Devenir des anévrysmes de l’artère poplitée après exclusion-pontage

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Poliambula

CorrespondPoliambulanzaItalie, E-mail:

Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

Devenir des an�evrysmes de l’art�ere poplit�eeapr�es exclusion-pontage

Raffaello Bellosta, Antonio Sarcina, Luca Luzzani, Claudio Carugati, Luisa Cossu,

Brescia, Italie

Objectif : Le traitement des an�evrysmes poplit�es (AP) comporte une exclusion et un pontage.Au sein du sac exclu, la persistance d’un flux au niveau des art�eres collat�erales (endofuite)pourrait conduire �a une croissance de l’an�evrysme.M�ethodes : Nous avons revu r�etrospectivement les AP trait�es par exclusion et pontage �a l’aidede l’�echographie Doppler ou de l’angio-tomodensitom�etrie (CT) pour d�epister la pr�esence d’unflux r�esiduel et d’une croissance du sac.R�esultats : Entre 1997 et 2007, nous avons trait�e 53 APs chez 46 patients par exclusion-pontage en utilisant une proth�ese de polyt�etrafluoro�ethyl�ene (PTFE) ou une veine saph�ene.Le diam�etre moyen pr�e op�eratoire des AP �etait de 33,4 mm (extremes, 20-70 mm). Au coursd’un suivi moyen de 35 mois, 75% (n ¼ 40) des AP ont vu leur diam�etre transverse moyen ser�eduire de 33,4 �a 27,3 mm ( p < 0,001). Chez 17% des patients (n ¼ 9), la taille du sac an�e-vrysmal est rest�ee inchang�ee tandis que chez 8% (n ¼ 4), elle a augment�e (en moyenne de4,5 mm). Dans six cas (11%), l’�echographie Doppler ou le CT a d�emontr�e la persistance d’unflux dans le sac. Un patient chez qui la taille d’un large an�evrysme a augment�e de 50% a eu uneendoan�evrysmorrhaphie par une voie d’abord post�erieure en raison de symptomes li�es �a unecompression locale. Aucune rupture n’est survenue durant la p�eriode de suivi. Les taux deperm�eabilit�e cumulative par m�ethode de KaplaneMeier �a 12, 36 et 60 mois ont �et�e respecti-vement de 86%, 76% et 69%. Le taux de sauvetage de membre �a 5 ans a �et�e de 92%. Les tauxde perm�eabilit�e �a 60 mois dans le groupe ayant un an�evrysme poplit�e inchang�e ou augment�e sesont av�er�es significativement plus faibles que dans le groupe ayant une diminution de la taille dusac an�evrysmal (30% vs. 84%; p < 0,001). L’analyse multivari�ee n’a montr�e aucune corr�elationentre des facteurs de risque ou le diam�etre pr�e op�eratoire de l’an�evrysme et la croissance ou lad�ecroissance de la taille du sac.Conclusions : Nos r�esultats montrent qu’une croissance du sac an�evrysmal existe mais estfaible et qu’un d�ebit persistant dans le sac n’est pas corr�el�e avec une augmentation de sa taille.Au regard de ces r�esultats, nous pensons qu’une approche m�ediale doit etre utilis�ee en cas derevascularisation d’un an�evrysme poplit�e car le risque d’augmentation de taille de l’an�evrysmeest faible ainsi que le risque de rupture. D’autre part, la diminution du sac n’a pas �et�e signifi-cativement corr�el�ee avec la perm�eabilit�e du greffon.

iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.02.016.

nza Foundation Hospital, Brescia, Italie.

ance : Raffaello Bellosta, Vascular Surgery Unit,Foundation Hospital, Via Bissolati 57, 25124 Brescia,bellosta-raffaello@poliambulanza.it

2010; 24: 885-889j.acvfr.2011.05.012ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

INTRODUCTION

Les an�evrysmes de l’art�ere poplit�ee (AAP) sont les

an�evrysmes les plus fr�equemment trait�es en dehors

des an�evrysmes aorto-iliaques et de ceux des art�eresintra craniennes. Le but des traitements des patients

porteurs d’un an�evrysme poplit�e (AP) est de pr�e-venir une isch�emie menacant le membre, secon-

daire �a la thrombose de l’an�evrysme ou �a une

embolisation distale, et la rupture.

963

964 Bellosta et al. Annales de chirurgie vasculaire

Le traitement le plus habituel des AP, initiale-

ment d�ecrit par Edwards en 1969, inclut l’exclusion

de l’an�evrysme avec une ligature proximale et dis-

tale associ�ee �a un pontage utilisant une veine

saph�ene invers�ee. Un greffon proth�etique peut etre

utilis�e. Un flux r�etrograde alimentant les branches

collat�erales peut alimenter l’AP et etre responsable

d’un �elargissement continu apr�es traitement.1

L’�elargissement et meme la rupture de l’AP apr�esligature et exclusion e pontage ont d�ej�a �et�e d�ecrits.Nous avons revu r�etrospectivement le devenir des

APs trait�es par exclusion-pontage afin d’analyser

l’incidence de perfusion persistante du sac an�e-vrysmal, la progression de taille et la survenue de

symptomes.

MAT�ERIELS ET M�ETHODES

Tous les patients trait�es chirurgicalement d’un AAP

par exclusion-pontage au Poliambulanza Founda-

tion Hospital entre 1998 et 2007 ont �et�e revus. Les

patients (quatre cas) trait�es par r�esection et an�e-vrysmorraphie par voie post�erieure ont �et�e exclus

puisque l’an�evrysme avait �et�e supprim�e. Le diam�e-tre maximal transverse des AAP a �et�e d�etermin�e en

pr�e op�eratoire par �echographie Doppler ou par

angio-tomodensitom�etrie si n�ecessaire.Enpost op�eratoire, la qualit�e dupontage, la taille de

l’AP et la pr�esence d’un flux dans le sac an�evrysmal

ont �et�e analys�ees par �echographie Doppler. L’aug-

mentation du diam�etre du sac an�evrysmal et/ou la

persistance d’un flux dans le sac ont motiv�e une ana-lyse compl�ementaire par angio-tomodensitom�etrie.

Une voie d’abord m�ediale a �et�e utilis�ee et

l’art�ere poplit�ee sus-articulaire, l’art�ere f�emorale

superficielle ou l’art�ere f�emorale commune ont �et�eexpos�ees pour servir d’axe donneur. En distalit�el’art�ere poplit�ee sous-articulaire, le tronc tibio-

p�eronier ou les art�eres mall�eolaires ont �et�e expos�eespour recevoir le pontage, le Polyt�etrafluoro�ethyl�ene(PTFE) �etait le mat�eriau de choix en cas de revascu-

larisation poplit�ee sous-articulaire en pr�esence d’un

lit art�eriel distal normal (deux �a trois axes jambiers).

En cas de revascularisation jambi�ere ou d’occlusion

du lit d’aval li�ee �a un AP embolig�ene, nous avons

utilis�e la grande veine saph�ene (in situ ou invers�ee)lorsqu’elle �etait disponible. Cependant, un greffon

proth�etique a �et�e utilis�e en l’absence de veine. Les

anastomoses proximales et distales ont �et�e confec-

tionn�ees en termino-terminal et l’AP a �et�e exclue de

la circulation apr�es ligature de son aff�erence et de soneff�erence puis a �et�e abandonn�ee in situ.

Les patients ont �et�e suivis �a un, trois et 6 mois

apr�es l’op�eration puis chaque ann�ee par la suite.

La perm�eabilit�e du pontage a �et�e analys�ee par exa-

men clinique et par �echographie Doppler.

Tous les patients ont recu une anti agr�egationplaquettaire par 100 mg d’aspirine quotidiens ou

par 250 mg de ticlopidine deux fois par jour.

L’analyse statistique a �et�e effectu�ee �a l’aide du

test t appari�e et une valeur de p < 0,05 a �et�e con-

sid�er�ee comme statistiquement significative.

R�ESULTATS

Entre 1997 et 2007, nous avons trait�e 53 AP par

exclusion-pontage chez 46 patients. La s�erie com-

portait 41 hommes (90%) et 5 femmes, ag�es de 56 �a86 ans (moyenne, 71 ans). Une hypertension �etaitpr�esente chez 40 patients (72%), un diab�ete chez 18(32%), une coronaropathie chez 30 (54%) et un

tabagisme chez 34 (61%).

La taillemoyenne des AP �etait de 32,9mm (extre-

mes, 20-70 mm). Trente-cinq APs (66%) �etaientasymptomatiques et 18 APs (34%) ont �et�e op�er�espour une isch�emie critique secondaire �a une

thrombose an�evrysmale : 11 cas sur 18 �etaient li�es �aune isch�emie chronique et 7 �a une isch�emie aigu€e.Les art�eres donneuses ont vari�e selon l’�etendue de lapathologie an�evrysmale et la disponibilit�e d’un

conduit pour le pontage : l’art�ere poplit�ee proximale

sus-articulaire (n ¼ 19, 36%), l’art�ere f�emorale

superficielle (n ¼ 22, 42%), l’art�ere f�emorale com-

mune (n ¼ 12, 22%).

L’art�ere receveuse �etait l’art�ere poplit�ee sous-

articulaire (n ¼ 39, 73%) ou une art�ere tibiale

(n ¼ 14, 27%). Le mat�eriau de choix �etait le greffonproth�etique (PTFE ; Gore, Flagstaff, AZ, USA) dans

42 cas (79%) et la grande veine saph�ene pour 11

membres (21%). En cas de revascularisation tibiale,

le greffon veineux saph�ene a �et�e utilis�e dans

5 membres et un greffon de PTFE avec interposition

d’un patch veineux (patch de Taylor) dans les 9 cas

restant en l’absence de veine autologue.

La dur�ee de suivim�ediane a �et�e de 35mois (extre-

mes, 6-108 mois).

Le taux demortalit�e post op�eratoire a �et�e de 1,8% :

un patient est d�ec�ed�e d’embolie pulmonaire apr�esune amputation primaire en raison d’une isch�emie

irr�eversible apr�es un remplacement par pontage d’un

volumineux AP controlat�eral.Les taux cumulatifs de perm�eabilit�e par analyse

de KaplaneMeier �a 12, 36 et 60 mois ont �et�e respec-tivement de 86%, 76% et 69%. Le taux de sauve-

tage de membre �a 5 ans a �et�e de 92% (Fig. 1). Les

pontages en PTFE ont eu des perm�eabilit�es �a 12, 36

et 60 mois de 83%, 71% et 64%, respectivement.

Les taux de perm�eabilit�e primaire et secondaire des

Fig. 1. Taux de perm�eabilit�e et de sauvetage de membre

par analyse KaplaneMeier de 53 reconstructions de

l’art�ere poplit�ee (erreur standard n’exc�edant pas 10% en

chaque point).

Vol. 24, No. 7, 2010 Devenir des an�evrysmes de l’art�ere poplit�ee 965

greffons veineux saph�enes ont �et�e de 81% �a 60

mois.

Le diam�etre pr�e op�eratoire moyen des AP �etait de33,4 mm (extremes, 20-70 mm). Au d�ecours d’unsuivi moyen de 35 mois, le diam�etre transverse

moyen de 75% (n ¼ 40) des AP est pass�e de 33,4 �a27,3 mm ( p < 0,001). Chez 17% des patients

(n ¼ 9), la taille du sac an�evrysmal est rest�eeinchang�ee et chez 8% (n ¼ 4) elle a augment�e (en

moyenne de 4,5 mm). Dans 6 cas (11%), la per-

sistance d’un flux dans le sac a �et�e r�ev�el�ee par

l’�echographie Doppler ou par l’angio-CT, les art�eresg�enicul�ees mimant une endofuite de type II (Fig. 2).

Dans un cas seulement, l’endofuite a conduit �a une

augmentation de la taille du sac. Dans les 5 autres

cas ayant une endofuite, le diam�etre du sac n’a pas�et�e modifi�e. Un patient chez qui un volumineux

an�evrysme avait augment�e de 50% a eu une endo-

an�evrysmorraphie par voie post�erieure en raison de

symptomes li�es �a une compression locale. Aucune

rupture n’est survenue durant la p�eriode de suivi

(Tableau I).

L’analyse multivari�ee n’a montr�e aucune corr�ela-tion entre les facteurs de risque ou le diam�etre pr�eop�eratoire de l’an�evrysme et une augmentation ou

une diminution de la taille du sac an�evrysmal.

Au cours de l’analyse de Kaplan-Meier, le taux de

perm�eabilit�e cumul�e �a 60 mois dans le groupe de

patients ayant une art�ere poplit�ee de diam�etreinchang�e ou augment�e �etait significativement

inf�erieur �a celle du groupe ayant une diminution du

sac an�evrysmal (30% vs. 84% ; p < 0,001) (Fig. 3).

Fig. 2. Angio-CT montrant l’exclusion de l’AP et un

pontage (PTFE annel�e) ainsi qu’une circulation col-

lat�erale issue de l’art�ere f�emorale profonde et alimentant

le sac an�evrysmal exclu.

DISCUSSION

Le but du traitement des patients ayant un AP est de

pr�evenir la thrombose, l’embolisation distale et la

rupture qui peuvent conduire �a la perte du membre

et de soulager les symptomes li�es �a la compression

des veines et nerfs adjacents.

Le choix de la technique de r�eparation des AP

varie selon la pr�esence de symptomes, l’�etendue et

la coexistence d’une pathologie exclusive, l’�etenduede l’an�evrysme et la pr�ef�erence du chirurgien.

Dans notre exp�erience, en cas d’an�evrysme

strictement localis�e �a la fosse poplit�ee, la technique

de choix est l’exclusion an�evrysmale et la restaura-

tion de la continuit�e art�erielle par un court pontage

utilisant un greffon de PTFE annel�e, avec de bons

r�esultats d�emontr�es en terme de perm�eabilit�e.2 Les

donn�ees de notre travail concernant l’exclusion

an�evrysmale et le pontage par une proth�ese de PTFEmontre des taux de perm�eabilit�e cumulatifs �a trois et5 ans de 71% et 64%, respectivement, identiques �a

ceux des autres �etudes du traitement des AP.3,4

Malgr�e de meilleurs r�esultats en terme de per-

m�eabilit�e des greffons veineux saph�enes compar�esaux proth�eses de PTFE, l’analyse statistique n’a pas

montr�e de diff�erence en raison du faible effectif du

groupe saph�ene compar�e au groupe PTFE. En cas de

revascularisation tibiale, comme il est unanime-

ment admis, le greffon veineux saph�ene est pour

nous la r�egle lorsqu’il est disponible.

Le traitement endovasculaire percutan�e repr�esenteune alternative au traitement chirurgical convention-

nel des AAP.5,6 Certains auteurs ont affirm�e qu’il

Tableau I. Evolution de 53 an�evrysmes poplit�esapr�es exclusion et pontage

N %

An�evrysmes poplit�es (n) 53

Diminution de la taille du sac 40 75

Persistance d’un flux dans

le sac (endofuite)

6 11

Augmentation de la

taille du sac

4 8

Rupture 0 0

R�eintervention 1 1,8

Fig. 3. Taux cumulatif de KaplaneMeier de perm�eabilit�edu groupe ayant une taille inchang�ee de sac ou une

augmentation de taille de l’an�evrysme poplit�e (erreur

standard exc�edant 10% �a 24 mois) et du groupe ayant

une diminution de taille du sac an�evrysmal (erreur

standard n’exc�edant pas 10% en chaque point).

966 Bellosta et al. Annales de chirurgie vasculaire

s’agissait d’une bonne alternative �a la chirurgie vas-

culaire conventionnelle chez des patients consid�er�es �ahaut risque, dans des cas s�electionn�es et lorsque cela�etait effectivement faisable.5,6 Au cours des derni�eresann�ees, nous avons choisi le traitement endovascu-

laire des AAP en cas de conditions anatomiques

favorables (c’est-�a-dire,AP isol�e avecuncolletde taille

normale).

Une revue syst�ematique des donn�ees rapportantle devenir de 2 197 patients ayant 2 882 AAPs a

montr�e des taux de perm�eabilit�e �a un an de 90%

en cas de traitement chirurgical et de 75% en cas

de traitement endovasculaire. La r�eparation chirur-

gicale par greffon veineux s’accompagnait d’un taux

moyen de perm�eabilit�e �a 5 ans atteignant 85%,

compar�e �a 40 �a 80% en cas de greffon proth�etique.7

Nos r�esultats de perm�eabilit�e en cas d’utilisation de

greffon de PTFE ont �et�e identiques �a ceux des autres

articles rapportant le traitement des AP dans la

litt�erature.Cependant, une plus longue exp�erience du traite-

ment endovasculaire des AAP et des �etudes

multicentriques randomis�ees sont n�ecessaires avantde recommander son usage en pratique clinique de

routine.

Le devenir des AP exclus est impossible �a pr�edire.Le but de cette �etude �etait d’�evaluer les r�esultats desAP trait�es par exclusion-greffe. Jones recommande

l’exclusion de l’AP et une endo-an�evrysmorraphie

chaque fois que possible car une fois trait�es par

ligature, exclusion et pontage, les an�evrysmes pro-

gressent souvent en raison d’un flux r�etrograde des

branches collat�erales qui peut alimenter l’AP et etre

responsable d’un �elargissement continu et de la

production de symptomes apr�es traitement.8

Au cours des ann�ees pr�ec�edentes, d’autres

auteurs ont montr�e qu’environ 35% des patients

avaient un flux collat�eral persistant issu des art�eresg�enicul�ees et conduisant �a une augmentation de la

taille de l’an�evrysme dans 20% des cas.9,10 Les

caract�eristiques physiologiques de la croissance d’unsac d’AP exclu peuvent etre compar�ees �a celles des

an�evrysmes de l’aorte abdominale en pr�esenced’une endofuite issue de l’art�ere m�esent�eriqueinf�erieure et des art�eres ilio-lombaires. Les art�erescollat�erales g�enicul�ees peuvent transmettre la pres-

sion systolique au sac an�evrysmal exclu et conduire �aune croissance du sac et �a une rupture potentielle.

Dans l’exp�erience que nous rapportons, apr�es unsuivi moyen de 35 mois, seulement 8% (n ¼ 4) des

sacs an�evrysmaux exclus ont augment�e de diam�etremais 11% (six cas) avaient un flux r�esiduel persistantdans le sac. Dans un cas seulement, l’endofuite a

conduit �a un accroissement de la taille du sac. Chez

les 5 autres patients ayant une endofuite prouv�ee, lediam�etre du sac est rest�e inchang�e. Il n’y pas eu de

rupture au cours du suivi dans notre exp�erience.Chez trois patients sur quatre ayant une augmen-

tation du sac an�evrysmal, nous n’avons pas pu

d�emontrer la pr�esence d’un flux au sein de l’AP

exclu. Ces patients sont rest�es asymptomatiques et

restent sous surveillance syst�ematique tous les 6

mois par �echographie Doppler. Il est possible qu’uneendofuite pass�ee inapercue puisse etre d�ecouverteau cours d’une exploration op�eratoire.

L’analyse multivari�ee n’a montr�e aucune

corr�elation entre les facteurs de risque ou le diam�etrepr�e op�eratoire de l’an�evrysme et une augmentation

ou une diminution de la taille du sac. Aucune

diminution de la taille du sac n’�etait non plus

corr�el�ee �a la perm�eabilit�e. Le taux de perm�eabilit�ecumulatif �a 60mois dans le groupe de patients ayant

une art�ere poplit�ee de diam�etre stable ou augment�e�etait significativement plus faible que celui du

groupe ayant une diminution du sac an�evrysmal

(30% vs. 84% ; p < 0,001). Nous n’avons d�emontr�e

Vol. 24, No. 7, 2010 Devenir des an�evrysmes de l’art�ere poplit�ee 967

aucune justification �a ce r�esultat. Le sac an�evrysmal

pourrait g�en�erer un flux turbulent dans la proth�eser�esultant en sa thrombose au cours du suivi.

Nos r�esultats montrent qu’une croissance du sac

an�evrysmal existe mais qu’elle est plus faible que

pr�ec�edemment d�emontr�ee4,11,12 et que la persistanced’un flux dans le sac n’est pas corr�el�ee �a une aug-

mentation de taille du sac. Au regard de ces r�esultats,nous pensons qu’une approche m�ediale pour revas-

cularisation de l’art�ere poplit�ee peut etre utilis�eepuisque le risque de croissance de l’an�evrysme et le

risque de rupture sont faibles. Aucune diminution de

taille du sac n’a �et�e d’autre part significativement

corr�el�ee �a la perm�eabilit�e du greffon.

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