lèpre à Bamako

Classification Classification bacilloscopique

Clinique MB PB

126 MB (> 5 LC + nerfs)* 61 65

74 PB (1 - 5 LC + 1 nerf) 2 72

Total 63 137

degré de concordance très moyen : kappa = 0,40

* : p < 10-8

(Keita S et al ; Ann Dermatol Venereol 2003;130:184-186)

Lèpre : PCT- OMS (1998)

- Lèpre PB

(lésion unique)

Traitement minute « ROM » : RMP (600mg) + Oflo (400mg) + Mino (100mg) CI : enfants, F. enceintes

- Lèpre PB RMP 600 mg (1/mois) supervisée + DDS 100 mg/jr ; Durée : 6 mois

- Lèpre MB RMP 600 mg (1/mois) supervisée +Clo 300 mg (1/mois) supervisée + DDS 100 mg/jr + Clo 50 mg/jr ; Durée : 12-24 mois

Lèpre : PCT quotidienne

- Formes TT et BT

RMP 600 mg/jr

+ DDS 100 mg/jr ou CLO 100 mg/jr

Durée : guérison clinique (6-18 mois)

- Formes BB, BL et LL

RMP 600 mg/jr

+ DDS 100 mg/jr

+ CLO 100 mg/jr

Durée : IB=0 ou IB<1+ (2-4 ans)

Dépigmentants en Afrique

• Prévalence importante• Sénégal (Dakar) : 67%• Mali (Bamako) : 25%

• Femmes jeunes, urbaines et actives

• Dermocorticoides et hydroquinones

• Complications cutanées

• Complications viscérales (freinage de l’axe hypothalamo hypophysaire, HTA, diabète)

« Raissal » (blanchiement de la peau) à Dakar

425 utilisatrices de « blanchissants »

Substance active Nb d ’utilisatrice (%)

Hydroquinone 378 (89 %)

Corticoides 297 (70 %)

Mercuriels 43 (10 %)

Agent caustiques 72 (17 %)

Inconnu 55 (13 %)

(Mahe et al. Br J Dermatol 2003;148:493-500)

Dermatoses observées chez 425 utilisatrices dépigmentant à Dakar

Dermatoses Nb ptes (%)

Dermatophytie 128 (30 %)

Gale 69 (15 %)

Acné 123 (29 %)

Hyperchromie 154 (36 %)

Vergetures 169 (40 %)

Hypertrichose 43 (10 %)

Eczéma 43 (10 %)

(Mahe et al. Br J Dermatol 2003;148:493-500)

Skin diseases diagnosed with telemedecine in Burkina Faso

• 124 patients (M/F ratio : 1.17 ; 80.6 % Westerners). • 130 dermatoses : – 73 (56.2 %) infections, – 19 (14.6 %) eczematous dermatitis.

• Skin infections : bacteria (18.5 %), fungi (13.9 %) or arthropods (13.1 %).

(Caumes et al. Br J Dermatol 2004; sous presse)

106 dermatoses observed in 100 Westerners in Burkina Faso

1. Pyoderma : 13 (12 %)

2. Contact dermatitis : 12 (11 %)

3. Atopic dermatitis 9 (8 %)

4. Tinea versicolor : 7 (6.6 %)

5. Papular urticaria : 7 (6.6 %)

6. Prurigo : 6 (5.6 %)

Dermatologic diagnostic categories between African (n=24) and Westerners (n=100) in Ouagadougou

Westerners African

n=106 (%) n=24 (%) P

Bacterial 19 (17.9) 5 (20.8) 0.77

Viral 9 (8.5) 3 (12.5) 0.46

Fungal 14 (13.2) 4 (16.7) 0.74

Parasitic 0 (0) 2 (8.3) 0.03

Arthropod induced 16 (15.1) 1 (4.2) 0.20Other than infection 41 (38.7) 7 (29.2) 0.48

Various 7 (6.6) 2 (8.3) 0.67

Dermatologic diagnostic categories between western tourists and western residents in Ouagadougou

Residents Touristsn=99 (%) n=7 (%) P

Bacterial 17 (17.2) 2 (28.6) 0.45

Viral 7 (7.1) 2 (28.6) 0.11

Fungal 14 (14.1) 0 (0) 0.59

Arthropod induced 14 (14.1) 2 (28.6) 0.28

Other than infection 40 (40.4) 1 (14.3) 0.24

Various 7 (7.1) 0 (0) 0.99

Dg agreement: results

• Diagnostic agreement between GP and dermatologists was 49.2 % (95 % CI : 41 % - 58 %) overall

• It ranged from 33 % to 78 % according to the diagnostic category

• Agreement between GP and dermatologists improved over time

Evolution of agreement between the GP and the dermatologist regarding dermatologic categories

as a function of time (p=0,025)

44,2

55,8

68,2

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

1 2 3

Groups of consecutive patients

agre

emen

t (%

)

Travel associated dermatoses

• 269 pts : 137 M, 132 F

• Age : 30 [1-73]

• 76 % tourists ; 15 % field workers

• 38 % Africa ; 18 % West Indies

• Duration of stay : 21 days [2-306]

Caumes et al ; Clin Inf Dis 1995;20:542-548

Travel associated dermatoses (269 pts)

• Appearance of cutaneous lesions- on site : 61 %- after return : 39 %- lag time : 7 days [0-52]

• Time to consultation : 10 days [0-220 days]

• Tropical (imported) dermatoses : 50 %• Hospitalisation : 10 %

Caumes et al ; Clin Inf Dis 1995;20:542-548

The top nine travel associated dermatoses (224 pts)*

• Cutaneous larva migrans : 67 (25%)• Pyoderma : 48 (17%)• Pruritic arthrop. Reaction : 26 (9%)• Myiasis : 25 (9%)• Tungiasis : 17 (6%)• Urticaria : 16 (6%)• febrile rash : 11 (4%)• Leishmaniasis : 8 (3%)• Scabies : 6 (2%)

* Account for 83 % of the diagnosis in 269 ptsCaumes et al, Clin Inf Dis 1995;20:542-548

Neuf dermatoses chez 114/149 voyageurs *

• Cellulite infectieuse : 21 (14%) • Gale : 17 (11%)• Reaction prurit arthropode : 15 (10 %)• Pyodermites : 14 (9%)• Myiases : 12 (8%)• Dermatophyties : 10 (6%)• Filarioses : 9 (6%)• Larva migrans cutanée : 8 (5%) • Urticaire : 8 (5%)

* 76 % des diagnostics dermatologiques Ansart S et al. Bientôt sous presse, inch Allah

Limited knowledge of tropical dermatosesdelay diagnosis and treatment

Cutaneous leishmaniasis : median timebetween appearance of lesions and treatment = 112 d (0-1032d)

(Herwaldt et al, Ann Int Med 1993; 118:779-784)

Cutaneous larva migrans : 55 % of 64 pts had already consulted (2 consultations ; 1-6/pt)

(Bouchaud et al; Clin Infect Dis 2000;31:493:498)

Larva migrans cut:deux épidémies

13/16 (87 %) militaires britanniques au Belize(Green et al. J Travel Med 2001; 8: 267-269)

32/128 (25 %) touristes canadiens aux Barbades (90 % ont vu des chats et 5 % des chiens)

(Tremblay et al. Trop Med Intern Health 2000; 5: 330-334))

Histoire naturelle de la larva migrans cutanée

• Guérison spontanée chez 25 (placebo) pts :. fin 1ère sem. : 12 %. fin 4ème sem. : 36 %. durée la plus longue : 11.2 sem Katz et al ; Arch Dermatol 1965 ; 91 : 420-424

• Durée de la maladie avant présentation clinique :(1) 28.9 % symptômes > 1 moismoy = 5.6 sem. (range = 1-36 sem) Jelinek et al - CID 1994 ;19 : 1062 1066

(2) moy = 8 sem (range = 1-104 sem)Blackwell et al,BJD 2001;145:434-437

Complications de la larva migrans cutanée

. Impétiginisation

17 % de 60 patients canadiens*

6 % de 67 patients français**

. Allergie locale (vésicule, bulles)

10 % de 60 patients canadiens*

9 % de 67 patients français**

. Allergie générale (hypereosinophile, IgE)

Eosinophile = 5 %(range : 0-37 %) (n=40)***

Moy IgE = 539 UI/ml (range : 13-4000) (n=13)***

* Davies et al - Arch dermatol 1993** Caumes et al - CID 1995*** Jelinek et al - CID 1994

22 traitements différents chez 12 patients avec larva migrans cutanée

Thiabendazole pommade 4

Savon 1

Cognac 1

Chirurgie 3

Azote liquide 6

Pommade div. 13

Antihistaminiques (oral) 3

Antibiotiques (oral) 6

Jelinek et al - CID 1994 ; 19 : 1062-1066

Traitement de larva migrans cutanée

Local• thiabendazole• flubendazole

Général• thiabendazole : 50 mg/kg/jr x2-4 jrs• albendazole : 400-800 mg/jr x 3 jrs• ivermectine : 12 mg dose unique (adultes)

Traitement de la larva migrans cutanée (98 voyageurs allemands)

• Thiabendazole (15 % pommade) : 98 % (96/98) dans les 10 jours

• Albendazole : 1

• Thiabendazole : 1

Jelinek et al- CID 1994 ; 19 : 1062-1066

Traitement de la larva migrans cutanée chez 60 voyageurs canadiens

• Thiabendazole (15 % solution x 3/jr x 5 jr)

: 98 % (52/53)

• Albendazole (400 mg/jr ou 200 mg x2/jr x 3 jr)

: 6/7 (85 %)

• Freezing : 0/7 (0 %)

Davies et al - Arch Dermatol 1993 ;129 : 588-591

Traitement de la larva migrans cutanée : thiabendazole (50 mg/kg/jr)

Auteur (année) Patients Durée de traitement Guérisons (%)

Stone 17 2 jours 13 (77 %)(1965)

Jacksonville 51 3-4 jours 44 (87 %)(1965)

Katz 28 1ère dose 19 (68 %)(1965) 2nd dose* 21 (75 %)

3ème dose* 22 (79 %)4ème dose * 24 (89 %)

Thomas 25 1ère dose 21 (84 %)(1969) 2nd dose 21 (92 %)

* une dose (50 mg/kg) par semaine

Traitement de la larva migrans cutanée : albendazole

Auteur Patients Dose/jr Durée de Guérison

(année) traitement ( %)

Orihuela 8 400 mg 1 jours 8 (100 %)

(1990)

Jones 6 400 mg 3 jours 6 (100 %)

(1990) 2 800 mg 3 jours 2 (100 %)

Williams 4 800 mg 3 jours 4 (100 %)

(1989)

Coulaud 18 400 mg 5 jours 18 (100 %)

(1982)

Sanguigni 26 400 mg 5 jours 24 (92 %)

(1990)

Caumes 11 400 mg 1 jour 5 (46 %)

(1995)

Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine 12 mg

Auteur Patients Guérison (%)

(année)

Louis 8 8 (100 %)

(1992)

Caumes 12 12 (100 %)

(1992)

Caumes 10 10 (100 %)

(1993)

Caumes 57 56 (98 %)

(1995)

Van den Enden 51 48 (94 %)

(1998)

Bouchaud 64 48 (77 %)

(2001)

Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine, 12 mg

• 51 patients (28 H, 23 F)• Age médian : 30 ans (1-69 ans)

• Succès : 50/51 (98 %)Guérison dans les 5 jrs (n = 48)Guérison après 7 et 10 jrs (n = 2)Rechute : 2/50

• Echec (ID) : 1/51

Van den Enden et al - NEJM 1998 ; 339 : 1246-1247

Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine

• 64 patients avec LMC traités par ivermectine (200 µg/kg)

• Guérison initiale : 48/64 (77 %)disparition prurit : 3 jrs (1-7 jrs)disparition lésions : 9 jrs (4-30 jrs)

• Rechute : 14 pts/64 2 nd et 3ème cure• Taux de guérison : 97 %• Echecs : 2 pts/64

Bouchaud et al - Clin Infect Dis 2000;31:493-498

Essai comparatif, ivermectine vs albendazole, dans le traitement de la larva migrans cutanée

Ivermectin Albendazole Statistical

12 mg 400 mg significance

n = 10 11

Réponse 10 (100 %) 10 (91 %) p = 0.96

Rechute 0 (0 %) 5 (50 %) p = 0.032

Guérison 10 (100 %) 5 (46 %) p = 0.017

Caumes et al - Am J Trop Med Hyg 1993 ; 49 : 641-644

LMC et folliculite : 7 cas

• 4 H, 3 F, age 31 ans

• Retour de voyage tropical

• 20-100 papulo-pustules folliculaires, prurit

+ 2-10 sillons serpigineux emergence foll

• ivermectine : 5/7 (1 : n=2 ; 2 : n=2 ; 3 : n=1)

• albendazole (800 mg/jrx3 jrs) : 2/7

(Caumes E ; Br J Dermatol 2002;146:314-316)

Larva migrans cutané

= sillon serpigineux sous cutané mobile

- LMC ankylostomienne

- anguillulose (larva currens)

- gnathostomose

= loase (Loa loa) (filaire adulte)

= myiase rampante (asticot de mouche)

= gale (sarcopte adulte)

Gnathostomose à suspecter devant

• Un voyageur, un migrant

• ayant séjourné en zone d ’endémie.

• Ayant consommé des plats traditionnels

• Présentant des signes cutanés

(+ viscéraux)

• Avec (ou sans) hyperéosinophilie

Risque de Gnathostomose

• Bangladesh, banquet diplomatique

• Pâté de poissons crus

• 12 diplomates consommateurs

• 2/12 gnathostomose aigue

• 6/12 gnathostomose cutanée chronique

• 4/12 assymptomatiques

(Dow et al. J Infect 1988; 17:147-9)

Gnathostomoses importées : 1980 1999

• N = 10 cas• Gn cutanée (7) ; pulm (2) ; OPH (1)• Thaïlande (6) ; ASE (2) : Sc cont Inde (2)• PE : 4 % 64 % ; 540/mm3 15.500/mm3

• Tt = chirurgie ( 1986)

= DEC, PRAZ, THIA ( 1994)

= ALB (1994 1999)

Gnathostomoses importées : 2000 - 2003

• N = 32 [- 16 (Moore et al)] = 16

• Gn cutanée (13) ; neuro (2) ; OPH (1)

• Asie (+++), Am. Latine (4) ; Zambie (2)

• PE : N 55 % ; 0 11.083/mm3

• Tt = ALB

= IVE

Gnathostomoses cutanées : n = 5 cas (clinique)

• 4 F, 1 H ; âge = 28-54 ans

• Durée voyage = 15-90 jrs

• App signes/retour = 10-150 jrs

• Cs/app signes = 20 - 730 jrs

• 3ème reccur : 2 pts (échec IVE)

• S. cutanés : LMC (3), PANN (2)

• S. extra cutanés (3) : Fièvre (2), AEG (3)

(Menard et al ; Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97:200-202)

Gnathostomoses cutanées : n = 5 (dg, traitement)

• PE : 4 % 37 % ; 398/mm3 3245/mm3

• Serodg : + (3/5) ; séroconversion (2/5)• Tt : ALB 800 mg/jr x 3 jrs x 21 jrs – Guérison : 2/5– Rechutes : 3/5

2ème cure : M2, M2 et M20

3ème cure : M9, M16

4ème cure : M24

(Menard et al ; Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97:200-202)

Gnathostomose : diagnostic positif

• Examen parasitologique direct

. Biopsie cutanée + : 34 % (Diaz - Camacho, 1998) ; 16% (5/30) (Kurokawa, 1998)

. Extraction cut après Tt : 5 % (ivermectine) et 6% (albendazole) (Nontasut, 2000)

• Sérodiagnostic (Bangkok, Thailande)

. Elisa seuil > 1/400°

. Western Blot

Gnathostomose : traitement

Thaïlande- albendazole: 400 mg/jr x 21 jrs = 400 mg x2/jr x 21 jrs

(Tx guérison à M6 = 94 %) (Kraivichian, 1992)

- ivermectine 12 mg x2 jrs = albendazole 400 mg/jr x 21 jr

(Tx guérison à M6 = 95 % vs 94 %) (Nontasut,2000)

Europe- albendazole (800 mg/j,21 jrs),1 à 2 cures (Moore, 2003)

- échec ivermectine, albendazole 1 à 4 cures (Ménard, 2003)

Pyoderma (n = 48)

• Impétigo : 19 (39%) - S aureus (40%)

[12 (63%) related to - Streptococcus sp (20%)

arthropod bite or sting] - S. aureus + st (20%)

- négative (20%)• Erysipela : 9 (18%)• Ecthyma : 8 (16%)• Abcess : 4 (8%)• Carbuncle : 4 (8%)• Intertrigo : 2 (4%)• Folliculitis : 1 (2%)• Necrotizing cellulitis : 1 (2%)

Caumes et al - Clin Inf Dis 1995;20:542-548

Imported cutaneous leishmaniasis in USA

N = 59 cases ; NIH, 1973-1991

42 LCL (23 OW, 19 NW)

4 RCL

2 ML immigrants to USA

10 DCL ( travelers)

(Herwaldt et al. Ann Int Med 1993; 118: 779-784)

New world cutaneous leishmaniasis imported in USA

• 59 American travelers, 1985-1990

• 46 % expatriates, 39 % tourists

• small outbreaks : attack rates = 17-42%

(Guatemala - Belize),15-23 % (Peru)

• incidence : 1 per thousand trav (Surinam), 1 per million travelers (Mexico)

(Melby et al. Clin Infect Dis 1992; 15:924-937)

LCL importées à Paris 13ème : épidémiologie

• 1992 - 2000 ; Paris 13ème

• 39 cas (25H, 14F, 38 ans, 24 touristes, 11 professionnel, 4 immigrés)

• 24 Nouveau Monde, 15 Ancien Monde

• Délai cut/ret : 22 (1-150) ; délai ret/Cs : 60 jrs

• 13 cas = 5 diagnostic - (38 %)

• 5 épidémies

(El Hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

Diagnostic positif LCL importée

Technique (n=) Sensibilité Spécificité

- Frottis (44)

- Culture (43)

- Histologie (45)

- IDR (22)

- PCR (44)

65 %

84 %

82 %

87 %

100 %

100 %

100 %

100 %

57 %

86 %

(Faber et al. J Am Acad Dermatol 2003; 49:70-4)

LCL importées à Paris 13ème : AM vs NM

AM (15 pts) NM (24 pts) P =

- Durée exp 60 jrs 30 jrs 0,047

- Délai app/ret 28 jrs 13 jrs <0,001

- Lesion/pt 1,5 (1-7) 2 (1-7) NS

- Pt 1 lésion 8 (53%) 12 (50%) NS

- Ulcère cut 5 18 NS

- Traitement 12 pts 23 pts

(El hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

LCL Importées à Paris 13ème : Traitement

AM (12 pts) NM (23 pts)

Patients guéris 9/12 16/23

Antimoines IM 4/4 12/14

Antimoines IL 3/5 1/4

Pentamidine IM 0 3/4

Ketoconazole po 2/3 0/1

(El Hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

LCL : pourquoi traiter ?

• AM : pas de complications viscérales ; très rares atteintes CM et CD (L. aethiopica ; ID).

• NM : pas de complications viscérales ; fréquence atteintes CM (L. braziliensis…)

• 10 % patients initialement

• <3% actuellement

• Taux guérison stade nasal : 75%

• Indication thérapeutique : esthétique!

LCL : indications thérapeutiques

• Évolution spontanée favorable : Taux de guérison à 3 mois (placebo) : 5 - 75%

• Évolution variable selon l’espèce : kétoconazole au Guatemala guérit L. mexicana mais inefficace sur L. braziliensis.

• Indications thérapeutique = parasitologique = géographique

Tt LCL par le fluconazole : 200 mg/jr x 6 sem

Fluco Placebo

n (L. major) 106 103suivi+ 80 65guérison (M3)* 63 (79%) 22 (34%)tps de guérison** 8.5 sem 11.2 sem

* OR = 2.33 (1.63-3.33) ** p < 0.001

(Alrajhi et al ; NEJM 2002;346:891-895)

LCL Ancien Monde : Traitement

• Antimoines pentavalents (Glucantime*) IL (L. tropica), 4-8 injections/lésion

• Fluconazole PO (L. major), 200 mg/jr pdt 6 semaines : 79 % vs 34 % à M3

• Aminosidine sulfate, imiquimod, Topique• Antimoines pentavalents IM pdt 10 à 21 jrs• Pentamidine (Pentacarinat*) 1-2 injections

Tt LCL par DPA : 10 jrs vs 20 jrs

- 38 US «Military personel»

- 18/38 L. panamensis ; 6/38 L. major

SGS 20 mg SbV+/kg/jr 20 jr* 10 jr

n = 19 19

Guérison (M1) 100% 100 %

* une rechute (M5 ; L. braziliensis)

( Wortmann G ; CID 2002;35:261-267)

Imiquimod 5 % + DPA p/o LCL-AM-R

• 12 pts, Perou, LCL (L. peruviana)

• Echec DPA 20 mg SbV+/kg/jr x 20 jr

• imiquimod 5 %, 1 jr/2, 20 jours

+ DPA 20 mg SbV+/kg/jr x 20 jr

• Guérison : 6/12 pts (50 %) ; 12/21 lésions (57 %)

amélioration : 6/12 ; échec : 0/12

(Arevalo I ; CID 2001;33:1847-1851)

LCL Nouveau Monde : Traitement

• Antimoines pentavalents (Glucantime*), 20mg/kg SbV+/j, IM, pendant (10 à 21 jrs) (L. braziliensis)

• Pentamidine isethionate (Pentacarinat*), 4mg/kg, IM, 2 à 4 injections (L. guyanensis, L. panamensis, L. shawi)

• Ketoconazole, 400 mg/jr, 28 jrs (L. mexicana)

• Miltefosine PO, 150 mg/jr, 3-4 semaine : 80%

Urticaire aiguë

Helminthiases (PE)

- en phase invasive : ascaris, Epidémiologie (contamination)

ankylostomose, anguillulose, Clinique

distomatoses, bilharzioses Serodiagnostics

hydatydose, fissuraire Ex parasitologique direct < 0

- en impasse parasitaire : Tt d ’épreuve antiparasitaire

gnathostomose, anisakiase,

toxocarose, trichinose

Exanthème

Infections Toxidermie

Prurit + +++

Polymorphisme + +++

Enanthème ++ +

Fièvre +++ +

Hyper EO + +++ NFS, plaquettes,

Transaminases

Sérodiagnostics

Exanthèmes « classiques » : étiologies (1)

rougeole

rubéole

exanthème subit

roséole infantile

varicelle

scarlatine

(Drago F, Br J Dermatol 2002;147:255-260)

Etiologies infect (45 %) Exanthèmes «atypiques» (3)

Virus (63 % infections) Bactéries (31 %)

* Picornavirus (coxsackie, S. pyogenesécho, enterovirus) S. aureus* Herpès virus A. haemophilus

(EBV, CMV, HHV6, HHV7) Parasites (2,7%)

* HAV, parvovirus B19, rotavirus, T. gondiiadenovirus E. vermicularis

A. lumbricoides

(Drago F, Br J dermatol 2002;147:255-260)

Lepre

Larva migrans

Leishmaniose

Urticaire

exantheme